TJPA - 0851039-74.2021.8.14.0301

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DA COMARCA DA CAPITAL PROCESSO: 0851039-74.2021.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: F.

A.

D.

S.

F.

REPRESENTANTE DA PARTE: ANA CRISTINA SANTANA DA SILVA FELINTO Nome: F.

A.

D.

S.

F.

Endereço: Travessa Barão de Mamoré, 57, Guamá, BELéM - PA - CEP: 66073-070 Nome: ANA CRISTINA SANTANA DA SILVA FELINTO Endereço: Travessa Barão de Mamoré, 57, Guamá, BELéM - PA - CEP: 66073-070 REU: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Nome: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Travessa Curuzu, 2212, Marco, BELéM - PA - CEP: 66085-823 DECISÃO

VISTOS.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO CIVIL POR DANOS MORAIS, proposta por F.

A.

D.

S.

F. em face de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED BELÉM, ambos qualificados nos autos.

Relata a parte autora, em síntese, que é beneficiária do Plano de Saúde UNIMED BELÉM e possui diagnóstico clínico de Paralisia Quadriplégica Espástica CID G80.0; Que em agosto de 2021, realizou sua primeira avaliação na Clínica Reabilitar, onde foi constatado o comprometimento motor em membros superiores e inferiores, conforme laudo anexo; Que o Laudo citado destaca sobre o autor que “aos 3 meses de vida a mãe do Felipe observou ele muito “durinho”, não movimentava a cabeça, braços e pernas; Que o paciente realizou exames de rotina para acompanhamento quando foram constatados sequelas na região encefálica.

Iniciou-se então o tratamento com medicação e terapias.

Felipe conquistou controle cervical com 3 anos de vida, ficar de joelhos com 4 anos de idade, ficar de joelhos com 3 anos de idade; Que atualmente Felipe apresenta fraqueza muscular de tronco e inferiores, devido a particidade, escoliose, cabeça anteriorizada, ombros protuso, joelhos valgos e fletidos, pé cavo-varo”; Que devido à grande possibilidade de melhora no quadro funcional da criança, foi indicado pelo Médico Dr.

Humberto de Jesus dos Santos (CRMPA nº 13.448) o tratamento com o método THERASUIT, hidroterapia, terapia ocupacional, entre outros tratamentos multidisciplinares, conforme Laudo anexo (Doc. 3) Ratificando a prescrição médica, após avaliação completa, a Fisioterapeuta Eloá Esmilly Farias Lopes, Fisioterapeuta/Método THERASUIT, CREFITO 12 nº 211503 - F, que também acompanha o caso do autor (Doc. 4), indicou a realização da fisioterapia sob a técnica Therasuit, bem como a realização de Terapia Ocupacional Convencional, Hidroterapia, Fonoaudiologia, Musicoterapia, Neuropsicologia; Que, em virtude do quadro apresentado pelo autor e para maior conquista no seu Desenvolvimento Neuropsicomotor a fim de facilitar à independência funcional e aumentar sua capacidade de acesso às atividades comunitárias; Que a Fisioterapeuta solicita que o menor realize o programa intensivo com o método THERASUIT, ; Que ao buscar o tratamento necessário junto à sua operadora de saúde Ré, a parte Autora teve seus requerimentos INDEFERIDOS, sob a justificativa de AUSÊNCIA DE COBERTURA (Doc. 5), pois, segundo a operadora do plano de saúde, os referidos tratamentos não estão previstos no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e no contrato do plano. É o suficiente a relatar.

Defiro os benefícios da justiça gratuita.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória.

Analisando a inicial, os documentos e tudo o mais que se encontra nos autos, verifica-se que estão demonstrados de modo cristalino os requisitos legais para a concessão da tutela provisória.

Presentes os pressupostos do artigo 300 do Código de Processo Civil do Brasil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

As provas trazidas para os autos são deveras convincentes e clamam pela tutela provisória.

No caso em análise, sobre a negativa do tratamento pelo método THERASUIT, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA não restam dúvidas a respeito da abusividade perpetrada pela requerida.

Esse é o entendimento da jurisprudência dominante, senão vejamos: “APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer - Alegação de negativa de cobertura para o tratamento pelo método THERASSUIT e BORATH a que necessitao autor por ser portador de paralisia cerebral - Sentença de procedência Inconformismo da ré,alegando que o tratamento não está previsto no rol da ANS, e não está obrigada a custear tratamento na rede não credenciada - Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal Irrelevante a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina-Custeio na rede particular somente em caso de inexistência de clinica credenciada- Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1034426-56.2016.8.26.0100; Relator (a): JoséAparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/03/2018; Data de Registro: 28/03/2018) grifei.

RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO MENTAL.

DEPRESSÃO.

TRATAMENTO PSICOTERÁPICO.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS.

ABUSIVIDADE.

FATOR RESTRITIVO SEVERO.

INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA.

CDC.

INCIDÊNCIA.

PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR.

VIOLAÇÃO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

CUSTEIO INTEGRAL.

QUANTIDADE MÍNIMA.

SESSÕES EXCEDENTES.

APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA.

ANALOGIA. 1.

Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. 2.

Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida.

Incidência da Súmula nº 469/STJ. 3.

Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde.

Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. 4.

Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato.

Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito). 5.

Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração.

Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais.

A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015). 6.

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7.

Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia. 8.

Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). 9.

O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. 10.

A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015). 11.

A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. 12.

Recurso especial parcialmente provido.

Sobre a negativa do tratamento pelos método THERASUIT sob eventual alegação de que tal procedimento não possui cobertura obrigatória por não estar previsto no rol de procedimentos da RN nº428/2017 da ANS, tal negativa mostra-se na contramão das decisões proferidas pelos tribunais superiores, em especial o STJ proferiu decisão em sede de Agravo em Recurso Especial nº1.298.870 – SP 2018/0123157 – o, de relatoria da Ministra MARIA ESABEL GALLOT5TI, publicada no DJ em 28/06/2018, conforme trecho a seguir transcrito: (.....) “O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se trata de medida de urgência ou coloque em risco a saúde ou a vida do paciente”, em que cita no mesmo acórdão a jurisprudência a seguir transcrita: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ.

INSURGÊNCIA DA RÉ. 1.

O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente.

Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. (...) 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16.3.2017, DJe 23.3.2017.) Considerando-se que há cobertura para a doença por que passa o requerente e as provas que demonstram a indicação médica do procedimento devidamente registrado nos laudos apresentados, é de prudência, salvaguardada pela presença robusta de documentos e contexto fático que avigoram a presença do fumus boni juris, deferir a tutela provisória pleiteada.

Assim sendo, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO o pedido de tutela provisória para determinar ao Plano de Saúde da UNIMED BELÉM que autorize/forneça, no prazo de 72 foras, sessões de fisioterapia com método THERASUIT, HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA, conforme determinado pelos LAUDOS FISIOTERAPÊUTICO e MÉDICO, junto à clínica de sua rede credenciada para este fim, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) pelo descumprimento, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Deixo de designar, prima facie, a audiência de conciliação, prevista no art. 334 do Código de Processo Civil, máxime, em razão de limitações materiais e humanas, a realização da referida audiência ocorreria em considerável lapso temporal, contrariando a celeridade processual sufragada no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal.

Diante das especificidades da causa, de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (art. 139, VI do CPC).

Vale dizer que as partes podem transacionar extrajudicialmente, bem como faculto a apresentação de propostas escritas para avaliação pela parte contrária.

Cite(m)-se o (a)(s) requerido(a)(s), para contestar(em) todos os termos do pedido, se assim o desejar(em), dentro do prazo de 15 (quinze) dias, devendo constar no mandado que, não sendo contestados todos os termos do pedido, presumir-se-ão aceitos como verdadeiros os fatos articulados pelo autor(a)(es) (artigo 344, do CPC).

Expeça-se tudo o que for necessário para o cumprimento desta decisão.

Servirá o presente por cópia digitada como mandado/carta com AR, na forma do Provimento n°003/2009 da Corregedoria da Região Metropolitana de Belém.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Belém-PA, 31 de agosto de 2021 JOÃO LOURENÇO MAIA DA SILVA Juiz de Direito Titular da 2ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém