27/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0835124-28.2023.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de matéria que envolve direito privado, com possibilidade de transação ou mesmo renúncia.

Não é atribuição do Poder Judiciário orientar o credor a promover a execução.

Cabe ao exequente provocar o Judiciário e demonstrar interesse na execução do julgado.

Arquivem-se os autos.

Havendo interesse no Cumprimento de Sentença, desarquive-se com o consequente prosseguimento da execução.

Cumpra-se.

JOÃO PESSOA, 23 de maio de 2025.

Juiz(a) de Direito
21/05/2025 22:48

Baixa Definitiva
21/05/2025 22:48

Remetidos os Autos (por julgamento definitivo do recurso) para o Juízo de Origem
21/05/2025 22:47

Transitado em Julgado em 21/05/2025
21/05/2025 01:04

Decorrido prazo de IZABELE MARIA DIAS CASTRO em 20/05/2025 23:59.
21/05/2025 01:04

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 20/05/2025 23:59.
21/05/2025 01:03

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 20/05/2025 23:59.
21/05/2025 01:03

Decorrido prazo de IZABELE MARIA DIAS CASTRO em 20/05/2025 23:59.
30/04/2025 00:18

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 29/04/2025 23:59.
30/04/2025 00:18

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 29/04/2025 23:59.
30/04/2025 00:16

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 29/04/2025 23:59.
30/04/2025 00:16

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 29/04/2025 23:59.
22/04/2025 00:04

Publicado Acórdão em 22/04/2025.
18/04/2025 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/04/2025
16/04/2025 11:31

Expedição de Outros documentos.
16/04/2025 11:31

Embargos de Declaração Não-acolhidos
16/04/2025 09:50

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
16/04/2025 09:34

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
07/04/2025 23:45

Expedição de Outros documentos.
07/04/2025 23:42

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
07/04/2025 17:14

Pedido de inclusão em pauta virtual
04/04/2025 10:56

Conclusos para despacho
04/04/2025 10:54

Juntada de Petição de contrarrazões
01/04/2025 14:58

Juntada de Petição de embargos de declaração
26/03/2025 00:00

Publicado Acórdão em 26/03/2025.
26/03/2025 00:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/03/2025
24/03/2025 19:18

Juntada de Petição de petição
24/03/2025 07:33

Expedição de Outros documentos.
24/03/2025 07:33

Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (APELANTE) e não-provido
24/03/2025 07:33

Conhecido o recurso de IZABELE MARIA DIAS CASTRO - CPF: *72.***.*74-06 (APELANTE) e provido em parte
24/03/2025 07:33

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a IZABELE MARIA DIAS CASTRO - CPF: *72.***.*74-06 (APELANTE).
20/03/2025 13:39

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
20/03/2025 13:21

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
10/03/2025 18:33

Expedição de Outros documentos.
10/03/2025 18:27

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
27/02/2025 08:50

Pedido de inclusão em pauta virtual
27/02/2025 08:50

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a IZABELE MARIA DIAS CASTRO - CPF: *72.***.*74-06 (APELADO).
24/01/2025 10:05

Conclusos para despacho
24/01/2025 09:59

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
24/01/2025 09:59

Juntada de
24/01/2025 09:56

Determinação de redistribuição por prevenção
22/01/2025 14:08

Conclusos para despacho
22/01/2025 14:08

Juntada de Certidão
22/01/2025 13:32

Recebidos os autos
22/01/2025 13:32

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
22/01/2025 13:32

Distribuído por sorteio
24/09/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0835124-28.2023.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: IZABELE MARIA DIAS CASTRO REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

SEGURADA ACOMETIDA POR ESCOLIOSE IDIOPÁTICA JUVENIL - CID M41.1.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO.

INJUSTA RECUSA DE COBERTURA, SOB JUSTIFICATIVA DE HAVER EQUIPAMENTO MÉDICO MAIS ADEQUADO AO CASO DA PROMOVENTE.

ANÁLISE MÉDICA QUE NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE RÉU.

PRECEDENTE DO STJ E TRIBUNAIS PÁTRIOS.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. “O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por IZABELE MARIA DIAS CASTRO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.

Alegou a promovente que foi diagnosticada com ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE, TIPO LENKE 2A, COM CURVA TORÁCICA PROXIMAL DE 45 GRAUS E CURVA TORÁCICA PRINCIPAL DE 53 GRAUS, enfermidade que afeta a coluna e prejudica a mobilidade.

Afirmou que o médico que a acompanha requisitou autorização de procedimento cirúrgico dorso curvo escoliose giba costal trat cirurg; artrodese da coluna c instrumentacao por segmento; e osteotomia de coluna vertebral trat cirurgico.

Além disso, também requisitou a utilização de 28 parafusos pediculares firebird uniplanares, 28 bloqueadores, 02 hastes longas de cromocobalto com ponta sextavada, 10 torres de derrotação, 40g de enxerto ósseo em biovidro, 10g de hemostático bleed gel, 01 unidade de adhesion antifibrótico, 01 monitorização neurofisiológica intraoperatória, 02 laminas de piezo para osteotomias, 01 broca diamantada, 01 broca cortante, 02 cross links, 01 pinça bipolar descartável com cabo e 01 ponteira colorado.

Ressaltou que, por ser beneficiária do plano de saúde réu, solicitou a este, em junho de 2023, a liberação do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, mas parte dos materiais e do procedimento lhe fora negado, sob a justificativa de que, para o seu caso, não seria necessário a realização de tudo aquilo que fora requisitado pelo médico.

Deste modo, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré seja sumariamente compelida a custear cobertura de todo o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, nos termos impressos no laudo médico.

No mérito, pleiteou a procedência da demanda com a confirmação da tutela, bem como danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Justiça gratuita concedida integralmente (id 75667159).

Tutela de urgência deferida para determinar que “a parte promovida, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize/arque com os custos, do tratamento cirúrgico assim como prescrito pelo médico assistente no Id . 75290845 – Pág. 1 e 2), incluindo materiais, equipamentos e honorários da equipe, devendo a parte parte autora arcar com o pagamento de coparticipação, se estipulada em contrato.”. (id 75667159) Regularmente citada, a parte ré ofereceu contestação (id 77268849) alegando, em suma, que os procedimentos e materiais solicitados foram negados, sob a justificativa de haver equipamento médico mais adequado ao caso da promovente, não se fazendo necessário a totalidade dos materiais e técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente.

Ao final, requereu a improcedência da demanda.

Interposto Agravo de Instrumento nº 0817215-59.2023.8.15.0000 com pedido de efeito suspensivo pela parte ré em face da decisão que indeferiu a liminar.

O pedido foi indeferido (id 80486242).

Acórdão proferido em Agravo de Instrumento nº 0817215-59.2023.8.15.0000 negando provimento ao recurso (id 85436405).

Intimadas sobre as provas que pretendiam produzir, a parte ré requereu produção de prova pericial (id 88890994), enquanto a autora quedou-se inerte.

O pedido foi indeferido (id 93356735).

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

DECIDO.

A demanda em análise trata de matéria unicamente de direito, não havendo necessidade de produção de outras provas.

Admite, portanto, julgamento antecipado do mérito, conforme art. 355, I, do CPC.

De proêmio, necessário registrar que, consoante o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Seguindo esse raciocínio, e considerando que o plano de saúde réu não se enquadrada no conceito de entidade de autogestão, a controvérsia estabelecida na presente ação deverá, então, ser analisada e dirimida segundo os preceitos estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, considerando que a relação jurídica existente entre as partes é a de fornecedor e de consumidor, nos termos dos arts. 2º, 3º e 7, incidindo, ainda, pelo diálogo das fontes, as normas do Código Civil.

Observa-se que o cerne da questão gira em torno da responsabilidade da parte promovida em garantir à parte autora o procedimento cirúrgico e os materiais descritos no laudo médico de id 75290845 – Pág. 1 e 2.

Analisando o acervo probatório constante nos autos, verifica-se que a parte autora devidamente comprovou a existência do plano de saúde firmado perante a ré e a sua condição de beneficiária (id 75290838, 75290839 e 75292149).

Restou comprovada também a requisição para a realização do procedimento (id 75290845 – Pág. 1 e 2).

Em sede de contestação, o promovido alegou que os procedimentos e materiais solicitados foram negados, sob a justificativa de haver equipamento médico mais adequado ao caso da promovente, não se fazendo necessário a totalidade dos materiais e técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente.

Em ações desta natureza, é comum que a negativa de cobertura se dê em virtude de alegada taxatividade no Rol da Ans.

Contudo, no caso vertente, o plano de saúde demandado entendeu que o procedimento indicado pelo médico assistente não é necessário ao tratamento da autora, conduta que não merece amparo, haja vista a regra geral de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Vale dizer, em situações como a relatada nos autos, cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da melhora no estado de saúde do paciente.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). (…) (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE .

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. (…) A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. (…) (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Além disso, a jurisprudência dos tribunais já firmou entendimento de que ser abusiva a negativa de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato (M41.1 - Escoliose idiopática juvenil).

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.

PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – Procedência em parte decretada - Preliminar de cerceamento de defesa que deve ser rejeitada – Inconformismo das partes - Autora que necessita de intervenção cirúrgica para a realização de Discogravia (C5-C6 e C6-C7), Denervação percutânea de faceta articular por segmento (C2 a C7+ L1 A S1), Coluna Vertebral - Negativa da ré, sob alegação de que não houve aprovação de todos os materiais indicados, por junta médica – Abusividade - Plano de saúde que não pode determinar o tratamento a ser realizado pelo paciente - Cirurgia prescrita pelo profissional que acompanha a autora - Procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato - Obrigação de autorização para realização da cirurgia - Súmula nº 102 deste Tribunal de Justiça - Compete ao médico que atende o beneficiário analisar os materiais que entende necessários à cirurgia - Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato cirúrgico - Art. 10, VII, Lei nº 9.656/98 - Autora que reitera a pertinência do alegado dano moral, afastado em primeiro grau – Descabimento - Inadmissibilidade – Negativa da ré fundada em interpretação de cláusula contratual – Ausência de dolo ou culpa da requerida que afasta a pretensão indenizatória a esse título Sentença mantida – Recursos improvidos. (TJ-SP - AC: 10199640320228260224 Guarulhos, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 27/06/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/06/2023) Acrescente-se ainda que a Lei n.14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Diante disso, para o caso concreto, uma vez prescrito por médico o procedimento cirúrgico e os materiais dos quais necessita a autora, comprovada a necessidade de realização do procedimento, a negativa da ré não pode prevalecer.

Sendo assim, resta claro ser obrigação da operadora do plano de saúde disponibilizar o procedimento cirúrgico e os materiais à autora nos termos do laudo médico de id 75290845 – Pág. 1 e 2.

Frise-se não ser da competência da operadora de plano de saúde restringir ou limitar o tratamento indicado por médico especialista, que acompanha e conhece o quadro clínico da paciente.

No entanto, havendo profissionais capacitados na rede credenciada, não assiste direito ao beneficiário escolher profissional alheio à mencionada rede e exigir que o custeio seja realizado pelo plano de saúde, devendo a obrigação de ressarcir as sessões ficar restrita aos casos em que não houver profissional capacitado disponível na rede credenciada (art. 12 da Lei nº 9.656/98).

Deste modo, o referido tratamento deverá ser fornecido pela ré, via de regra, por meio de sua rede credenciada ou, na impossibilidade de disponibilização do serviço, ou de parte dele, assegura-se à autora o direito de valer-se dos serviços de profissionais/clínicas da rede privada, mediante reembolso pelo plano de saúde ora réu, nas condições previstas na lei nº 9.656/98.

Por fim, sobre os danos morais, a pretensão autoral é improcedente.

Isso porque não se vislumbra, no caso concreto, lesão a direito da personalidade, com consequências no âmbito psicológico ou mesmo em outro aspecto subjetivo, que pudesse ser relevante para a obtenção de reparação a esse título pela promovente.

De fato, o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa humana, que justifique indenização por danos morais, sendo certo que não basta a mera ocorrência de ilícito para caracterizar lesão a direito subjetivo, o que se qualifica como aborrecimento inerente àqueles que negociam e vivem nos grandes centros urbanos.

Veja-se, a exemplo, a seguinte decisão: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO PRESTADO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA.

RECUSA DE COBERTURA.

DANO MORAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde do paciente.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem observou que, mesmo com a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, a paciente foi submetida ao tratamento médico e permaneceu internada pelo tempo necessário para sua recuperação, sem que a recusa de pagamento das despesas médicas lhe tenha causado risco ou agravamento do quadro clínico. 3.

Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 1776261 SC 2018/0283186-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/11/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2019) Ausente fundamento, portanto, para um decreto condenatório por danos morais, diante da ausência do abalo psicológico e agravamento da condição da paciente.

Ante o exposto RATIFICO a liminar deferida no id 75667159 e, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial para determinar que a ré autorize/arque com os custos, do tratamento cirúrgico assim como prescrito pelo médico assistente no id. 75290845 – Pág. 1 e 2), incluindo materiais, equipamentos e honorários da equipe, devendo a parte autora arcar com o pagamento de co-participação, se estipulada em contrato.

Ressalte-se que, o referido tratamento deverá ser fornecido pela ré, via de regra, por meio de sua rede credenciada ou, na impossibilidade de disponibilização do serviço, ou de parte dele, assegura-se à autora o direito de valer-se dos serviços de profissionais/clínicas da rede privada, mediante reembolso pelo plano de saúde ora réu, nas condições previstas na lei nº 9.656/98.

Condeno, ainda, o promovido ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (art.85, § 2º, CPC).

P.I.C Com o trânsito em julgado, arquive-se.

Havendo interesse no Cumprimento de Sentença, desarquive-se e evolua a classe processual.

JOÃO PESSOA, 19 de setembro de 2024.

Juiz(a) de Direito

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/01/2025

Ultima Atualização
27/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ACÓRDÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

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DECISÃO • Arquivo

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SENTENÇA • Arquivo

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OUTROS DOCUMENTOS • Arquivo

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DESPACHO • Arquivo

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