TJMA - 0849347-83.2018.8.10.0001

Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis PROCESSO: 0849347-83.2018.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)  ESPÓLIO DE: NERVAL LEBRE SANTIAGO FILHO Advogado do(a) ESPÓLIO DE: RODRIGO MENDONCA SANTIAGO - OAB/MA7073 ESPÓLIO DE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) ESPÓLIO DE: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - OAB/MA5715 SENTENÇA Trata-se de ação proposta por NERVAL LEBRE SANTIAGO FILHO contra CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.

Após sentença favorável ao requerente - transitada em julgado -, as partes transigiram, como mostra a petição id 42406441.

Diante disso, homologo o acordo e julgo extinto o processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso III, b, do Código de Processo Civil.

Custas finais, se houver, conforme sentença.

Transitada em julgado por preclusão lógica.

Arquivem-se os autos, com baixa e demais cautelas.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

São Luís/MA, data do sistema.

Juiz Mário Márcio de Almeida Sousa  

Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis PROCESSO: 0849347-83.2018.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL  ESPÓLIO DE: NERVAL LEBRE SANTIAGO FILHO Advogado do(a) ESPÓLIO DE: RODRIGO MENDONCA SANTIAGO - OAB/MA 7073 ESPÓLIO DE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) ESPÓLIO DE: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a parte exequente para, no prazo de 10 (dez) dias, iniciar a execução do julgado, devendo recolher as custas referentes ao Cumprimento de Sentença, caso não seja beneficiário da assistência judiciária gratuita.

São Luís, Domingo, 07 de Março de 2021.

CARLOS ALBERTO CAMARA BAPTISTA Técnico Judiciário Matrícula: 103572.  

Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis PROCESSO: 0849347-83.2018.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)  ESPÓLIO DE: NERVAL LEBRE SANTIAGO FILHO Advogado do(a) ESPÓLIO DE: RODRIGO MENDONCA SANTIAGO - OABMA7073 ESPÓLIO DE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a) ESPÓLIO DE: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - OABMA5715 Trata-se de Ação Ordinária de Indenização por Danos c/c Antecipação de Tutela proposta, no plantão judicial, por Nerval Lebre Santiago Filho, patrocinado nos autos por seu advogado, em desfavor da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco Do Brasil - Cassi, pleiteando, inclusive em sede liminar, inaudita altera pars, édito jurisdicional determinando ao demandado a prestação consubstanciada em proporcionar a realização de procedimento médico de angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos com implante de stent, nos termos expostos no relatório médico.

Alega que, em consulta médica de rotina tomou conhecimento de que estava acometido de obstrução severa no tronco da coronária esquerda do seu coração, com ateromatose difusa discreta e lesão severa de 40% do terço médio, sendo tais lesões de extrema gravidade, com risco de morte súbita, razão pela qual seu médico cardiologista prescreveu como tratamento o procedimento angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos.

Nessa senda, pontua que foi solicitado pelo médico supracitado o procedimento e a liberação de órtese para a utilização na intervenção, tendo a presente sido pré-agendada para o dia 1º de outubro de 2018 e, ainda, que em razão da situação de estabilidade do seu quadro, o procedimento fora encaminhado na modalidade eletiva.

Narra, ainda, que em 25/09/2018 o seu quadro de saúde agravou-se, evoluindo, no período da manhã, para um quadro mais grave, tendo sido levado para a UTI, necessitando imediatamente da realização do procedimento angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, sob pena de não o fazendo correr risco de vir a óbito.

Por conseguinte, destaca que, não obstante o relatório médico carreado aos autos no ID - 14442676 - Pág. 1 ter demonstrado a necessidade do supramencionado procedimento cirúrgico, a requerida não o autorizou espontaneamente, quedando-se inerte em resolver a demanda urgente/emergencial do paciente, mantendo o mesmo em estado de espera sem qualquer explicação acerca da demora na autorização do procedimento em destaque.

