TJMA - 0814412-44.2023.8.10.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814412-44.2023.8.10.0000 (Processo de Referência nº 0803120-81.2023.8.10.0026) Agravante: J.

L.

A.

M. (REPRESENTADO POR SUA GENITORA ELAINE CRISTINA DE ARAÚJO LIMA MATTOS) Advogada: GABRIELLE PALOMA SANTOS BEZERRA COUTO Agravado: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL Advogado: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB/PE Nº 16.983) Relatora: Desª MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por J.

L.

A.

M. (representado por sua genitora ELAINE CRISTINA DE ARAÚJO LIMA MATTOS) contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Balsas (Haniel Sostenis Rodrigues da Silva) que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0803120-81.2023.8.10.0026 proposta em desfavor da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de que o plano de saúde seja compelido a reembolsar de forma integral o tratamento conforme prescrição médica, que envolve acompanhamento de equipe multidisciplinar, com tratamento comportamental – ABA - na cidade de Balsas, município de residência do recorrente.

Em suas razões, o agravante, com 3 anos de idade, comprova o diagnóstico de transtorno do espectro autista, assim como a prescrição de tratamento com equipe multidisciplinar.

Narra a inexistência de clínicas credenciadas de profissionais especializados em ABA e, ainda que atendam o plano nessa terapia não estão situados em Balsas.

Relata que “ao recorrer à operadora do plano para solicitar os tratamentos na sua área de residência, o agravante tem o seu pedido negado, sendo informado que a região não possui profissional médico credenciado e que deveria dar prosseguimento ao tratamento de forma particular ou em outra cidade com os profissionais credenciados”.

Explica que “essas cidades estão separadas por uma distância de aproximadamente 281 km, (Araguaína-TO) ou 390 KM (Imperatriz-MA), demandando cerca de 3 a 5 horas de ida e o mesmo tempo para a volta, além do gasto de combustível e desgaste físico pelo cansaço”.

Afirma que “entrando em contato novamente com a Agravada por telefone, esta se limitou a dizer que o Agravante poderia realizar as terapias e que haveria reembolso.

No entanto, o que acontece é que este reembolso é somente de parte do valor pago, muito abaixo do que realmente é cobrado, conforme comprovantes em que constam o valores pagos de R$1.440,0017 com pagamentos de sessões com fonoaudióloga e reembolso de apenas R$ 631,5218, (em nome do genitor do Agravante) em anexo”.

Alega que a orientação jurisprudencial é no sentido de reembolso integral dos valores dispendidos com referido tratamento.

Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada de urgência a fim de assegurar o reembolso integral dos valores custeados com o tratamento multidisciplinar, assim como sua confirmação com o provimento recursal. É o breve relatório.

Passo a decidir.

A concessão do efeito suspensivo ou da antecipação da tutela recursal, preceituada no art. 995, parágrafo único, do CPC, dar-se-á quando houver “risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação”, e restar demonstrada a “probabilidade de provimento do recurso”.

Assim, nesta etapa de cognição sumária, verifico que o caso é de deferimento da antecipação da tutela recursal pleiteada.

Explico.

Na espécie, verifico que a peça recursal foi interposta com o objetivo de garantir o tratamento adequado ao recorrente, diagnosticado com transtorno do espectro autista, a fim de que o plano de saúde proceda o reembolso integral concernentes as despesas do tratamento multidisciplinar realizado conforme prescrição médica, uma vez que não possui, na cidade de Balsas, residência do menor, de profissionais habilitados na rede credenciada.

Com efeito, observo que cabe ao profissional da saúde solicitar o tratamento mais adequado ao paciente, verificando a maior ou menor extensão da doença, a gravidade do quadro clínico, bem como demais circunstâncias capazes de influenciar na saúde do paciente. “(…) É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (…)” (AgInt no AREsp 1799638/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 02/12/2021).

Especificamente sobre o caso clínico tratado nestes autos: REsp 1983148 CE 2022/0024214-1, DJ 13/06/2022, Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA.

Registro que a Resolução Normativa ANS nº 541, de 11/7/2022, alterou as disposições da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito de Saúde Suplementar para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização.

Em sendo assim, instituído o fim de limites de sessões para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, dada pela edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, de 1º/7/2022.

De acordo com a Resolução Normativa ANS nº 541/2022, o tratamento passou a ter cobertura ilimitada, devendo ser autorizado nos termos indicados pelo médico assistente.

Quanto a matéria, explano trecho de recente decisão do STJ: “(…) Ressalta-se que, recentemente, a própria ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

De fato, com a edição da RN-ANS nº 539/2022, o art. 6º, § 4º, da RN-ANS nº 465/2021 passou a ter a seguinte redação: "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Ademais, a Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)” (REsp 2020354, DJe 10/2/2023, Rel.

Ricardo Villas Bôas Cueva).

Grifos nossos “(…) Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. (…)” (REsp 2.043.003, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJe 23/3/2023).

Grifos nossos.

Ainda quando do recente julgamento do REsp 2.043.003, a Min.

Nancy Andrighi ementou: “em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia (…)”.

Em sendo assim, verifico que não há controvérsia quanto à necessidade e à eficácia do tratamento pelo ABA para o quadro clínico do agravante, tampouco sobre a cobertura do tratamento em si, limitando-se a discussão ao dever do plano de saúde em custeá-lo, na forma de reembolso das despesas, uma vez não dispor de profissionais credenciado em Balsas, residência do infante.

De fato, diante da inexistência de profissionais aptos a fornecerem o tratamento na rede credenciada, conforme incontroverso nos autos, caberá ao agravado o custeio integral do tratamento da parte agravante. “(…) A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021) (…)” (AgInt no AREsp 1585959 MT 2019/0278813-3, QUARTA TURMA, DJe 15/08/2022).

Na espécie, caracterizada a situação excepcional a justificar o reembolso integral das despesas realizadas pelo agravante com o tratamento de saúde realizado fora da sua rede credenciada, tendo em vista ser esta inexistente na cidade de Balsas para o tratamento multidisciplinar, restando configurado o requisito da probabilidade do direito.

Com efeito, o perigo da demora está cabalmente demonstrado frente a grave lesão à parte recorrente com a possibilidade de paralisação do tratamento por seu alto custo.

Por fim, ressalto a ausência de risco de irreversibilidade dos efeitos desta decisão, pois, no caso de improcedência do pedido no feito de primeiro grau, poderá o agravado valer-se dos meios cabíveis para cobrar os valores despendidos.

Ainda que em detrimento de algum direito patrimonial do agravado, neste momento processual, concluo por privilegiar o direito à saúde e o melhor interesse da criança.

Ante o exposto, CONCEDO a antecipação da tutela recursal ao presente agravo de instrumento para determinar que o agravado proceda o reembolso integral do tratamento multidisciplinar do agravante, conforme prescrição médica, em clínica especializada no município de Balsas.

Esta decisão deve ser cumprida no prazo de 10 (dez) dias, a contar do seu recebimento, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de 30 (trinta) dias, nos termos da fundamentação supra.

Comunique-se o Juízo a quo sobre o inteiro teor desta decisão, que servirá como ofício (art. 1.019, inc.

I, do CPC).

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, inc.

II, do CPC).

Com o transcurso do prazo, remetam-se os autos à PGJ (art. 1.019, inc.

III, do CPC).

Após, voltem-me conclusos para julgamento.

Cumpra-se.

Publique-se.

São Luís (MA), data do sistema.

Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora A-01