TJMA - 0800141-85.2023.8.10.0014

9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) PROCESSO Nº: 0800141-85.2023.8.10.0014 DEMANDANTE: MELISSA MARAO DE PAIVA FERNANDES Advogado/Autoridade do(a) EXEQUENTE: JOSE RIBAMAR MARAO NETO - MA12500 DEMANDADO: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) EXECUTADO: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA VIA DIÁRIO DA JUSTIÇA – DJE DE ORDEM da Dra.

ISABELLA DE AMORIM PARGA MARTINS LAGO, Juíza de Direito Titular do 9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo do Termo Judiciário de São Luís, da Comarca da Ilha de São Luís/MA, procedo a INTIMAÇÃO do(a) Advogado(s) do reclamante: JOSE RIBAMAR MARAO NETO (OAB 12500-MA), do inteiro teor do(a) DESPACHO de ID nº 92427889, proferido por este Juízo a seguir transcrito: Considerando o trânsito em julgado, INTIME-SE a parte autora para, no prazo de 10 (dez) dias, esclarecer se houve cumprimento da obrigação de fazer, ficando advertida que o seu silêncio será interpretado como uma resposta positiva.

Em caso de silêncio ou resposta positiva, arquive-se o feito.

São Luís/MA, data do sistema.

Isabella de Amorim Parga Martins Lago Juíza de Direito.

Instruções para responder intimações: Caso a presente intimação possua prazo para manifestação de V.

Sª, recomendamos que, após ciência da intimação, realize a juntada da manifestação através do ícone de resposta, localizado na aba "intimações" do PJE, e não peticionando de forma avulsa, evitando, assim, que o sistema deixe de registrar seu cumprimento corretamente.

São Luís/MA, aos 18 de maio de 2023.

JULIANA DOS REIS CORDEIRO Servidor Judicial

9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROCESSO Nº 0800141-85.2023.8.10.0014 DEMANDANTE: MELISSA MARAO DE PAIVA FERNANDES Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: JOSE RIBAMAR MARAO NETO - MA12500 DEMANDADO: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado/Autoridade do(a) DEMANDADO: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A SENTENÇA Vistos etc.

Breve relato desta demanda.

A parte autora almejou: tutela antecipada para que a ré autorize e/ou custeie procedimento cirúrgico descrito na inicial, com fornecimento imediato de todo material necessário.

No mérito, pediu que todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão da cirurgia reparadora de mamas sejam consideradas nulas, tornando definitiva a tutela antecipada, condenando-se a ré ao custeio/autorização da realização do procedimento cirúrgico além de R$ 10.000,00 em compensação por danos morais.

Em suma, afirmou ser beneficiária do plano de saúde em questão desde 28/01/2021; que sofre fortes dores na coluna e ao procurar um ortopedista, foi informada que as dores são em decorrência de ruptura da prótese mamária esquerda e contratura capsular em prótese mamária direita, além do grande volume de seus seios, de modo que se faz necessária cirurgia plástica redutora de mamas, com o intento de retirar o nódulo apontado nos exames e de extirpar as fortíssimas dores que lhe acometem.; que solicitou da ré o procedimento, o que lhe foi negado com supedâneo na Cláusula 7ª , letra G, segundo a qual somente cirurgias restauradoras e resultantes de acidentes pessoais, ocorridos na vigência do pacto, possuem cobertura contratual; a autora aponta que a ré atribuiu a solicitação caráter estético.

Tutela antecipada indeferida (Id 84331172).

Em sua defesa, a demandada afirmou que o plano é de autogestão, razão por que não se lhe aplicaria o Código de Defesa do Consumidor, à luz da Súmula 608, do STJ; no mérito, apontou que o procedimento em análise não é contemplado pelo contrato celebrado, uma vez que não é previsto no rol da ANS; que o médico da autora não possui credenciamento na rede da CASSI, a qual dispõe de cirurgiões plásticos credenciados em São Luís/MA.

Quanto ao procedimento, enfatizou que não é passível de cobertura uma vez que esta é restrita a reconstrução de mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores, o que não seria o caso dos autos, constituindo-se a negativa em mero exercício regular de um direito, não havendo ilícito praticado. É o pertinente.

Passo a decidir.

Antes de seguir ao mérito do pedido para autorização de procedimento, mister reconhecer inépcia da inicial quanto ao pleito pela declaração de nulidade de todas as cláusulas contratuais que impediriam a autorização do procedimento, tendo em vista que a parte autora não especifica qual a cláusula que entende por nula, o que dificulta o exercício do contraditório e ampla defesa e impede apreciação de mérito, pois sabe-se lá qual a cláusula que deva ser declarada nula? Portanto, prejudicado este pedido.

Trato da autorização do procedimento.

A matéria a ser discutida nos autos não versa sobre relação de consumo, eis que à disposição a novel Súmula 608 do STJ, que diz: STJ.

Súmula 608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Na hipótese dos autos, sendo a CASSI uma entidade que opera planos fechados de saúde, isto é, de modo inacessível ao público em geral, sendo destinado a um dado grupo de beneficiários, não tendo fins lucrativos e sendo administrada paritariamente, não há que se falar em relação de consumo.

De certo que o princípio do ”pacta sunt servanda” informa a validade e os efeitos do contrato livremente entabulado entre pessoas capazes, não sendo empecilho, entretanto, para a apreciação judicial, como em qualquer ato jurídico, quando violados princípios de ordem pública.

Destarte, justifica-se a intervenção judicial quando observada nulidade de pleno direito, prática de ilícito contratual, ou, ainda, quando as premissas e práticas contratuais acabam por violar o princípio da função social, esclarecendo-se que a hipótese de dano moral possui regimento na legislação civil ordinária.

Feitas essas considerações, constato, após exame os documentos que instruem os autos, que o motivo alegado pela demandada para negar o exame é injustificada.

A lei 9.656/1998, art. 10, § 4º determina que a amplitude das coberturas é definida pela ANS, nestes termos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. […] § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.

Por seguinte, a ANS editou Resolução Normativa nº 465/2021 que estabelece referência básica de cobertura dos planos privados de assistência à saúde, bem como emitiu Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 afirmando que o procedimento médico almejado pela autora é obrigatório quando exame genérico indicar probabilidade de desenvolvimento de câncer de mama, conforme diretrizes de utilização; mama oposta em paciente com câncer diagnosticado em uma das mamas, ou procedimento complementar ao processo de transexualização, conforme parecer técnico específico.

Examinando os autos, a autora não comprova existência de nódulo capaz de se desenvolver em câncer nos seios.

A autora também não comprova as alegadas dores nas costas, deixando de trazer qualquer documento emitido por um ortopedista.

Assim, a autora não entraria nos padrões do Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 para fins de obtenção do tratamento em cobertura pelo plano.

O que se percebe, especialmente pelo documento acostado no Id 90215925, pág. 03, é que a autora submeteu-se a procedimento estético de implante de próteses mamárias em 26/02/2005, ou seja, há mais de dez anos! Não há indício nos autos de que a autora tenha providenciado, de lá até o presente, alguma ação de manutenção de seus implantes, cumprindo destacar que estes devem ser substituídos ou removidos após dez anos, conforme consta no referido documento.

O caso, apesar do comprovado rompimento e contratura de próteses, gerando dores a autora, é de origem estética, sim, o que poderia, sim, afastar a cobertura desejada pela autora.

Sucede que o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 possibilita o procedimento para fins de complemento a processo de transexualização.

Ora, tal complemento é eminentemente estético e fruto de uma vontade humana completamente desconexa à existência de uma patologia física que justifique qualquer intervenção cirúrgica ou médica, servindo a alteração estética como meio de realização de um objetivo de transparecer uma realidade diversa à gênese natural do indivíduo.

