TJES - 5032756-66.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível Rua Juiz Alexandre Martins de Castro Filho, 130, Ed Manhattan, 6º andar, Santa Luíza, VITÓRIA - ES - CEP: 29045-250 Telefone:(27) 33574804 PROCESSO Nº 5032756-66.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: DIEGO SILVA TELAROLI REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogado do(a) REQUERENTE: JAMILLY DE OLIVEIRA GUASTI - ES34865 Advogados do(a) REQUERIDO: ANA CAROLINA SANTOS CORREA - ES34513, BRUNA MORAES DALMASO - ES29861, LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - MG103952, MELISSA BARBOSA VALADAO ALMEIDA - ES29361, RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN - ES19470 S E N T E N Ç A (Serve este ato como carta/mandado/ofício) 1.

Relatório Dispensado o relatório, conforme inteligência da parte final do artigo 38 da Lei nº 9.099/95, e, verificando as determinações imperiosas do inciso IX, do art. 93, da Carta Constitucional, fundamento e DECIDO. 2.

Fundamentação Inicialmente, afasto as preliminares arguidas pela Requerida.

A análise da controvérsia, embora envolva a interpretação de cláusulas contratuais e normas regulatórias, não demanda, no caso concreto, a produção de prova pericial complexa, sendo a prova documental suficiente para o deslinde da causa, o que afasta a alegada incompetência deste Juizado.

O interesse processual do Requerente é manifesto, pois busca a revisão de reajustes que considera ilegais, configurando a necessidade e adequação da tutela jurisdicional pleiteada.

A prejudicial de prescrição confunde-se, em parte, com o mérito (quanto ao prazo para restituição) e não impede a análise da legalidade dos reajustes em si, sujeita ao prazo decenal (art. 205, CC), não transcorrido na espécie.

No mérito, a controvérsia central reside na legalidade e na alegada abusividade dos reajustes anuais aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo empresarial do qual o Requerente é beneficiário.

Incontroverso que o plano foi contratado na modalidade coletiva empresarial, por intermédio da pessoa jurídica D.S.

TELAROLI, e que possui menos de 30 vidas (especificamente, quatro beneficiários ).

O Requerente fundamenta sua pretensão na tese do "falso coletivo", argumentando que, por sua natureza e número reduzido de vidas, o contrato deveria seguir as regras dos planos individuais, notadamente quanto aos limites de reajuste anual fixados pela ANS.

Invoca, para tanto, precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

A Requerida, por sua vez, sustenta a inaplicabilidade dos índices da ANS para planos individuais aos contratos coletivos, defendendo que os reajustes foram aplicados com base na livre negociação (ínsita aos planos coletivos), nas cláusulas contratuais e em conformidade com as normas específicas da ANS para tais contratos, como a RN 565/2022.

Assiste razão à Requerida no ponto fundamental que define a improcedência da ação. É cediço que os planos de saúde coletivos (sejam empresariais ou por adesão) possuem regime de reajuste distinto dos planos individuais/familiares.

Enquanto para estes últimos a ANS estabelece um teto percentual anual, para os planos coletivos, a agência reguladora não fixa limites, apenas acompanha e monitora os índices aplicados, que decorrem, em regra, da negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, baseados na variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) e/ou na sinistralidade do grupo.

A jurisprudência do STJ, embora reconheça a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde (Súmula 608) e admita, excepcionalmente, a equiparação de contratos coletivos com número ínfimo de vidas aos individuais ("falsos coletivos"), o faz geralmente para coibir abusividades específicas, como reajustes por sinistralidade aplicados a um grupo pequeno sem demonstração atuarial clara ou transparência, ou reajustes por faixa etária em desacordo com as normas.

No presente caso, a discussão cinge-se aos reajustes anuais por variação de custos.

Para contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, como o do Autor, a ANS editou regulamentação específica visando justamente mitigar a vulnerabilidade desses pequenos grupos e conferir maior estabilidade e mutualismo aos reajustes.

A Resolução Normativa nº 309/2012, posteriormente aprimorada e atualmente regida pela RN nº 565/2022 (mencionada expressamente no aviso de reajuste de 2024 ), determina que as operadoras obrigatoriamente agrupem todos os seus contratos coletivos com menos de 30 vidas em um único "pool" ou agrupamento.

O percentual de reajuste anual é, então, calculado com base nos custos e na sinistralidade deste agrupamento como um todo, e aplicado de maneira uniforme a todos os contratos que o compõem.

