TJES - 5000289-48.2025.8.08.0008

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Barra de São Francisco - Juizado Especial Cível, Criminal e Fazenda Pública Rua Des.

Danton Bastos, 95, Fórum Desembargador Danton Bastos, Centro, BARRA DE SÃO FRANCISCO - ES - CEP: 29800-000 Telefone:(27) 37561318 PROCESSO Nº 5000289-48.2025.8.08.0008 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: RONALDO MOURA DE REZENDE REU: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: GUSTAVO FANTI DE RESENDE - ES16347, RODOLFO BIANQUINI SIMOES - ES31055 Advogado do(a) REU: JANAINA MAURI VIAL - ES23191 SENTENÇA Vistos em inspeção.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, proposta por Ronaldo Moura de Rezende em desfavor da Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho, nos termos da petição inicial e documentos anexos de ID n.º 62742511.

Em síntese, narra o autor que é beneficiário dos serviços oferecidos pela requerida e apresentou um quadro de abscessos associados à fístulas genitais secundárias e, por essa razão, solicita a cobertura do tratamento com o médico especializado.

Nessa perspectiva, argumenta que passou por vários urologistas no Estado do Espírito Santo, porém, o problema não foi solucionado.

Desta feita, com o esgotamento de todas as possibilidades, além do abalo psicológico e a inexistência de médico especialista para o seu caso na rede credenciada, aponta que foi até um especialista do Rio do Janeiro e o tratamento empreendido tem apresentado retorno positivo.

Esclarece, ainda, que se mostra imprescindível a continuidade do tratamento para que o cenário clínico seja revertido, sendo necessário a realização de cirurgias, bem como, a disponibilização de prótese peniana.

Sendo assim, em razão das intervenções necessárias serem custosas, aliado à sua hipossuficiência econômica, postulou a cobertura da continuidade do tratamento junto à demandada, entretanto, não obteve êxito na sua pretensão.

Desta feita, ante a alegada necessidade do tratamento citado para conclusão bem sucedida de seu quadro clínico, propôs a presente ação, visando, liminarmente, a determinação para que a requerida autorize a continuidade do tratamento com o médico que atualmente assiste o autor, abrangendo todos os procedimentos médicos necessários ao pré e pós-operatórios para seu pronto restabelecimento.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, no sentido de realizar os procedimentos médicos necessários, além do reembolso das despesas empreendidas durante o tratamento até o momento, bem como pela condenação a indenização a título de danos morais.

Decisão liminar ao ID n.º 63529633.

Pedido de Reconsideração ao ID n.º 66357651.

Devidamente citada/intimada, a requerida apresentou contestação ao ID n.º 66406798, refutando os argumentos autorais e postulando pela improcedência dos pedidos.

Realizada audiência de conciliação ao ID n.º 66410692, não foi entabulado acordo, ante ao não oferecimento de proposta.

Oportunidade em que as partes dispensaram a produção de outras provas em audiência de instrução e pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

Decisão Liminar, correspondente ao pedido de reconsideração, ao ID n.º 66525275.

Réplica ao ID n.º 67870080. É o breve relatório, apesar de dispensado (art. 38, Lei 9.099/95).

Decido.

Não havendo outras questões pendentes de apreciação e nem circunstâncias que obstem o enfrentamento do mérito, passo à análise deste, nos termos do art. 355, I, CPC, até porque, conforme já decidido pelo Supremo Tribunal Federal, a antecipação do julgamento do processo é legítima se os aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do Magistrado (STF, RE nº 101.171-8/SP), circunstância efetivamente caracterizada na hipótese dos autos.

Entendo que se aplica ao caso concreto o Código de Defesa do Consumidor, presentes as figuras de consumidor e fornecedor (arts. 2º e 3º, CDC) nos polos da relação jurídica de direito material submetida a exame.

Assim, é direito da parte vulnerável à facilitação da defesa de seus interesses em juízo (art. 6º, VIII, CDC), inclusive com a inversão dos ônus probatórios.

Depreende-se dos autos que a irresignação autoral versa sobre a ineficácia de seu tratamento junto à profissionais credenciados da demandada, razão pela qual defende a necessidade de cobertura do tratamento por profissional especializado.

Após análise dos autos, não obstante as alegações do autor, entendo que não lhe assiste razão em seus pleitos.

Registra-se que, tratando-se de relação de consumo, o fornecedor de serviços responde pela prestação do serviço, independentemente da existência de culpa, nos termos do artigo 14 do CDC.

Contudo, a responsabilidade objetiva do fornecedor cabe o afastamento da responsabilidade em caso de o serviço ter sido efetivamente prestado ou de defeito ou culpa exclusiva do consumidor, nos termos dos incisos do § 3º do artigo 14 do CDC, bem como por caso fortuito ou motivo de força maior.

No caso dos autos, conforme se verifica da exordial, o autor afirma que, em razão do seu quadro clínico, aliado às tentativas frustradas de tratamento com profissionais credenciados ao plano adquirido, faz-se necessário o reconhecimento de seu direito à cobertura dos gastos com a continuidade de seu tratamento por profissional especializado, além das despesas que precisou arcar.

Defende os referidos pleitos diante da citada ineficácia dos tratamentos com profissionais credenciados da demandada, conforme comprovantes de exames e consultas apresentados junto à exordial, além da recomendação médica proferida pelo especialista no qual pleiteia a cobertura do tratamento.

Em que pese a recomendação cirúrgica do citado profissional (ID n.º 66358662), vislumbro que o documento de ID.º 62744309 não se mostra efetivo em comprovar as tentativas de tratamento pelos especialistas credenciados da demandada.

Isso porque, referido comprovante demonstra a cobertura de consultas e exames, porém, não é possível identificar a especialidade dos profissionais em que realizaram as consultas ali constantes, em consonância com a própria alegação autoral, as referidas consultas foram por profissionais não especializados em sua comorbidade.

Nessa esteira, o demandante não apresentou qualquer outro documento a fim de demonstrar as intervenções médicas ineficazes pelos profissionais especializados no assunto, credenciados da demandada, como o fez com o especialista de sua preferência.

No entanto, a Unimed apresentou prova de médicos profissionais da área (ID n.º 66408758).

Vejamos o entendimento do nosso tribunal superior sobre a questão: A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA .

AUSÊNCIA DE EQUIPE MÉDICA.

REEMBOLSO.

DANO MORAL.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS .

BASE DE CÁLCULO.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.

Conforme jurisprudência deste Sodalício, ainda que, via de regra, o plano de saúde não tenha a obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, tal entendimento é mitigado quando o serviço fornecido é insuficiente ao atendimento da demanda de saúde, como na hipótese de ausência de equipe médica referenciada para o procedimento cirúrgico . 2.

A ausência de equipe médica capacitada para a cirurgia, somada à recusa do custeio do procedimento fora da rede credenciada, gera o agravamento da aflição psicológica da paciente, que já se encontra em situação extremamente delicada, configurando dano moral indenizável. 3.

Quantum indenizatório (R$ 10 .000,00) arbitrado em valor razoável e proporcional ao abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar fixado em casos similares por este Sodalício. 4.

Nos termos da jurisprudência do c.

STJ, nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados sobre o valor da condenação tem por base de cálculo a obrigação de pagar quantia certa e a obrigação de fazer . 5.

Recursos conhecidos e desprovidos. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00086982720198080035, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível) Desta feita, entendo que o autor não utilizou de todos os meios disponíveis para tratamento pela rede operadora do plano, e sim, procurou tratamento com profissional alheio ao que disponibiliza a requerida, por sua liberalidade e não por esgotamento das vias cabíveis.

No que diz respeito à prestação do serviços empreendido pela rede de cooperativa demandada, não identifiquei irregularidades.

O autor apresenta nos autos “e-mail” e conversas via “watsapp” a fim de comprovar a solicitação da cobertura do tratamento, conforme perquirida na peça inaugural.

Entretanto, percebe-se, pelos comprovantes de IDs n.º 62743399 e n.º 62743401, que a requerida disponibilizou novos contatos para diligenciar quanto ao referido pleito, por se tratar de abrangência em região diversa, porém o autor não apresentou prova de que tenha diligenciado de forma efetiva para obter um retorno da Unimed, sendo imprescindível a respectiva negativa da pretensão para o fim apreciar a viabilidade do pleito em liça.

Insta salientar que, apesar do contrato firmado entre as partes dispor que os atendimentos e serviços oferecidos serão cobertos quando vinculados à Unimed (Cláusulas 7.1 e 7.1.4 - ID n.º 66406802).

A legislação vigente sobre o assunto, art. 12, IV, da lei n.º 9.656/98, bem como, a interpretação dominante dos tribunais, são no sentido de que a citada disposição pode ser mitigada quando observados alguns critérios, a fim de assegurar a efetiva assistência à saúde.

Vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: … VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada Ainda, quanto a necessidade de comprovação da urgência da situação fática, apta a ensejar a cobertura pelo plano: EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO ORDINÁRIA TRATAMENTO MÉDICO EM NOSOCÔMIO NÃO CREDENCIADO COM ESPECIALISTA NÃO CONVENIADO EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS REEMBOLSO PARCIAL CONFORME TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. 1.

Os Planos de Saúde não podem negar cobertura ou reembolso em hospitais não credenciados quando o paciente os procura em situação de urgência ou emergência ou quando a rede credenciada não oferece o tratamento necessário. 2 .