Requereu, portanto, em sede de tutela antecipada, que a ré fosse impelida a autorizar imediatamente o procedimento de intervenção medica angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos com implante de stent resolut integrity – stent coronario com eluição zotarolimus – rsint22512x, conforme solicitação médica, com a conseqüente garantia de cobertura de todos os custos do tratamento médico hospitalar que se fizerem necessários, os quais, devem ser cobertos pela demandada, pelo tempo necessário para a plena recuperação do requerente.

Outrossim, como pedido principal, requereu a confirmação em caráter definitivo sobre o pedido exarado no pleito liminar.

Com a inicial foram juntados os documentos comprobatórios do direito vindicado (ID 14442676 - Págs. 1 - 4), dentre os quais o Relatório Médico e a Resposta da Solicitação.

Em seguida foi proferida, no plantão judicial, decisão concessiva da antecipação da tutela vindicada (ID 14443238), fixando-se multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento (limitada a 30 dias), bem como o encaminhamento para distribuição do feito.

Seguindo a instrução, por meio do despacho no ID 15702093, foi determinada a citação da parte requerida para oferecer resposta aos pedidos contra si formulados, no prazo de 15 dias, sob pena de revelia.

Citada, a ré ofertou contestação (ID 17033905), requerendo o indeferimento do pedido do autor alusivo à condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, extinção do processo com resolução do mérito, destacando, em síntese, que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor a presente demanda e, por conseguinte, nenhum de seus mecanismos de proteção ao consumidor hipossuficiente.

Ademais, pontuou a ausência de qualquer irregularidade na prestação dos serviços, asseverando que cumprira a sua obrigação, a despeito do advento da decisão liminar proferida initio litis, tendo em vista o reconhecimento da indicação para a realização do tratamento cirúrgico aludido na requisição, pelo que teria exarado a respectiva autorização, dentro do prazo estabelecido em contrato/regulamentos, destacando-se a RESOLUÇÃO NORMATIVA n.º 259/2011, da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, que determina o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis, para garantia do atendimento integral referente a atendimento em regime de internação eletiva, modalidade esta determinada pela observação indireta de que a solicitação foi previamente agendada para o dia 1.º de outubro de 2018, vindo a ser cumprida em momento anterior.

Despacho exarado no ID 17076737, determinando a intimação do requerente para apresentação de réplica.

Certidão expendida no ID 18796834, atestando o transcurso in albis do prazo sem manifestação.

Decisão saneadora proferida no ID 21844519, estabelecendo o ponto incontroverso, bem como os pontos controvertidos.

Ademais, foi distribuído o ônus da prova e determinada a intimação das partes para pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, no prazo de 5 (cinco) dias.

A requerida protocolou petição intermediária (ID 22625055), declarando não ter outras provas a produzir, bem como requerendo o julgamento do processo no estado em que se encontra, na forma do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Por sua vez, o requerente acostou o petitório de (ID 22724988), requerendo o julgamento do processo na forma em que se encontra, sem a necessidade de produção de outras provas conforme o artigo 355, I do CPC, não obstante manifestou-se sobre a matéria de fato ponderando que o procedimento só fora autorizado depois da comunicação judicial ao plano de saúde com vistas a obrigá-lo a autorizar o procedimento em destaque, face a ação em tela, a qual fora processada no plantão judicial justamente em razão do silêncio e inércia do plano de saúde em cumprir com sua obrigação legal, caracterizando assim a negativa tácita em atender ao pleito.

Esclarece, ainda, que a nova requisição alterou a modalidade de atendimento para urgência e emergência, mesmo assim a requerida permaneceu silente face à nova situação de fato exarada no relatório médico, expondo a risco de morte o autor que aguardava a liberação do procedimento na UTI do Hospital do Coração.

Despacho exarado no ID 22983455, determinando a conclusão dos autos para sentença. É o relatório.

