TJMA - 0839409-88.2023.8.10.0001

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0839409-88.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: FRANCISCO ANTONIO ALBERTO DE SOUSA Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ADRIANO RODRIGUES DOS SANTOS - MA 10179-A, SMITH KEMP MAIA GOMES - CE 43904 REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNPJ=02.***.***/0001-06) Advogado/Autoridade do(a) REU: BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - PE 21678-A ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a parte apelada AUTOR para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.

Com ou sem a apresentação das contrarrazões, REMETO os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Maranhão.

São Luís, Domingo, 08 de Outubro de 2023.

RAFAELA COSTA BARROS ALMEIDA Técnica Judiciária Matrícula 175166

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0839409-88.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: FRANCISCO ANTONIO ALBERTO DE SOUSA Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ADRIANO RODRIGUES DOS SANTOS - MA10179-A, SMITH KEMP MAIA GOMES - CE43904 REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNPJ=02.***.***/0001-06) Advogado/Autoridade do(a) REU: BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - PE21678-A SENTENÇA 1.

RELATÓRIO A parte autora ajuizou ação pelo procedimento comum, alegando que: a) é beneficiário do plano de saúde de abrangência nacional ofertado pela parte ré, pelo cartão nº 086500036582370005; b) encontra-se em dias com sua obrigação de pagar; c) possui 59 (cinquenta e nove) anos de idade; d) é “coronariopata” (5 stentes: ATC com 2 stentes em DA e 2 stentes em CD (26/12), ATC com Stent em MG (29/12)), hipertenso, diabético e dislipidêmico; e) foi admitido na unidade de emergência do Hospital UDI com quadro de síndrome coronariana aguda (CID: I20); f) após se submeter a cateterismo cardíaco, ficou evidenciado que possuía lesão coronariana em tronco de coronária esquerda com anatomia cirúrgica; g) foi indicada cirurgia em caráter de emergência, por seu médico assistente, denominada de “revascularização do miocárdio”; h) apesar de ter a parte ré autorizado a sua internação, exames, dentre outros, até o momento do ajuizamento da ação não havia indicado médico cirurgião cardíaco credenciado; i) não havendo médico credenciado na rede da parte ré, buscou atendimento com os médicos não credenciados, Dr.

Marco Aurélio Assef e Dr.

Vinicius Jose da Silva Nina; j) os citados médicos emitiram parecer, concluindo pelo seguinte: “dada a gravidade do caso, o risco de infarto e morte súbita, indicamos a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio em caráter de EMERGÊNCIA”; k) até a data do ajuizamento da ação, encontrava-se internado aguardando autorização e disponibilização de médico credenciado na rede de cobertura da parte ré; l) o procedimento cirúrgico necessário possuía natureza emergencial, e devia ser feito imediatamente; m) até a data de distribuição da ação, a parte ré ainda não havia autorizado a realização da cirurgia, não possuindo médico especialista credenciado; n) procurou primeiramente a rede credenciada do plano, mas a parte ré ficou omissa quanto à cobertura dos honorários médicos da equipe cirúrgica não credenciada; o) se encontrava com suas atividades diárias comprometidas, e com iminente risco de morte por desacordo financeiro entre a parte ré e a equipe médica que lhe assistia; p) a parte ré não dispõe de médico cirurgião cardiológico ou outros prestadores de serviços especialistas em cirurgia cardíaca em São Luís; e q) não dispõe de recursos próprios para cobrir os honorários médicos.

Nesse contexto, a parte autora, além de requerer a concessão dos benefícios de justiça gratuita, pediu tutela de urgência para que a parte ré fosse compelida a cobrir e custear o pagamento dos procedimentos médicos solicitados por seu médico assistente (não credenciado), com realização da cirurgia necessária para o restabelecimento de sua saúde.

No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, custas e honorários.

A tutela de urgência foi deferida em sede de plantão judicial, e determinada a citação/intimação da parte ré (ID 95783343).

A parte ré alegou, em síntese (ID 97702646), que não houve negativa de autorização de cobertura dos procedimentos clínicos solicitados em caráter de urgência/emergência, de modo que inexiste ato ilícito praticado capaz de induzir o seu dever de indenizar.

Foi juntada certidão com informação da concessão de efeito suspensivo ao agravo interposto pela parte ré, apenas para alargar o prazo de cumprimento de tutela de urgência deferida (ID 98585932).

A parte autora apresentou réplica, rechaçando as teses defensivas e ratificando os termos da inicial (ID 99358758).

Intimadas, as partes requereram o julgamento antecipado do feito (IDs 100615432 e 100778069).

Vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO. 2.

FUNDAMENTAÇÃO 2.1 Do julgamento antecipado do feito O art. 355, I do CPC/2015 autoriza o julgamento antecipado do processo, com a prolação de sentença com resolução do mérito, quando não houver necessidade de produzir outras provas. É bem o caso da lide sob análise, em que todos os pontos de esclarecimento necessários ao deslinde da controvérsia já se encontram presentes, de sorte que nada acrescentaria a produção de provas em audiência, ou produção de outras, uma vez já identificados elementos suficientes para a decisão meritória, o que permite o julgamento do feito no estado em que se encontra. 2.2 Do mérito Na avaliação do lide levarei em conta o que dispõe as normas da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), da Lei Federal nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), bem como as do Código Civil, essas apenas no que couber.

No caso dos autos, há divergência em relação aos fatos, no que concerne à existência ou não de negativa de autorização dos procedimentos cirúrgicos solicitados em prol da parte autora, ainda que de forma tácita, e se havia médico credenciado pela parte ré para a realização do procedimento de que necessitava.

Desse modo, para a solução da lide, deve ser verificado o seguinte: se houve ou não a negativa do plano de saúde em cobrir os procedimentos solicitados pelo médico assistente da parte autora, ainda que por profissionais não credenciados, e se a parte ré praticou ato ilícito ou descumpriu os termos do contrato.

Preceitua o art. 35-C da Lei Federal nº 9.656/98, verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (grifou-se) Dito isto, deverão os planos de saúde devidamente autorizados a operar, além de outros serviços descritos no contrato, atender os casos de urgência e emergência a que estejam submetidos os seus contratantes/beneficiários, por força do texto legal acima transcrito, desde que a demanda pelo atendimento - e cobertura de procedimentos correlatos - se dê no bojo de um contrato válido e plenamente vigente, inclusive com o cumprimento das obrigações financeiras em dia.

Estabelecidas as balizas legais pertinentes, verifico que a parte autora cumpriu com o ônus de demonstrar o direito alegado da seguinte forma: comprovou que mantinha contrato plenamente vigente com a parte ré (ID 95780609); demonstrou a indicação médica de problema de saúde de risco (IDs 95780625 e 95780616) e requisições de cirurgia expedidas (IDs 95780615, 95780617, 95780619 e 95780620), ou seja, dentro da situação de emergência em saúde.

Reputo demonstrado, portanto, o caráter de emergência da condição de saúde sofrida pela parte autora, previsto no art. 35-C, I da Lei dos Planos de Saúde, acima transcrito.

Demonstrou a parte autora, inclusive, que não havia médico especialista para a realização de sua cirurgia na rede credenciada da parte ré (ID 95780610), o que lhe autoriza, dada a situação de urgência/emergência, a buscar instituições e/ou profissionais fora do plano, tal como fez.

Considerada a emergência caracterizada, não era razoável que o plano de saúde demorasse tanto para autorizar os procedimentos indicados para o correto tratamento da parte autora, ainda mais quando verificado, no caso, que apenas após o deferimento da medida liminar é que a parte ré autorizou a cobertura do que foi requisitado. É, inclusive, a determinação encartada no art. 3º, XIV, da Resolução ANS nº 259/2011, de que: “A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: XIV – urgência e emergência: imediato.” Quanto à existência da negativa de autorização, entendo que essa, pela análise do conjunto probatório, se deu de forma tácita com a demora na resposta ao pedido dirigido ao plano de saúde, o que demonstra que houve omissão na análise do pedido por parte da operadora de saúde, além da inexistência de profissional especialista credenciado que prestasse os serviços médicos adequados á parte autora.

No mesmo sentido, é a jurisprudência: PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

CIRURGIA URGENTE E PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PERIGO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO.

NEGATIVA TÁCITA.

INÉRCIA DA RÉ.

NÃO HÁ DISPOSIÇÃO CONTRATUAL ACERCA DA NECESSIDADE DE PEDIDO PELO CANAL DE ATENDIMENTO AO SEGURADO OU PELO MÉDICO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MANTIDOS, NOS TERMOS DO ART. 85, § 2º, DO CPC.