Essa metodologia (pooling) visa, por determinação da própria agência reguladora, diluir o risco entre um universo maior de beneficiários, evitando que a sinistralidade pontual de um grupo muito pequeno gere reajustes excessivamente elevados e imprevisíveis.

A Requerida afirmou que o reajuste de 16,00% aplicado em agosto de 2024 decorreu justamente do cálculo realizado sobre o agrupamento de contratos exigido pela RN 565.

O Requerente, por sua vez, limita-se a comparar os índices aplicados com os limites da ANS para planos individuais, sem apresentar qualquer indício concreto de que a metodologia do pooling determinada pela RN 565 não foi observada pela Requerida, ou que o cálculo do percentual aplicado ao agrupamento foi realizado de forma incorreta, abusiva ou discriminatória.

A mera constatação de que o percentual aplicado ao agrupamento (pool) foi superior ao teto estabelecido para os planos individuais/familiares não configura, por si só, a abusividade do reajuste no âmbito do contrato coletivo, pois as bases de cálculo e as regras aplicáveis são distintas por determinação normativa.

Exigir a aplicação dos índices individuais a um contrato coletivo, ainda que pequeno, seria ignorar a regulamentação específica (RN 565) criada justamente para tratar dessa categoria contratual.

Ademais, a informação sobre o percentual de reajuste e a norma que o rege (RN 565) foi comunicada ao contratante (pessoa jurídica), atendendo, no aspecto formal, ao dever de informação, embora a complexidade do cálculo atuarial do pool não seja detalhada individualmente.

Portanto, inexistindo prova de descumprimento da metodologia de cálculo imposta pela RN 565/2022 ou de qualquer outra ilegalidade específica na aplicação do reajuste anual ao agrupamento de contratos, não há como acolher a alegação de abusividade baseada unicamente na comparação com os índices de planos individuais.

Os reajustes anuais aplicados, por decorrerem de previsão contratual e regulamentar específica para planos coletivos (inclusive os de pequeno porte, via pooling), não se configuram ilegais ou abusivos.

Nesse sentido, é o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO.

CONTRATOS.

PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE .

I.

Caso em Exame A autora, contratante de plano de saúde coletivo empresarial desde 2022, contestou reajuste de 21,94% aplicado em junho de 2023, alegando falta de transparência nos critérios de cálculo.

Solicitou revisão judicial para aplicar o índice de 9,63% da ANS.II .

Questão em Discussão. 2.

A questão em discussão consiste em (i) verificar a legalidade dos reajustes aplicados pela operadora do plano de saúde, considerando a modalidade de contrato coletivo com menos de 30 vidas, e (ii) a necessidade de autorização prévia da ANS para tais reajustes.

III .

Razões de Decidir. 3.

A operadora argumentou que o contrato é regido pela modalidade de agrupamento, permitindo um único percentual de reajuste para todos os contratos coletivos, sem necessidade de autorização da ANS. 4 .

O STJ estabelece que contratos coletivos com menos de 30 beneficiários devem seguir a RN nº 309/2012 da ANS, que permite o agrupamento para cálculo de reajustes, não se aplicando índices de contratos individuais.

IV.

Dispositivo e Tese. 5 .

Recurso provido.

Ação julgada improcedente.

Tese de julgamento: 1.

Contratos coletivos com menos de 30 beneficiários devem seguir a RN nº 309/2012 para reajustes . 2.

Não se aplica índice de reajuste de contratos individuais a contratos coletivos.

Legislação Citada: Lei 9.656/98, art . 13, parágrafo único, II; CPC/2015, art. 85, § 2º.

Jurisprudência Citada: STJ, REsp 1701600/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 06.03.2018; STJ, REsp 1553013/SP, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j . 13.03.2018; STJ, AgInt no REsp 1.963 .963/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 02.05 .2022; STJ, AgInt no REsp 1899428/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 25.10 .2021.(TJ-SP - Apelação Cível: 10765544720238260100 São Paulo, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 08/01/2025, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/01/2025) Consequentemente, são improcedentes os pedidos de declaração de nulidade dos reajustes, de aplicação dos índices da ANS para planos individuais, de restituição de valores e, por ausência de ato ilícito, de indenização por danos morais. 3.

Dispositivo Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários, ex vi do disposto nos artigos 54 e 55 da Lei n. 9.099/95.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Diligencie-se.

Vitória/ES, [data da assinatura eletrônica].

BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA Juiz de Direito (Ofício DM nº 0210/2025)