TJPB - 0801004-21.2021.8.15.2003

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0801004-21.2021.8.15.2003 AUTOR: C.

G.

C., ADRIANA GUEDES DA SILVA RÉU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DO MÉTODO "ABA" - PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DAS TERAPIAS PLEITEADAS DEMONSTRADA – PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS Vistos etc.

Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA, ajuizada por CAUÃ GUEDES CHACON, representado neste ato por sua genitora ADRIANA GUEDES SILVA CHACON, em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., todos devidamente qualificados nos autos.

Narra a inicial, em síntese, que o promovente foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), apresentando déficit importante na comunicação social, contato visual inconsistente, falha de linguagem verbal funcional com muita ecolalia, falha na linguagem receptiva e pragmática, comportamentos restritos e repetitivos, sinais de disfunção sensorial, seletividade alimentar e falha em coordenação motora.

Afirma que, em laudo emitido por neurologista, foi indicado a intervenção terapêutica multidisciplinar baseado no método ABA e que a genitora buscou o plano de saúde demandado para ser encaminhada aos profissionais credenciados.

Alega que a promovida atendeu à prescrição médica no que diz respeito à fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicólogo, nutricionista e neurologista, entretanto negou a cobertura do analista do comportamento e assistente terapêutico.

Pelas razões expostas, ajuizou a presente demanda para requerer que a promovida custeie/cubra, através de reembolso integral ou pagamento direto ao prestador, o tratamento solicitado pelo médico, incluindo os profissionais que atuarão como analista de comportamento e acompanhante terapêutico habilitados no método ABA, por tempo indeterminado.

Acostou documentos.

Gratuidade judiciária deferida e tutela de urgência indeferida (ID: 40333471).

Agravo de instrumento interposto pela parte autora e deferido o pedido de tutela para determinar o custeio do tratamento médico descrito no laudo médico (ID: 40636323).

Despacho para intimar a parte promovida da decisão exarada pelo TJ/PB (ID: 40792566).

Em contestação, o promovido defende que o plano de saúde fornece psicólogo, que é o profissional hábil e competente para realizar a abordagem ABA, e que não há a profissão de Analista de Comportamento.

Sustenta que o AT não precisa ser profissional da saúde e que o tratamento domiciliar só é autorizado em casos que se comprovem a dificuldade de locomoção do paciente.

Aduz que o contrato celebrado entre as partes deve ser observado e que inexiste abusividade por parte da ré.

Ao final, pugnou pela improcedência da demanda (ID: 41853184).

Acostou documentos.

Processo suspenso até o julgamento do IRDR (ID: 42126105).

Agravo de instrumento interposto pelo promovente, provido para ratificar os termos da tutela (ID: 44224533).

Manifestação da parte promovida para informar o cumprimento da liminar (ID: 44646584).

Cota Ministerial (ID: 64550207).

Manifestação da parte ré (ID: 72249664).

Parecer do Ministério Público Estadual (ID: 74196634).

Instados a manifestarem-se acerca da possibilidade de acordo em audiência ou especificarem os meios de provas, a parte promovida pugnou pela realização de perícia médica, enquanto a parte autora quedou-se inerte. É o relatório.

DECIDO.

Do Julgamento Antecipado do Mérito Com base no princípio do livre convencimento motivado, o juízo sentenciante pode considerar que a ação estava suficientemente instruída, o que autoriza seu o julgamento nos termos do art. 355 do C.P.C, in verbis: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I – não houver necessidade de produção de outras provas; Nesse sentido, a jurisprudência do STJ tem decidido que o julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa: Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. (AgInt no AREsp 744.819/RS, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2019, D.J.e 14/03/2019).

Tendo em vista a documentação apresentada, se mostra desnecessária a prova pericial, principalmente tendo em vista que já se tratam de laudos médicos.

Portanto, apesar do não acolhimento do pleito de perícia médica, conclui-se que o juízo sentenciante é o destinatário da prova e, como tal, considerou que a ação estava devidamente instruída e pronta para julgamento.

MÉRITO Cinge-se a controvérsia em analisar se tem a ré obrigação de custear o tratamento no método ABA, conforme prescrito pelo médico que o assiste, incluindo as sessões de tratamento especificado e/ou indeterminado.

Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ.

Do Rol Exemplificativo da ANS: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social conforme Relatórios Médicos.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes.

Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar.

Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada.

Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança.

A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra.

Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 24/05/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

REDE PRIVADA.

MENOR.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDAE DO CDC.

REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA.

AUTISMO INFANTIL.

TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO.

ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA).

LIMITAÇÕES DO NÚMERO DE SESSÕES.

ILEGALIDADE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS.

ROL TAXATIVO.

PRECEDENTES NO STJ. .

Conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em quaisquer das situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde .

O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento .

O Superior Tribunal de Justiça já entendeu que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, não são lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. (TJ-MG - AC: 10000190117671003 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 01/09/2021, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/09/2021) (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PRELIMINAR - REJEITADA - MÉRITO - CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) - INDICAÇÃO DO MÉTODO "ABA" - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - RESTRIÇÕES DE DIREITOS - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - NECESSIDADE DAS TERAPIAS PLEITEADAS - DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA. - O "treinamento dos seus pais" tem por objetivo complementar o acompanhamento realizado pela criança portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) junto aos profissionais da área médica que o atendem.