DECIDO.

De início, defiro o pedido de gratuidade da justiça formulado pelo autora, isentando-o do pagamento das despesas processuais elencadas no art. 98, § 1º do CPC, e caso vencido ao final da demanda, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, podendo ser executadas pelo credor se este comprovar, no prazo de cinco anos, que deixou de existir a situação de insuficiência que justificou o presente deferimento (art. 98, § 3º do CPC).

Presentes as condições da ação e os pressupostos de existência e validade da relação jurídica processual, e que o feito comporta imediato julgamento, nos moldes do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por oportuno, insta esclarecer de plano sobre a questão da aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor – CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, na hipótese em que firmado contrato de cobertura médico-hospitalar.

Nesse sentido, sobreleva destacar que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo (REsp 1285483/PB, DJe16/08/2016), tendo inclusive, recentemente, editado Súmula neste sentido, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608 do STJ).

Assim, a Cassi é entidade de autogestão, vez que se enquadra nas seguintes condições, dentre outras: não possui fins lucrativos e não disponibiliza o produto no mercado para qualquer pessoa, requisitos necessários para o enquadramento, nos termos da decisão do Superior Tribunal de Justiça, abaixo transcrita: “RECURSO ESPECIAL Nº 1.833.855 - BA (2019/0252054-7) RELATOR : MINISTRO MOURA RIBEIRO RECORRENTE : CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO : MAURÍCIO CUNHA DÓRIA - BA016541 RECORRIDO : GUILHERME DA SILVA DIAS FILHO RECORRIDO : MARIA MARY VASCONCELOS XAVIER DIAS ADVOGADOS : WAGNER LEANDRO ASSUNÇÃO TOLEDO - BA023041 VICTOR LAWINSCKY DE ANDRADE NOBRE - BA043805 EMENTA PROCESSO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO REVISIONAL.

CASSI.

REAJUSTE ABUSIVO.

IDOSO.

FATOR ETÁRIO.

PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...) No que se refere a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, verifica-se que o aresto recorrido está em dissonância com entendimento consolidado nesta Corte, segundo o qual é de se afastar a incidência da legislação consumerista sobre os serviços prestados pelas operadoras fechadas de planos privados de assistência à saúde sob o sistema de autogestão, sem fins lucrativos.

A propósito, confiram-se os precedentes: (...) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

INAPLICABILIDADE DO CDC AOS PLANOS DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO.

APLICABILIDADE.

SÚMULA 608/STJ.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Segundo a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula n. 608 desta Corte). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1.310.685/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 16/11/2018 - sem destaques no original) Desta feita, forçoso se faz aplicar à espécie o teor da Súmula nº 568 do STJ, segundo a qual o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema.

Nessas condições, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO ao recurso especial para afastar a aplicação do CDC determinar o retorno dos autos ao TJBA para que reanalise as questões à luz de novas bases, como entender de direito.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília (DF), 21 de outubro de 2019.

Ministro MOURA RIBEIRO Relator (STJ - REsp: 1833855 BA 2019/0252054-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 24/10/2019) Nessa senda, depreende-se que a questão jurídica ora analisada deverá ser submetida aos auspícios do direito civil.

Superado este ponto, adentra-se ao mérito Da instrução dos autos se verifica que o autor é beneficiário do plano de saúde ora requerido, bem como a urgência na realização do procedimento de angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos com implante de stent, o que não foi impugnado pela ré, tendo em vista que reconheceu o acerto das prescrições exaradas no laudo médico que lhe foi submetido para autorização do procedimento cirúrgico vindicado, tornando tal fato incontroverso, ainda que alegue que a modalidade daquele seria de natureza eletiva em função de um pré-agendamento realizado por ocasião de uma consulta anterior à presente piora do quadro de saúde do paciente.