Deve restar cabalmente demonstrada a situação de urgência/emergência a fim de determinar que o plano de saúde reembolse integralmente o usuário com quantia referente ao tratamento médico despendido em nosocômio não credenciado. 3.

Caso concreto, em que inexistia urgência para o deslocamento para um hospital específico em cidade diversa, vista que a própria narrativa da exordial evidencia que houve uma escolha pela paciente de submeter à cirurgia em São Paulo, notoriamente em hospital de alto custo, não se afigurando razoável aceitar que tais gastos recaiam sobre o plano de saúde. 4 .

Incidência de correção monetária desde o efetivo desembolso (Súm. 43 STJ). 5.

Recursos conhecidos e parcialmente providos . (TJ-ES - AC: 00033154320158080024, Relator.: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 29/06/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2021) Insta salientar que além da urgência do caso concreto, necessário a demonstração de indisponibilidade de profissional especialistas na rede credenciada da requerida e/ou recusa no fornecimento do referido serviço (recusa esta que não restou demonstrada nos autos, de acordo com o disposto supra): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA - OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE SAÚDE - EXEGESE DOS ARTS. 12 E 35-C DA LEI N. 9.656/98 .

Nos termos do art. 12 c/c o art. 35-C da Lei n. 9 .656/98, é obrigatória a cobertura de tratamento médico-hospitalar em rede não credenciada, se o consumidor segurado comprovar, concomitantemente, a: (i) urgência ou a emergência do atendimento médico; (ii) indisponibilidade de profissionais cooperados ao plano de saúde e habilitados à realização da consulta/sessão ou a recusa injustificada do plano em prestar o atendimento. (TJ-MG - AC: 50488651620228130145, Relator.: Des.(a) Leonardo de Faria Beraldo, Data de Julgamento: 03/10/2023, 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/10/2023) Percebe-se, que a Unimed agiu dentro das diretrizes vigentes.

Além do que, apresentou provas de que atuou de forma diligente ao que lhe competia, quando solicitada pelo autor, em consonância aos IDs n.º 62744304, n.º 62744309, n.º 62743399, n.º 62743401, n.º 66408756 e n.º 66408761.

Assim, em que pese a inversão do ônus probatório, reconhecida no presente feito, tal situação não exime o autor de comprovar os fatos constitutivos do seu direito (art. 373, I, do CPC).

Ante o exposto, entendo ser incabível o acolhimento dos pleitos postulados pelo autor, visto que, apesar de apresentar extratos de gastos com o tratamento (ID n.º 62744303), além de anexar gravações dos procedimentos cirúrgicos enfrentados (IDs n.º 62743384 e n.º 62743387), não comprovou a falha na prestação do serviço fornecido pela demandada, conforme acima fundamentado.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos constantes na inicial, nos termos da fundamentação escandida supra.

Por consequência, RESOLVO O MÉRITO DO PROCESSO, na forma do art. 487, I, CPC.

Sem condenação ao pagamento de custas e honorários nesta fase, por expressa disposição legal (artigos 54 e 55 da Lei 9.099/95).

Havendo interposição de recurso inominado, recebo no efeito devolutivo, devendo a parte ex-adversa ser intimada para apresentar suas contrarrazões, no prazo legal, escoado o qual, com ou sem sua juntada, os autos deverão ser remetidos à Turma Recursal, com as devidas homenagens.

Não sendo interposto recurso, certifique-se o trânsito em julgado e, não subsistindo pendências ou requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

P.R.I.

BARRA DE SÃO FRANCISCO-ES, data da assinatura eletrônica.

Juiz(a) de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Barra de São Francisco - Juizado Especial Cível, Criminal e Fazenda Pública Rua Des.

Danton Bastos, 95, Fórum Desembargador Danton Bastos, Centro, BARRA DE SÃO FRANCISCO - ES - CEP: 29800-000 Telefone:(27) 37561318 PROCESSO Nº 5000289-48.2025.8.08.0008 - PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: RONALDO MOURA DE REZENDE Advogados do(a) REQUERENTE: GUSTAVO FANTI DE RESENDE - ES16347, RODOLFO BIANQUINI SIMOES - ES31055 REU: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO Por ordem do MM.

Juiz de Direito do Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública da Comarca de Barra de São Francisco/ES, INTIMO o(s) REQUERENTE(S), na pessoa de seu(s) advogado(s), de todo teor da decisão de tutela antecipada proferida (ID nº 63529633), bem como, acerca da Audiência Tipo: Conciliação Sala: Sala 01 Data: 03/04/2025 Hora: 11:30, designada nos autos do processo supracitado.

Barra de São Francisco/ES, 24/02/2025.