Se a ANS permite esse tipo de procedimento, quanto o mais na hipótese trazida pela autora, que encontra-se em risco à saúde, ante a comprovado rompimento de implante mamário, e por isso almeja apenas a retirada de implantes vencidos, sem a colocação de novos implantes e reconstrução, conforme documentado no Id 90215925, pág. 03.

Nesse cenário, não vejo razão jurídica para que a demandada, contratada pela autora para conferir-lhe tratamentos de saúde dignos e diferenciado daquele ofertado pelo serviço público, obstrua o acesso ao procedimento indicado.

Não cabe ao plano de saúde a escolha do tratamento de seus beneficiários, mas sim, ao médico especialista responsável pelo acompanhamento do problema de saúde apresentado pelos mesmos.

Corroborando com esse entendimento tem-se a decisão a seguir transcrita: PLANO DE SAÚDE.

REGIME DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

Exame "PET CT".

Entendimento do E.

STJ tem variado acerca da aplicabilidade ou não do CDC aos planos de autogestão, mas, em todos os casos, o entendimento é pela necessidade de respeito aos demais dispositivos legais, sendo que a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão.

Sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art. 1º da Lei nº 9.656 /1998), não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário.

Tratando-se de doença coberta, é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia e tratamentos relativos à patologia.

Súmula nº 102 do TJSP aplicável aos planos de autogestão.

Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

Cobertura devida.

Danos morais.

Conduta que agravou momento crítico da vida da paciente, provocando sentimento de insegurança se a postura da ré colocaria em risco o seu tratamento.

Indenização devida.

Quantum indenizatório bem arbitrado.

Recurso não provido. (TJ-SP - 10075343820178260048 SP 1007534-38.2017.8.26.0048 (TJ-SP) Data de publicação: 11/04/2018) Grifos nossos.

Assim, entendo que a necessidade de proteger a saúde e a vida do contratante apresenta-se como exigência que emerge dos princípios fundamentais em que se assenta o próprio Direito Natural, sobrepondo-se a qualquer outro interesse, ainda que se ache amparado pela Lei ou pelo contrato, de modo que negar ao requerente o direito de se submeter aos procedimentos com uso do medicamento e internação prescritos pelo médico tornou-se conduta mais gravosa que o dispêndio financeiro que a empresa demandada tenta evitar.

Ora, nada é mais desvantajoso do que pagar e não receber os respectivos serviços.

Com isso, não tenho dúvidas quanto à procedência do pleito ao menos quanto à obrigação de fazer, consubstanciada na autorização/custeio da cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal aquecida, devendo a tutela antecipada ser ratificada ao final.

O procedimento de retirada dos implantes mamários, enfim, deve ser autorizado pela ré, contudo, dentro de sua rede de estabelecimentos e profissionais médicos credenciados, conforme demonstrado nos autos a sua existência (Id 90123369).

Quanto ao dano moral,

por outro lado, entendo não configurado.

Segundo novel entendimento do STJ, simples negativa de plano de saúde, por si só, é incapaz de gerar dano moral, que não se revela in re ipsa. É o caso dos autos, eis que a situação, apesar de importar em sofrimento a autora, não resultou em agravamento da enfermidade sofrida pela parte autora, não havendo prova de que a demora tenha provocado piora no seu quadro clínico, cabendo destacar que não houve exposição ao ridículo, não podendo isto ser subtendido com simples negativa.

Neste sentido, o seguinte julgado daquela corte (grifo nosso): PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ.

DANOS MORAIS.

PEDIDO DE REDUÇÃO.

REVISÃO QUE SE ADMITE TÃO SOMENTE NOS CASOS EM QUE O VALOR SE APRESENTAR IRRISÓRIO OU EXORBITANTE. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, fundada na indevida negativa de cobertura do tratamento prescrito. 2.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 3.

A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo.

Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso.

Dano moral mantido em R$20.000,00. 4.

Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) Diante do exposto, julgo extinto sem resolução de mérito o pedido de declaração de nulidade de toda e qualquer cláusula contratual do plano de saúde que impediria o procedimento listado na inicial.