Em que pese a ré sustente que o pedido de autorização não foi realizado conforme os termos contratuais, é certo que o manual do beneficiário apresentado não dispõe acerca da obrigatoriedade do requerimento por meio dos canais de atendimento do segurado ou por via do médico assistente.

A autora enviou telegrama com o pedido de autorização do custeio do procedimento cirúrgico que foi recebido em 16/11/2016, sendo que a ré se limitou a aduzir que não teriam sido encaminhados os documentos necessários para a liberação da cirurgia, de modo que não trouxe aos autos demais fatos juridicamente modificativos, suspensivos, impeditivos ou extintivos do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil.

Ainda que inexista negativa de cobertura expressa por parte da ré, responderá pela inércia e negativa tácita de autorização do custeio do procedimento diante da urgência da realização da cirurgia, da gravidade do quadro de saúde da autora e do risco de perda irreversível da visão de seu olho direito.

Ressalto que a ausência de cobertura, quando necessária, como no caso dos autos, contraria a própria natureza do contrato, que é de assistência à saúde, de modo que a sentença decidiu corretamente a lide e deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

E deve ser mantida também em relação aos honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor da condenação, pois não há razão que justifique a incidência ao caso do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil.

A causa tem valor estimado (R$ 30.000,00) e não é irrisório o proveito econômico, de modo que os honorários advocatícios devem ser fixados no parâmetro legal estabelecido pelo art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, exatamente como determinado na sentença.

Recurso não provido, com majoração dos honorários sucumbenciais. (TJ-SP 11251025020168260100 SP 1125102-50.2016.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 31/10/2017, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2017) (grifou-se) Já a parte ré não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, uma vez que agiu em desconformidade com a legislação de regência acerca das condições mínimas de contratação e de atendimento em casos como o narrado na inicial.

Tendo a parte autora cumprido com suas obrigações contratuais - o que não foi rebatido pela operadora de saúde -, cabia à parte ré adimplir com sua obrigação entabulada no contrato, qual seja, a de custear as despesas necessárias ao tratamento médico de emergência de que necessitava a segurada, ainda que em instituição ou por profissionais de fora de sua rede credenciada.

Descumpriu a parte ré o objeto principal da avença, em claro desrespeito ao teor do art. 422 do Código Civil, para quem “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

Se revelou flagrante, pois, a falha na prestação de serviços ocasionada pela parte ré, nos termos do art, 14 do CDC, que assim prevê: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

A responsabilidade acima é, ainda, do tipo objetiva, ou seja, independe da existência de culpa, de modo que deve ser a operadora de saúde responsabilizada pela situação de angústia pela qual passou a parte autora, essa que não contribuiu para a ocorrência dos fatos.

Assim, a negativa ilegal e abusiva de atendimento de urgência/emergência se trata de conduta apta a caracterizar danos morais.

Portanto, configurada a falha na prestação de serviços e a existência de considerável abalo psíquico à parte autora e seus familiares, mostra-se plenamente cabível a reparação civil.

Nesse sentido: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CORRETIVA MAXILO-MANDIBULAR.

COBERTURA CONTRATUAL.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

QUANTUM ARBITRADO.

PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA. 1 - "Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça" (STJ, Enunciado Administrativo 2). 2 - A demora injustificada para autorização de procedimento cirúrgico indicado ao paciente e reputado urgente por especialista configura ato abusivo da seguradora de saúde, eis que desamparada de respaldo legal ou contratual, o que acarreta o dever de reparar os danos suportado pelo segurado. 3 - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a injusta recusa de cobertura de procedimento estabelecido em contrato de plano de saúde, como no caso em análise, enseja reparação por danos morais. 4 - A demora para autorização dos procedimentos foi abusiva, restando evidente, portanto, a prática de ato ilícito pela parte apelante, causadora de transtornos ao segurado, que ultrapassam em muito os meros aborrecimentos ou dissabores cotidianos, considerando que teve seu tratamento recusado por ato arbitrário da recorrente, só sendo realizado após o deferimento da antecipação da tutela. 5 - Em relação ao quantum fixado, a indenização por danos morais, como registra a doutrina e a jurisprudência pátria, há de ser fixada tendo em vista dois pressupostos fundamentais, a saber, a proporcionalidade e razoabilidade da condenação em razão do dano sofrido pela parte ofendida, de modo a assegurar-se a reparação pelos danos morais experimentados.