A requerida protraiu a autorização para a realização do procedimento supra até o dia posterior à solicitação médica, após a determinação judicial para cumprimento da sua obrigação, argumentando que houve o reconhecimento da indicação para a realização do tratamento cirúrgico aludido na requisição, dentro do prazo estabelecido em contrato/regulamentos, destacando-se a RESOLUÇÃO NORMATIVA n.º 259/2011, da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, que determina o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis, para garantia do atendimento integral referente a atendimento em regime de internação eletiva.

Ocorre que, nos termos do relatório médico carreado aos autos no ID - 14442676 - Pág. 1, observa-se claramente a necessidade do supramencionado procedimento cirúrgico em caráter urgente/emergencial, donde se infere que deveria ser observado o regramento previsto no inciso XIV, do art. 3º, da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, o qual determina que: “Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XIV – urgência e emergência: imediato.

Com efeito, observa-se nos documentos acostados no ID 14442676 - Págs. 1 – 4, que as solicitações dos procedimentos médicos necessários foram encaminhadas desde as primeiras horas do dia 26/09/2018, sendo fato incontroverso que só houve autorização do plano de saúde no dia posterior (27/09/2018), após a decisão de ID 14443323, exarada no plantão judicial, donde se infere que só houve efetiva prestação da requerida no sentido de autorizar o procedimento angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos com implante de stent, após a determinação judicial proferida em sede de tutela antecipada satisfativa em caráter liminar, ou seja, houve pretensão resistida, mesmo diante da premente necessidade, com risco de vida, do requerente.

Assim, presente o direito vindicado pelo requente consubstanciado na autorização do procedimento angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos com implante de stent, somente levado a efeito após o ajuizamento da presente demanda, sem a qual não haveria sido garantido o seu direito à utilização dos serviços de saúde de responsabilidade da operadora de plano de saúde contratada, que só agiu nesse sentido por força de medida judicial buscada pela parte autora, equivalendo a sua inércia, diante da requisição médica emergencial, à negativa de serviços por descumprimento da legislação em vigor, bem com das cláusulas contratuais firmadas entre as partes.

Quanto ao ponto, insta frisar que tanto a doutrina mais autorizada, quanto a jurisprudência, de forma mansa e pacífica, estabelece que a negativa de cobertura dos tratamentos (no caso em tela ela foi tácita), por parte dos planos de saúde, a revelia dos procedimentos invocados pelo médico do paciente, apresenta-se como indevida e enseja reparações, tanto pelos danos materiais, quanto pelos danos morais incidentes no caso concreto.

Em que pese a edição da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça - STJ, a qual afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor - CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, incidem na espécie todos os regramentos civilistas de proteção da parte hipossuficiente na relação jurídica estabelecida no bojo de um contrato de adesão, o que ora se apresenta.

Nesse sentido verifica-se que o contrato entabulado entre as partes, mais precisamente no capítulo II que trata dos “Da Adesão ao Plano”, consta a seguinte cláusula: “Cláusula 2ª - O PARTICIPANTE adere ao PLANO por meio da assinatura na Proposta de Adesão.” O vetor axiológico do Código Civil de 2002 integrou uma série de princípios do Código do Consumidor, alinhando a ordem jurídica civilista, e proporcionando uma regulamentação mais linear nas relações jurídicas correspondentes, sobretudo em situações em que há hipossuficiência de uma das partes Nos termos dos arts. 421 e 422 do Código Civil vislumbra-se a proteção jurídica aos princípios da boa-fé e da função social dos contratos regularmente celebrados, mormente quando sua aplicação envolve o mais valioso dos bens, que é o direito à vida, nos seguintes termos: “Art. 421.

A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.

Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

Portanto, é inexorável a incidência da boa-fé objetiva nos contratos de planos privados de assistência à saúde, gerando responsabilidade civil quando um dos contratantes promove a quebra de contrato, negando-se indevidamente ao cumprimento das suas obrigações.

Com efeito, verifica-se que não incide qualquer incompatibilidade entre a boa-fé do novo Código Civil e do Código do Consumidor, porquanto sua observância impõe-se também nas relações empresariais, sobretudo quando as partes ocupam posições diferentes no processo, uma com superioridade material e econômica e a outra, signatária de um contrato de adesão, hipossuficiente na relação jurídica objeto do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde.

Quando se adere a um plano de saúde, o mínimo que se espera é o amparo em situações extremas, sendo que a possibilidade dessas situações ocorrerem é que levam a maioria das pessoas a contratarem tais serviços, assim, a negativa de atendimento, ainda que de forma tácita ou retardada, no momento em que o requerente mais precisa, frustra todas as legítimas expectativas que este possuía quando do momento da contratação.

Com efeito, não se pode olvidar que a ineficiência do atendimento de urgência, ignorando-se as prescrições do relatório médico no sentido de que o procedimento cirúrgico possuía um caráter de urgência e que o quadro do paciente fora classificado como de natureza grave, protraindo, sem justificativa alguma, a autorização do procedimento, que conforme manifestação da própria requerida, em sua contestação, estava de acordo com os regulamentos médicos e dentro dos serviços cobertos pelo contrato, apresenta-se como inadmissível e com potencial para causar dano irremediável ao segurado ora requerente.

Neste sentido aponta o entendimento jurisprudencial ilustrado pelas ementas a seguir: “RECURSO ESPECIAL Nº 1.738.993 - DF (2018/0104054-0) RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO RECORRENTE : FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ADVOGADO : NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 ADVOGADOS : LIVIA DE MOURA FARIA CAETANO - DF027070 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - DF025136 NATALIA RIBEIRO XAVIER - DF042175 NATHALIA CRISTINA DOS SANTOS BJAIJE - DF051782 RECORRIDO : CARMEN LUCIA ALVES ADVOGADO : RAFAEL AUGUSTO ALVES E OUTRO (S) - DF014586 RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANO MORAL.

VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de recurso especial interposto por FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA fundado na alínea a do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR.

CARÊNCIA DE AÇÃO.

INTERESSE DE AGIR CONFIGURADO.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

QUANTUM ARBITRADO.

PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

SENTENÇA CONDENATÓRIA.

ARTIGO 20, § 3º DO CPC/1973.

VALOR ADEQUADO.

SENTENÇA MANTIDA. (...) A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

Entretanto, nas hipóteses em que há demora injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, o STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO.

INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

PRECEDENTES.

MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. 3.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2018, DJe 02/04/2018) (...) Ante o exposto, com base no art. 932, inciso IV, do CPC/2015 c/c a Súmula 568/STJ, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.

Considerando o disposto no § 11 do art. 85 do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios, originalmente fixados em 15% (e-STJ, fl. 211), para 18% do valor da condenação.

Intimem-se.

Brasília (DF), 04 de junho de 2018.

MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO Relator (STJ - REsp: 1738993 DF 2018/0104054-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 07/06/2018) (grifou-se) CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE E PRESTADOR DE SERVIÇOS HOSPITALARES.

APLICAÇÃO DO CDC.

NEGATIVA INJUSTIFICADA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME E ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

Evidenciado o dever de o réu indenizar os prejuízos sofridos pela autora, eis que presentes os requisitos da responsabilidade civil, quais sejam: a) conduta ilícita; b) culpa ou dolo do agente; c) a existência de dano; e d) o nexo de causalidade entre os dois primeiros.

II - Comprovada a existência de vínculo contratual entre as partes, com a garantia do procedimento médico, aliada à urgente necessidade da realização do atendimento, evidenciada está a culpa das Apelantes (Hapvida e Hospital Guarás) pela negativa de autorização para exame de ultrassom e demora para realização do parto, culminando com a morte do feto.

III.

O valor da indenização deve guardar coerência com as circunstâncias do caso concreto, analisando-se a falha do serviço, o grau de culpa do réu, a gravidade do dano, a capacidade econômica das partes e a reprovabilidade da conduta, o que foi observado na espécie.

IV.

Recursos desprovidos. (TJ-MA - AC: 00508790420138100001 MA 0136412018, Relator: ANILDES DE JESUS BERNARDES CHAVES CRUZ, Data de Julgamento: 28/03/2019, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/04/2019 00:00:00) (grifou-se).” No caso em tela, não restam dúvidas acerca do ingresso do requerente no Hospital do Coração, com evolução do seu quadro anterior para um quadro de saúde mais grave, tendo sido levado para a UTI do referido hospital, necessitando imediatamente da realização do procedimento angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, sob pena, de não o fazendo, correr risco de vir a óbito.

Portanto, o ponto central do pedido inicial está atrelado, basicamente, acerca da existência ou não de demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico e falha na prestação de serviços, com exposição a risco de vida.

In casu, conforme se observa no bojo da instrução, mais especificamente o Relatório médico acostado aos autos no ID - 14442676 - Pág. 1, o regime de internação para execução do procedimento cirúrgico era de caráter urgente, demonstrando indubitavelmente o risco na demora e a necessidade da realização da cirurgia adequada, vez que se tratava de um paciente cardíaco grave com Angina instável, necessitando, pois, de pronto atendimento quanto às prescrições médicas expendidas, podendo a demora resultar em agravamento irreversível do seu quadro de saúde.

Impede destacar que, a CASSI ao contestar a presente ação, limitou-se a informar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à presente demanda e que não há qualquer irregularidade na prestação dos serviços, asseverando que cumprira a sua obrigação, a despeito do advento da decisão liminar proferida initio litis, tendo em vista o reconhecimento da indicação para a realização do tratamento cirúrgico aludido na requisição, pelo que teria exarado a respectiva autorização, dentro do prazo estabelecido em contrato/regulamentos, destacando-se a RESOLUÇÃO NORMATIVA n.º 259/2011, da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, que determina o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis, para garantia do atendimento integral referente a atendimento em regime de internação eletiva, modalidade esta determinada pela observação indireta de que a solicitação foi previamente agendada, em consulta de rotina anterior, para o dia 1.º de outubro de 2018, vindo a ser cumprida antes dessa data.

Não obstante, verifica-se que a data de cumprimento é posterior à decisão liminar proferida nos autos, corroborando com a tese de que a obrigação só fora cumprida mediante intervenção do Poder Judiciário.

Outrossim, há um paradoxo entre a alegação de que a modalidade do procedimento cirúrgico seria de natureza eletiva, em razão de agendamento prévio para o dia 1.º de outubro de 2018, e o reconhecimento da indicação para a realização do tratamento cirúrgico aludido na requisição, pois esta requisição de que se fala foi clara no sentido de que o quadro atual do paciente era de natureza urgente, alterando-se o status anterior.

Noutro giro, no que pertine ao pedido de reparação por danos morais, sobreleva destacar que, com o advento da Constituição Federal de 1988, a reparação pela incidência de danos morais integrou-se definitivamente ao ordenamento jurídico, tornando-se princípio de natureza cogente, alçado a garantia constitucional.

Nos termos do art. 186 do Código Civil, “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”, ensejando o direito à sua reparação.

Assim, mais difícil do que conceituar o dano moral e determinar o que configura e o que não configura a sua ocorrência.

A verdade é que a vida em sociedade gera divergência de ideias, opiniões, situações de atritos e discussões, entretanto, tais fatos não são suficientes para se afirmar a ocorrência do dano moral.

O dever de indenizar, portanto, pressupõe a presença de três requisitos: dano, ilicitude do ato e nexo de causalidade entre a conduta antijurídica e o prejuízo causado; inexistindo um dos requisitos acima mencionados, não há que se falar em responsabilidade civil.

No caso em tela, julgo que todos os requisitos em comento estão presentes.