Julgo extinto o feito, com resolução de mérito, condenando a ré a autorizar o procedimento para remoção de implantes mamários dos seios da autora, sem colocação de novos implantes e reconstrução, bem como todos os materiais necessários para tanto, ficando claro que as referidas autorizações limitam-se a rede, estabelecimentos e profissionais médicos da sua rede credenciada.

Improcedente o pedido por compensação por dano moral.

Sem custas e honorários, pois, indevidos nesta fase, na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95.

Defiro o pedido de justiça gratuita a autora, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC.

Publicado e registrado no sistema.

Intimem-se.

São Luís, data do sistema.

Isabella de Amorim Parga Martins Lago Juíza de Direito.

9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROCESSO Nº: 0800141-85.2023.8.10.0014 DEMANDANTE: MELISSA MARAO DE PAIVA FERNANDES Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: JOSE RIBAMAR MARAO NETO - MA12500 DEMANDADO: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO ELETRÔNICA VIA DIÁRIO DA JUSTIÇA – DJE DE ORDEM da Dra.

ISABELLA DE AMORIM PARGA MARTINS LAGO, Juíza de Direito Titular do 9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo do Termo Judiciário de São Luís, procedo a INTIMAÇÃO do(a) Advogado(s) do reclamante: JOSE RIBAMAR MARAO NETO (OAB 12500-MA), da DECISÃO de ID nº 84331172, proferida por este Juízo a seguir transcrita: DECISÃO.

MELISSA MARÃO DE PAIVA FERNANDES propôs a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência em desfavor de CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

Para tanto afirma ser usuária do plano de saúde ora demandado e necessita ser submetida a procedimento médico para reconstrução das mamas com prótese e/ou expansor, a qual foi negada pela reclamada.

Sendo assim, solicita concessão de tutela de urgência, para compelir a demandada a autorizar ou custear a cirurgia integralmente com todos os materiais solicitados pelo seu médico sob pena de arbitramento de multa diária.

Decido.

A concessão de tutela antecipada é medida de exceção, cabível quando da concorrência de alguns elementos, como, a probabilidade do direito e perigo de dano ou ao resultado útil do processo.

No caso concreto, no entanto, não há comprovação do perigo de dano ou ao resultado útil do processo, requisito exigido pelo artigo 300, caput, do Código de Processo Civil para concessão de tutela antecipada.

Com efeito, o relatório médico juntado com a inicial não atesta que o procedimento do qual necessita ser submetida à reclamante deva ser realizados em caráter de urgência ou emergência, apesar do seu problema de saúde, nem juntou guia de requisição dos mesmos constando urgência na sua realização.

Dessa forma, por não estar presente um dos requisitos autorizadores da concessão da tutela antecipada, indefiro, por ora, o pedido.

Cite-se.

Intimem-se as partes da audiência.

Intime-se a parte autora desta decisão e para juntar a procuração.

São Luís (MA), data do sistema.

Isabella de Amorim Parga Martins Lag.o Juíza de Direito.

Procedo ainda a INTIMAÇÃO da audiência UNA - conciliação, instrução e julgamento, designada para o dia 18/04/2023 09:45h, na sala 1a.

Sala de Audiências do 9º Juizado de São Luis, a ser realizada de forma presencial na sede deste Juizado, localizado na Rua Auxiliar II, n° 33, 1º Andar - Bairro Cohajap – CEP: 65.072-790, São Luís (MA), em cima do RIO BISTRÔ RESTAURANTE.

Advertência: Fica advertida a parte Autora que a ausência injustificada a qualquer das audiências ensejará a extinção do Processo sem julgamento do mérito (art. 51, I, da Lei 9.099/95).

Em caso de dúvida acerca da realização da audiência, entrar em contato pelo telefone (98) 999811648.

São Luís/MA, aos 26 de janeiro de 2023.

DANIELA DA SILVA SANTOS JACINTO Servidor Judicial