TJES - 5001085-70.2025.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 5001085-70.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: Nome: LIGIA SOUSA SANTOS Endereço: Rua Guararapes, 54, Lagoa do Meio, LINHARES - ES - CEP: 29904-100 Advogado do(a) AUTOR: NATALIA DADALTO SUZANO - ES18968 REQUERIDO (A): Nome: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Augusto Calmon, 2050, - até 500 - lado par, Colina, LINHARES - ES - CEP: 29900-060 Advogado do(a) REQUERIDO: PHABLO BONICENHA SANTOS - ES22718 SENTENÇA - MANDADO/OFÍCIO/AR Dispensado o relatório na forma do Art. 38 da Lei 9.099/95: Passo à DECISÃO: Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIA proposta por LIGIA SOUSA SANTOS TEIXEIRA em face de UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual pleiteia o reembolso de despesas médicas decorrentes de parto realizado em caráter particular, bem como indenização por danos morais.

Alega em síntese a requerente, que ao descobrir sua gestação em novembro de 2023, optou por contratar profissional médica particular de sua confiança para acompanhamento pré-natal e realização do parto.

Relata que, ao se aproximar a data provável do parto, foi surpreendida com a informação de que o Hospital Rio Doce anteriormente credenciado ao plano havia sido descredenciado, e que o único hospital disponível, pertencente à própria cooperativa requerida, não autorizaria a atuação de médicos não cooperados.

Diante disso, viu-se compelida a custear o parto em hospital particular (Hospital Rio Doce), bem como a remuneração da profissional de sua escolha, ambos fora da rede conveniada.

Sustenta que tal negativa implicou grave violação contratual, sobretudo pela ausência de alternativa viável na rede credenciada local para a realização de parto humanizado.

Alega que os médicos cooperados disponíveis apresentavam elevadas taxas de cesárea, incompatíveis com a prática obstétrica baseada em evidências, o que teria comprometido sua confiança na rede oferecida.

Por tais razões, pleiteia o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, diante do alegado sofrimento, angústia e frustração experimentados.

A requerida apresentou contestação, rechaçando as alegações autorais e afirmando que a autora, por escolha própria, contratou médica e hospital não credenciados, mesmo havendo alternativas disponíveis na rede.

Argumenta que o descredenciamento do Hospital Rio Doce foi iniciativa da própria instituição, e que o hospital da requerida dispõe de corpo clínico capacitado e plantão obstétrico contínuo.

Sustenta que o parto ocorreu sem urgência ou emergência, e que, não preenchidos os requisitos contratuais para reembolso, inexiste obrigação de ressarcimento.

Requereu, ao final, a total improcedência da ação.

Inicialmente, destaca-se que a relação jurídica havida entre as partes está submetida às normas protetivas do microssistema do consumidor, nos termos da súmula 469 do STJ, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saude”.

A controvérsia gira em torno da suposta obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar a autora pelas despesas realizadas com o parto de seu filho, o qual ocorreu em hospital não credenciado e foi conduzido por profissional médica particular sem vínculo com a cooperativa.

Alega-se, ainda, a ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura por parte da requerida.

Não obstante os argumentos da autora acerca da busca por um parto humanizado e seguro, não restou demonstrado nos autos qualquer cenário de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada, condição prevista como requisito essencial para o eventual reembolso.

O próprio laudo médico acostado aos autos indica que o parto foi agendado, sem qualquer intercorrência ou risco iminente, revelando-se como procedimento eletivo, situação que afasta a aplicação das exceções legais previstas na legislação de saúde suplementar.

De igual modo, tampouco se comprova a indisponibilidade de estrutura adequada por parte da requerida.

A prova documental revela que o hospital da Unimed dispõe de estrutura hospitalar apropriada, com plantão obstétrico 24 horas e equipe médica cooperada habilitada para realização de partos, incluindo o parto normal.

A negativa de autorização para ingresso de profissional não cooperado encontra respaldo no próprio regime jurídico das cooperativas médicas, que se estruturam sob um modelo de autogestão e responsabilidade técnica compartilhada entre os cooperados, nos termos de seus estatutos e regulamentos internos.

Permitir a atuação de terceiros não vinculados à cooperativa implicaria violação a tais princípios e comprometeria a segurança assistencial, especialmente em ambiente hospitalar.

A autora justifica a contratação particular com base na alegada inadequação do perfil técnico dos profissionais credenciados, notadamente em virtude das altas taxas de cesariana registradas.

Ainda que se reconheça a relevância das diretrizes médicas e o direito da paciente à escolha informada, tais fundamentos não são suficientes, por si só, para transferir à operadora o dever de custear procedimentos realizados à margem da rede credenciada, sem que estejam presentes os requisitos legais e contratuais para tanto.

O direito da paciente à busca por um parto respeitoso e humanizado é legítimo, e sua valorização é essencial, especialmente considerando o momento de vulnerabilidade física e emocional que envolve o nascimento de um filho.

Contudo, tal direito não se converte em autorização irrestrita para que se imponha à operadora o custeio de qualquer modalidade de atendimento que extrapole os limites contratuais e regulamentares, sobretudo quando o plano dispõe de estrutura própria, profissionais capacitados e alternativas regulares de atendimento.

Destaca-se, ainda, que este Juízo já firmou entendimento, em casos análogos, como no processo nº 5014090-96.2024.8.08.0030, no sentido de que a recusa da operadora em autorizar a atuação de médico particular não integrante de seu corpo clínico é legítima, desde que ofertado atendimento adequado por meio de rede credenciada, o que se verifica no presente caso.

A autora, portanto, agiu por decisão própria ao contratar profissional e hospital desvinculados do plano, assumindo voluntariamente os encargos decorrentes de sua escolha.

Por conseguinte, não há se falar em falha na prestação do serviço, nem tampouco em ofensa à dignidade da pessoa humana ou abalo moral indenizável.

A negativa de reembolso pautou-se em cláusula contratual válida, não havendo ilicitude ou arbitrariedade no agir da requerida.

O dissabor vivenciado pela autora, embora compreensível sob o ponto de vista subjetivo, não se reveste da gravidade necessária para configurar dano moral indenizável, ausente demonstração de violação a direitos de personalidade ou sofrimento anormal que transcenda o mero aborrecimento.

Neste sentido, é o entendimento do jurisprudencial: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA SEM URGÊNCIA NEM EMERGÊNCIA.

SOLICITAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA .

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO.

REEMBOLSO E DANO MORAL INDEVIDOS .

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA CONFIRMADA. 1.

De acordo com O art. 12, VI, da lei 9 .656/98, bem como assente no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, de urgência ou emergência do procedimento ou de ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, o que não evidenciado na espécie. 2.

Ausente a urgência/emergência do procedimento vindicado, ou mesmo a existência de requerimento administrativo prévio à sua realização, descabe a pretensão de ressarcimento3.

Realizados procedimentos cirúrgicos pelo usuário sem observar o procedimento necessário para requerer cobertura e não se desincumbindo de seu ônus probatório quanto aos fatos constitutivos de seu direito ( CPC, art . 373, I), não deve ter seus custos, quando dispendidos de forma particular, reembolsados pelo plano de saúde.4.

Ausente a ilegalidade do fato, descabido o pleito de indenização por dano moral.APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 5290879-70.2022.8.09 .0071 HIDROLÂNDIA, Relator.: Des(a).

Algomiro Carvalho Neto, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) – 10/06/2024 APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA EM PRIMEIRO GRAU.

RECURSO DO AUTOR.

PRELIMINAR DE NULIDADE DA DECISÃO POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO.

INACOLHIMENTO.