No que tange ao implemento de ato ilícito, digo que a demora da parte ré, em ofertar/autorizar procedimento nitidamente urgente, diante de risco à integridade e vida do paciente, atende ao requisito.

Outro requisito necessário para o surgimento do dever de indenizar é a demonstração da efetiva ocorrência de dano.

In casu, por se tratar de dano moral, o requisito em tela está preenchido por meio da demonstração cabal do sofrimento, apreensão, tensão e profundo desgaste experimentado pela parte autora, pois resta inconteste que o estado psicológico de alguém que espera um atendimento imediato, sob pena de incidência de risco de vir a óbito, encontra-se em profundo estado de temor.

O derradeiro elemento, qual seja, o nexo causal, também, está presente.

Foi através de uma omissão do plano de saúde, qual seja, a demora na autorização de cobertura do procedimento cirúrgico de natureza urgente, que o dano foi gerado.

Logo, a requerida tem o dever de reparar o dano de natureza moral ora incidente, pois presentes todos os requisitos para tanto.

A demora na autorização do procedimento cirúrgico de natureza urgente, sem justificativa, ou com justificativa posterior sem fundamento, por operadoras de planos de saúde pode gerar reparação por dano moral ao cliente.

Conforme decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça, o dano moral é devido em razão do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao Paciente, não sendo necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material.

Esse entendimento foi endossado pelos ministros da 4ª Turma do Tribunal no julgamento do recurso AgRg no AREsp 718.634. "Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento", determinou o colegiado. É preciso, como vem se posicionando a jurisprudência, que o ofendido comprove que aquela situação, aquele ato lesivo, tenha ultrapassado a esfera do razoável, do que o homem médio aceita como um fato comum vivendo em sociedade, ou seja, é necessário que demonstre que aquele ato perpassou o mero aborrecimento.

In casu, depreende-se indubitavelmente a incidência dos requisitos ensejadores da concessão do dano moral pretendido, vez que não como olvidar efetiva lesão aos direitos da personalidade, à dignidade da pessoa humana, à integridade física, moral e psíquica do requerente.

Nesse sentido, insta frisar o posicionamento dos Eg.

Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE CARCINOMA DE SIGMOIDE.

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME.

DEMORA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

PREJUÍZO À SAÚDE DO AGRAVADO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

PRAZO DE 21 DIAS ESTABELECIDO PARA AUTORIZAÇÃO.

NATUREZA ABUSIVA.

RECONHECIMENTO.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ATACADO.

SÚMULA 284/STF.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Segundo a orientação desta Corte, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houve agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde debilitada do paciente" (AgInt no REsp 1.653.581/PR, Rel.

Ministro Raul Araújo, DJe de 12/9/2019).

No caso, o dano moral está delineado no prejuízo causado à saúde do beneficiário, diagnosticado com carcinoma de sigmoide e com indicação cirúrgica (retossigmoidectomia), diante da demora na autorização para o procedimento. 2.

A alteração da conclusão do acórdão atacado quanto à existência de prejuízo à saúde do agravado demanda o reexame do acervo fático-probatório dos autos. 3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido.

Incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1279039 SP 2018/0087569-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/08/2020) (grifo nosso)” Assim, o aresto supra nos autoriza a inferir que em casos de demora/recusa injusta de procedimento por parte dos planos de saúde, a jurisprudência é unânime acerca da ocorrência do dano moral, eis que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia vivida pelo segurado, obrigando-o a ajuizar ação judicial para fazer valer o seu contrato, atrasando em demasiado cirurgia que necessitava se realizar com a máxima urgência possível.

Destarte, resta indubitável que o caso em tela enseja reparação a título de dano moral, vez que presentes os requisitos da responsabilidade civil, vez que todo o quadro fático descrito pelo Requerente acerca da situação vivida, repisa-se, denota que se configura o dano moral.

Durante a instrução, sobretudo nos documentos carreados aos autos no ID 14442676 - Págs. 1 – 4, demonstram que as solicitações dos procedimentos médicos necessários foram encaminhadas desde as primeiras horas do dia 26/09/2018, sendo fato incontroverso que só houve autorização do plano de saúde no dia posterior (27/09/2018), após a decisão de ID 14443323, exarada no plantão judicial, donde se infere que só houve efetiva prestação da requerida no sentido de autorizar o procedimento angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos com implante de stent, após a determinação judicial proferida em sede de tutela antecipada satisfativa em caráter liminar, ou seja, houve pretensão resistida, mesmo diante da premente necessidade, com risco de vida, do requerente.

Nessa senda, entendo que a conduta da requerida é capaz de gerar um transtorno que ultrapasse o mero aborrecimento configurando verdadeira lesão à dignidade do requerente, principalmente porque este necessitava urgentemente do procedimento cirúrgico, requisitado por médico do referido Hospital do Coração, além do fato de que se encontra absolutamente em dia com suas obrigações perante o plano de saúde.

Quanto aos pontos controvertidos, insta frisar que o autor se desincumbiu do ônus probatório quanto aos atos constitutivos do seu direito, por sua vez a requerida limitou-se a alegar a inexistência de falha no serviço, que agiu no exercício regular do direito, sem, contudo, adentrar no mérito da gravidade e urgência do quadro de saúde apresentado pelo Paciente, que necessitava de pronto atendimento, não podendo esperar durante horas a definição do plano acerca da autorização da requisição médica, que depois restou comprovada a sua adequação ao quadro clínico do paciente pela própria operadora ao afirmar categoricamente que a sua auditoria interna teria reconhecido a indicação para a realização do tratamento cirúrgico aludido na requisição, porém, no dia seguinte e após ordem judicial.

Com efeito, não logrou êxito em se desincumbir do ônus de provar os fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito alegado pelo autor, pelo contrário, reconhece que agiu somente no dia seguinte, estabelecendo a premissa equivocada no sentido de que considerava o pleito como sendo de natureza eletiva, ponderando uma situação fática anterior à internação do dia 26/09/2018, qual seja, o pré-agendamento da cirurgia para o mês de outubro.

Da exegese dos considerandos expostos, é correto afirmar que a incidência do dano moral em razão do pequeno lapso temporal entre a demora na autorização do procedimento e sua realização posterior, deve restar caracterizado o incremento do risco à saúde do requerente, violando-se seus direitos da personalidade.

In casu, o fato ora em exame, subsume-se às duas hipóteses, pelo que resta configurada a responsabilidade civil da requerida.

Quanto ao valor, impõe-se a condenação em montante indenizatório que atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de evitar o indesejado enriquecimento ilícito do autor, sem, contudo, ignorar o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil.

Destarte, reputo como adequado o valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Ante o exposto, confirmo a tutela antecipada deferida, e JULGO PROCEDENTE o pedido inaugural, na forma do art. 487, I, do CPC, para condenar a Caixa de assistência fos funcionários do Banco do Brasil - Cassi a promover o procedimento de ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MÚLTIPLOS VASOS COM IMPLANTE DE STENT RESOLUT INTEGRITY – STENT CORONARIO COM ELUIÇÃO ZOTAROLIMUS – RSINT22512X, conforme solicitação médica, devendo arcar com a cobertura de todos os custos do tratamento médico hospitalar que se fizerem necessários, os quais, devem ser cobertos pela demandada, pelo tempo necessário para a plena recuperação do requerente, bem como condenar a ré a indenizar os danos morais causados à parte autora na quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), com juros no percentual de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação correção monetária, pelo INPC, a partir da data deste julgamento.

Condeno a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Com o trânsito e julgado, arquivem-se com baixa na distribuição.

São Luís (MA), data do sistema.

Juíza Alice Prazeres Rodrigues