Observando esses critérios, verifico que o quantum fixado na sentença se mostra adequado a satisfazer a justa proporcionalidade entre o ato ilícito e o dano moral sofrido pelo apelado 6 - Recurso conhecido e, no mérito, desprovido. (TJ-DF 20.***.***/0565-95 DF 0001548-66.2015.8.07.0001 , Relator: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 26/07/2017, 5ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2017 .

Pág.: 507/512) (grifou-se) Relativamente ao quantum indenizatório, para sua fixação devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a extensão da ofensa sofrida pela vítima (art. 944 do Código Civil), a condição financeira do ofensor e o grau de reprovação da conduta ilícita.

No caso concreto, o montante de R$10.000,00 (dez mil reais) soa adequado e proporcional, quantia que encontra amparo em jurisprudência nacional: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR.

URGÊNCIA.

CARÊNCIA.

DESCABIMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A Lei n.º 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2.

In casu, a Apelante cometeu ato ilícito ao recusar a internação da Apelada para realização do procedimento cirúrgico de curetagem nas dependências do nosocômio Hospital Guarás, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656/98), na medida em que exigiu prazo de carência de 180 (cento e oitenta dias), quando, na verdade, diante do grave quadro clínico da paciente, o tratamento reclamava atendimento de urgência. 3. É reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo emocional, psicológico e com a saúde debilitada. 4.

Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa. 5.

Na espécie, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantum indenizatório em R$10.000,00 (dez mil reais). 6.

Apelação conhecido e não provida. (TJ-MA - AC: 00482940820158100001 MA 0285212018, Relator: LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO, Data de Julgamento: 27/06/2019, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/07/2019 00:00:00) (grifou-se) Presentes os pressupostos para a responsabilização da parte ré, nos moldes como acima delineados, a procedência do pedido inicial é medida que se impõe. 3.

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC, mantendo a decisão em sede de tutela de urgência, ACOLHO OS PEDIDOS formulados na inicial para CONDENAR a parte ré a pagar o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais experimentados pela parte autora, acrescidos de juros legais e correção monetária.

O valor da condenação em danos morais deverá ser corrigido pelo INPC/IBGE a partir da data do arbitramento (data da sentença), e acrescido de juros legais, de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da citação.

Condeno a parte ré a pagar a integralidade das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Publique-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

São Luís, data do sistema.

FERDINANDO MARCO GOMES SEREJO SOUSA Juiz de Direito Auxiliar - Entrância Final Respondendo pela 10ª Vara Cível

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0839409-88.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: FRANCISCO ANTONIO ALBERTO DE SOUSA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: ADRIANO RODRIGUES DOS SANTOS - OAB/MA 10179-A REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNPJ=02.***.***/0001-06) Advogado/Autoridade do(a) REU: BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - OAB/PE 21678-A Certifico e Dou fé que a parte autora apresentou, no prazo determinado, a réplica, conforme consulta no Sistema PJE.

Assim, com fundamento no Art. 203, §4º do CPC c/c o Provimento nº 22/2018 - CGJ/MA, impulsiono estes autos com a finalidade de intimar as partes para, no prazo de 5 (cinco) dias, especificarem as provas que pretendem produzir, justificando a utilidade e a pertinência, sob pena de preclusão (STJ, AgRg no REsp 1376551/RS, Ministro HUMBERTO MARTINS, T2 - SEGUNDA TURMA, DJe 28/06/2013).

Após, os autos serão conclusos ao(a) MM.

Juiz(a) desta 10ª Vara Cível para deliberação.

São Luís, 22 de agosto de 2023.

AMALIA MENDONCA FREITAS Tecnico Judiciario

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0839409-88.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FRANCISCO ANTONIO ALBERTO DE SOUSA Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: ADRIANO RODRIGUES DOS SANTOS - MA10179-A REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNPJ=02.***.***/0001-06) Advogado/Autoridade do(a) REU: BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - PE21678-A ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a parte autora sobre a contestação ID 97702646 e documentos, no prazo de 15 (quinze) dias.

São Luís/MA, 31 de julho de 2023.

GERCILANE RIBEIRO ARAUJO Técnica Judiciária 158717