DECISUM QUE CONTEMPLA DE MANEIRA CRISTALINA AS RAZÕES QUE LEVARAM O TOGADO SINGULAR A PROFERIR SUA DECISÃO AINDA QUE CONTRÁRIAS À PRETENSÃO DO AUTOR.

HIPÓTESES DO ART. 489, § 1º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL NÃO VERIFICADAS.

MÉRITO.

AUTOR QUE EXERCE ESPECIALIDADE EM ANESTESIOLOGIA.

PRETENSÃO DE OBRIGAR O NOSOCÔMIO RÉU EM AUTORIZAR SEU DIREITO DE ACOMPANHAR OS PACIENTES E REALIZAR CIRURGIAS QUANDO PRATICADAS NAS SUAS DEPENDÊNCIAS.

INCIDÊNCIA DO ART. 25 DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.

DIREITO NÃO ABSOLUTO.

RESPEITO ÀS NORMAS INTERNAS DO HOSPITAL QUE POSSUI CORPO CLÍNICO CONTRATADO PARA A MESMA FINALIDADE.

AUTOR QUE AFIRMOU TER INTENÇÃO DE FAZER PARTE DO QUADRO CLÍNICO DO HOSPITAL.

DELIBERALIDADE DA CONTRATAÇÃO AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE TENHA SIDO IMPEDIDO DE EXERCER SUA ATIVIDADE NAS DEPENDÊNCIAS DO RÉU, BEM COMO QUE TENHAM SIDO SOLICITADOS OS SEUS SERVIÇOS.

SENTENÇA MANTIDA.

ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-SC - APL: 03033609520178240011, Relator: Haidée Denise Grin, Data de Julgamento: 27/10/2022, Sétima Câmara de Direito Civil) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXCLUSÃO DE COBERTURA PREVISTA NO CONTRATO.

MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

CIRURGIA ELETIVA.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO VERIFICADAS.

QUADRO DE COOPERADOS QUE CONTA COM PROFISSIONAL HABILITADO A REALIZAR A CIRURGIA SOLICITADA.

RECUSA DE COBERTURA JUSTIFICADA: DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

INVERSÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. 1.[...]. 3. Às operadoras de plano de saúde, desde que não haja, no contrato, cláusula válida de exclusão de doenças, não é dado recusar a cobertura de tratamento indicado pelo profissional médico, para garantia da saúde ou vida do beneficiário.

Todavia, essa garantia não autoriza o beneficiário a eleger, a seu talante, o profissional médico pelo qual deseja ser atendido, devendo, via de regra, ater-se ao rol de profissionais cooperados da operadora de saúde contratada, sob pena de se colocar em risco o funcionamento do plano, bem como de se criar desvantagens indevidas para os demais usuários. 4.

Em se tratando de descredenciamento de profissional médico, não se aplica a regra do art. 17, § 1º, da Lei 9.656/1998, mostrando-se descabida a exigência de comunicação individual de todos os usuários do plano de saúde, cada vez que se descredenciar um médico cooperado, notadamente se o desligamento decorre de iniciativa do próprio profissional, que, via de regra, informa o fato a seus pacientes, aí sim de forma individualizada.

Referida exigência deve ficar restrita às entidades hospitalares (hospitais, clínicas e laboratórios). 5.

Verificada a recusa justificada da operadora do plano de saúde, quanto à cobertura do tratamento realizado por profissional não cooperado, não se cogita falar em ato ilícito, e, por consequência, em responsabilidade civil. 6.

Reformada a sentença, consequência lógica é a inversão dos ônus da sucumbência.

Apelo conhecido e provido. (TJ-GO - APL: 03455689320148090051, Relator: ZACARIAS NEVES COELHO, Data de Julgamento: 21/09/2017, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 21/09/2017) (original sem grifo) AGRAVO INTERNO E AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ANÁLISE CONJUNTA.

PRINCÍPIO DA ECONOMIA PROCESSUAL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

MÉDICA NÃO INTEGRANTE DO CORPO CLÍNICO.

EXERCÍCIO PROFISSIONAL EM HOSPITAL PARTICULAR.

PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PRIVADO.

ACESSO NÃO FRANQUEADO.

NÃO OBRIGATORIEDADE. 1.

Contemplando o agravo de instrumento pretensão mais ampla do que a contida no agravo interno, que se limita a impugnar a decisão monocrática do Relator, deve ser julgado prejudicado o agravo interno, apreciando-se apenas o agravo de instrumento, em observância ao princípio da economia processual. 2.

Os hospitais particulares, por serem pessoas jurídicas de direito privado que prestam serviços de natureza empresarial voltados à saúde, não estão, em regra, obrigados a franquear acesso de todo e qualquer médico não integrante de sua equipe de profissionais às suas dependências, para neles realizar procedimentos. 3.

O artigo 25 do Código de Ética Médica concede ao médico a prerrogativa de internar e assistir seus pacientes em hospitais privados, ainda que não pertença ao corpo clínico.

Tal dispositivo, contudo, não implica obrigação do hospital privado em franquear indiscriminadamente o acesso do médico a suas dependências, sobrelevando notar que o mesmo dispositivo determina, como condição, o respeito às normas técnicas da instituição. 4.

Agravo de instrumento conhecido e improvido.

Agravo interno prejudicado. (TJ-DF 07171262620188070000 DF 0717126-26.2018.8.07.0000, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 30/01/2019, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 05/02/2019 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (original sem grifo) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - COBERTURA DE ATENDIMENTO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO CONTRATUAL - EXCLUSÃO EXPRESSA - VALIDADE - DANOS MORAIS - INEXISTÊNCIA 1. É lícita a limitação contratual da extensão de cobertura de assistência à saúde. 2.

A cobertura de planos de saúde para além da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente. 3.

A ingerência do Poder Judiciário nas regras contratuais livremente celebradas, ainda que envolvam a assistência médica, deve ocorrer de forma excepcional, inclusive para evitar a desestabilização do próprio plano de saúde em prejuízo dos demais beneficiários. 4.

A indenização por danos morais só se justifica quando houver indevida recusa da prestadora de assistência à saúde ao fornecimento de cirurgia urgente, ofendendo direito fundamental do segurado.

Precedentes do STJ. (TJ-MG - Apelação Cível: 50128967520218130079 1.0000.21.205394-6/002, Relator: Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 25/07/2024, 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/07/2024) (original sem grifo) ISTO POSTO, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos insertos na exordial, declarando extinto o processo com resolução do mérito, na forma do Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários, eis que não devidos nesta fase.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

DILIGÊNCIAS PARA A SECRETARIA UNIFICADA: 1) Havendo recurso, certifique-se a tempestividade e intime-se a parte recorrida para contrarrazões.

Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação destas, ao Colegiado Recursal. 2) Transitada em julgada essa sentença ou requerida a desistência do prazo recursal, o que desde já fica homologado, e não havendo requerimentos pendentes, ARQUIVE-SE com as cautelas de estilo; LINHARES/ES, assinado e datado eletronicamente.

CHARLES HENRIQUE FARIAS EVANGELISTA JUIZ DE DIREITO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO Nº 5001085-70.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: AUTOR: LIGIA SOUSA SANTOS REQUERIDO: REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) Advogado do(a) AUTOR: NATALIA DADALTO SUZANO - ES18968 Advogado do(a) INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Linhares - 1º Juizado Especial Cível, fica(m) o(a/s) advogado(a/s) da(s) parte(s) intimado(a/s): a) Para comparecer na AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO designada nos autos da ação supra mencionada (Tipo: Conciliação Sala: SALA DE CONCILIAÇÃO 1JEC marcação automática Data: 08/04/2025 Hora: 15:55 ), que será realizada na sala de audiências do Linhares - 1º Juizado Especial Cível, no Fórum Des.

Mendes Wanderley – Rua Alair Garcia Duarte, S/Nº, bairro Três Barras, Linhares/ES – CEP.: 29.906-660 (Telefone(s): (27) 3264-0743 / 33716213; Ramal: 245/246), ciente de que é necessário o comparecimento pessoal, sob pena de extinção do processo e a condenação do autor ao pagamento das custas processuais, na forma do art. 51, I da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 28 do FONAJE. b) De que, caso não haja acordo entre as partes e apresentada a contestação pelo requerido, deverá, caso queira, se manifestar sobre a peça de resistência na própria audiência, bem como terá até o encerramento do Ato para pleitear a produção de prova oral, ciente de que, caso não pleiteie, poderá ocorrer o julgamento antecipado da lide.

FICA A PARTE CIENTE QUE A AUDIÊNCIA SERÁ REALIZADA DE FORMA HÍBRIDA, PRESENCIALMENTE, PODENDO A PARTE, CASO QUEIRA, COMPARECER POR MEIO DE VIDEOCONFERÊNCIA NA PLATAFORMA ZOOM, por meio do seguinte link/senha de acesso: https://zoom.us/j/4128336268?pwd=dUlDRHlKUkh0RVpxTnZOeFdDc0RDUT09 / Senha: 1jecivel / ID da reunião: 412 833 6268 ZOOM Para acessar a sala é necessário aguardar ser admitido pelo Anfitrião, sendo prudente ao participante ingressar na sala com antecedência de 10 minutos.

A parte/testemunha que tiver problema de acesso, deve entrar em contato com o telefone (28) 99961-5140, no máximo 05 (cinco) minutos antes do ato, sob pena de se considerar que não compareceu, bem como de ser negada oitiva de testemunhas, além de aplicação outras penalidades processuais cabíveis.

Os participantes serão responsáveis pelo ambiente em que estarão durante a videoconferência, devendo assegurar a boa qualidade de conexão de internet, além de local com baixo ruído externo e cenário neutro, devendo testar a qualidade de áudio e vídeo antes do momento da audiência, para garantir a integridade de sua participação, sob pena de se considerar que não compareceu, bem como de ser negada oitiva de testemunhas, além de aplicação outras penalidades processuais cabíveis.

A participação por VIDEOCONFERÊNCIA é uma opção da parte caso esta não queira comparecer de forma presencial, motivo pelo qual assumirá todos os ônus de eventual problema para acesso pelo ambiente virtual.

LINHARES-ES, 13 de fevereiro de 2025.

Diretor de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO N° 5001085-70.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LIGIA SOUSA SANTOS REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CERTIDÃO NÃO CONFORMIDADE Certifico que os dados cadastrados, descritos abaixo, não estão conforme o conteúdo do(s) documento(s) anexado(s).

Divergências: (X) OUTROS - Comprovante de residência em nome do autor (a) ou documento apto a comprovar domicílio nesta comarca.

Obs: Estão sendo aceitas contas de energia, água, fatura de cartão de crédito, telefone fixo ou móvel e contrato de locação; não será aceita declaração emitida por terceiro, ainda que acompanhada de comprovante de residência em nome deste; não será aceita declaração de residência emitida pela própria parte autora; estando o comprovante de residência em nome de terceiro, a parte autora deverá obrigatoriamente comprovar, mediante juntada de documento (certidão de casamento, por exemplo), parentesco com o titular; somente serão aceitos comprovantes de residência emitidos até, no máximo, 01 (um) ano antes do ajuizamento da demanda." ( X) OUTROS - Apresentar procuração com assinatura similar àquela contida no documento pessoal.

Assim, procedo à intimação da PARTE REQUERENTE para ciência da presente Certidão, bem como para providenciar o(s) documento(s) ausente(s) e/ou esclarecer a(s) divergência(s) apontada(s), no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de extinção.

LINHARES-ES, 31 de janeiro de 2025