Assim, o maior interessado e, por conseguinte, legitimado para pleitear o treinamento dos pais é o próprio paciente, a quem é dirigido o tratamento proposto - Deve ser afastada a limitação da cobertura dos planos de saúde ao "Rol de Procedimentos" da ANS, uma vez que tal listagem constitui uma enumeração exemplificativa de procedimentos mínimos a serem arcados obrigatoriamente por planos de saúde, não podendo ser utilizada contra o beneficiário, no sentido de negar a cobertura de procedimento que não esteja expressamente excluído no acordo celebrado entre as partes - Conforme entendimento firmado pelo colendo STJ, é possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas - Manutenção da decisão que defere a tutela antecipada para que o plano de saúde disponibilize o tratamento indicado pelos médicos que acompanham a criança portadora de TEA.

V .v. (Des.

Carlos Levenhagen) (TJ-MG - AI: 10000211303227001 MG, Relator: Luís Carlos Gambogi, Data de Julgamento: 07/10/2021, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/10/2021).

Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E.

REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS.

Ademais a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.

Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais.

Da Função Social do Contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (C.D.C), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legitima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO.

A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato.

A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020).

Do Método do Tratamento – ABA ou Outros Métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência quanto ao tema: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

Insurgência da ré em face da sentença de procedência.

Autor que é portador do transtorno do espectro autista.

Pedido de custeio dos seguintes tratamentos: psicologia baseada na análise do comportamento com o método ABA; terapia ocupacional com o método ABA e fonoaudiologia com os métodos ABA e prompt. 1.

Cobertura.

Negativa de cobertura pautada na falta de previsão no rol da ANS e/ou na existência de limites contratuais ao número de sessões.

Abusividade.

Súmula nº 102 do TJSP.

Taxatividade do rol da ANS que não é posição consolidada no STJ.

Plano de saúde que não tem competência para decidir sobre o melhor tratamento ou quanto à sua periodicidade.

Recente resolução da ANS que afastou qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas. 2.

Reembolso.

Condenação da ré na quantia de R$ 1.031,84.

Manutenção.

Valores comprovados pelo autor, a partir da página de reembolso da própria operadora.

Pedido de reembolso nos limites do contrato.

Acolhimento parcial. 3.

Prestadores do serviço.

Ausência, até o momento, de comprovação de prestadores aptos a prestarem os tratamentos deferidos ao apelado.

Cobertura dos tratamentos da criança, todavia, que deverão ser realizados preferencialmente na rede credenciada.

Reembolso nos limites do contrato apenas quando, em cumprimento de sentença, houve comprovação de prestadores capacitados e o autor optar, mesmo assim, por receber atendimento por profissionais de clínicas não credenciadas. 4.

Sucumbência.

Atribuição à apelante em razão de ter sucumbido em maior parte.

Recurso provido em parte. (TJ-SP - AC: 10009497120198260315 SP 1000949-71.2019.8.26.0315, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 30/11/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2021) (Grifei).

PLANO DE SÁUDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MÉTODO ABA.

Insurgência de ambas as partes contra sentença de parcial procedência.

Condenação da demandada ao custeio de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia.

Método ABA.

Reforma em parte.

Cobertura.

Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo.

Expressa indicação médica quanto às terapias.

Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS.

Não acolhimento.

Súmula nº 102 do TJSP.

Fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional que constam no contrato.

Método ABA e limite de sessões.

Temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança.

Precedentes.

Cobertura de tratamentos mantida, sem limite de sessões.

Limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário incabível.

Reembolso.

Tratamento a ser oferecido em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares na hipótese de inexistir profissionais especializados na região ou não forem disponibilizados pelo plano.

Despesas processuais.

Sucumbência integral da parte ré que deverá arcar, in totum, com a condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados com base no valor da causa.

Recurso da ré não provido.

Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10217047820198260554 SP 1021704-78.2019.8.26.0554, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2021) (Grifei).

PLANO DE SÁUDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MÉTODO ABA.

Insurgência da ré contra a sentença de procedência.

Condenação da demandada ao custeio de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhante terapêutica.

Método ABA.

Ligeira reforma.

Preliminar.

Cerceamento de defesa.

Não acolhimento.

Desnecessidade de prova pericial.

Suficiência do relatório médico.

Existência, ademais, de estudos técnicos dando conta da eficiência do tratamento.

Mérito.

Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo.

Expressa indicação médica quanto às terapias.

Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS.

Afastamento.

Súmula nº 102 do TJSP.

Fonoaudiologia e terapia ocupacional que constam no contrato.

Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança.

Precedentes.

Cobertura de tratamentos mantida, em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares.

Limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário incabível.

Pedido da autora de custeio dos tratamentos de acompanhante terapêutico, supervisão de caso, orientação parental e orientação escolar.

Não acolhimento.

Procedimentos de caráter educacional que fogem do âmbito de um plano de saúde.

Sentença reformada.

Sucumbência mínima da apelante.

Recurso provido em parte. (TJ-SP - AC: 10064901320198260048 SP 1006490-13.2019.8.26.0048, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 23/02/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2021).

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte promovente, para, confirmando a liminar concedida, determinar o custeio do tratamento médico descrito no laudo prescrito, bem como os que se seguirem em razão da readaptação das necessidades do menor, com pagamento direto ao profissional prestador, sem limitação de sessões, atentando-se para que a Acompanhante Terapêutica tenha formação na área da saúde – psicóloga, fonoaudióloga ou terapeuta ocupacional.

Condeno a parte promovida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Caso seja interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

João Pessoa, 26 de setembro de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito