TJPB - 0800271-84.2023.8.15.2003

Intimo a parte recorrida para, querendo, apresentar contrarrazões ao Recurso Especial interposto no ID 35587173.

João Pessoa, data e assinatura registradas eletronicamente.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 - DES.

JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL N. 0800271-84.2023.8.15.2003 ORIGEM: 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque (Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau) APELANTE: Hapvida Assistência Médica S/A ADVOGADO: André Menescal Guedes (OAB/CE 23.931-A) APELADO: J.M.B.A. (representado por Gislainy Barros Leite) ADVOGADO: Heluan Jardson Gondim de Oliveira (OAB/PB 18.442) Ementa: CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

CUSTEIO PARCIAL DO TRATAMENTO.

ROL DA ANS.

LIMITES CONTRATUAIS.

NATUREZA MÉDICA E EDUCACIONAL DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, ratificando a tutela de urgência e determinando à operadora de plano de saúde que custeie tratamento com analista de comportamento ABA, prescrito para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A operadora sustenta ausência de obrigatoriedade contratual e legal para cobertura de tratamento fora do rol da ANS, especialmente em se tratando de profissionais com atuação pedagógica ou educacional.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento com método ABA para paciente com TEA, mesmo que tal método não esteja expressamente previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora deve arcar com o tratamento prestado por profissionais que não integrem a área da saúde, notadamente em ambientes escolares e domiciliares.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras de planos de saúde a cobertura de tratamento para doenças incluídas na CID-10, a exemplo do TEA, sendo competência do médico assistente a escolha do método terapêutico mais adequado. 4.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina expressamente que, para portadores de transtornos do desenvolvimento, a operadora deve oferecer atendimento por profissional apto a aplicar o método indicado pelo médico, inclusive o ABA, desde que se trate de profissional de saúde habilitado. 5.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS constitui referência básica e não exaustiva, devendo a operadora autorizar tratamento prescrito com respaldo em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 6.

O custeio de tratamento prestado por profissionais não pertencentes à área da saúde, como pedagogos e assistentes terapêuticos em contexto escolar ou domiciliar, extrapola a finalidade contratual do plano de saúde, configurando natureza educacional e, portanto, não obrigatória à operadora. 7.

A psicomotricidade possui cobertura obrigatória por integrar o rol da ANS, desde que realizada por profissional habilitado nos termos da Lei nº 13.794/2019, configurando procedimento terapêutico voltado à reabilitação. 8.

Mantida a sentença, considerando que as determinações se restringem à cobertura por profissionais da saúde e em ambiente clínico, conforme laudo médico. 9.

Inviável a majoração dos honorários recursais, por já fixados no limite máximo legal de 20% na origem.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde deve custear tratamento com método ABA para paciente com TEA, quando prescrito por médico assistente e executado por profissional da saúde habilitado, em ambiente clínico. 2.

A operadora não está obrigada a custear atendimento prestado por profissionais de natureza educacional, como pedagogos e assistentes terapêuticos, em ambiente escolar ou domiciliar. 3.

A cobertura de psicomotricidade é obrigatória quando o procedimento for indicado por médico assistente e executado por profissional legalmente habilitado. __________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13; Lei nº 13.794/2019, arts. 2º e 3º; Lei nº 13.146/2015, art. 28, §1º; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 3º, e 86.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP; TJPB, AI nº 0811035-27.2023.8.15.0000, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, j. 05.10.2023; TJPB, AC nº 0838121-57.2018.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, j. 20.01.2023.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A, em face da sentença de ID 34278065, que julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na petição inicial, nos seguintes termos: [...] Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para, ratificando a tutela deferida no ID 68029306, determinar que a promovida adote medidas necessárias, no sentido de garantir ao autor apenas o custeio do tratamento com analista de comportamento ABA, conforme requerido no laudo médico constante no ID 68025825, que foi negado pelo plano de saúde no ID 68025826..

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora. [...] Em suas razões, a operadora do plano de saúde sustenta que a negativa de cobertura se deu com base em dispositivos legais e contratuais, eis que o método indicado pelo médico assistente não encontra previsão no rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde (ANS), que deve ser interpretado taxativamente.

Aduz que o custeio de atendentes terapêuticos (AT), psicopedagogos e analistas do comportamento não podem ser impostos ao plano de saúde, eis que possuem caráter pedagógico e educacional, não sendo um tratamento médico.

Pugnou, também, que o tratamento seja realizado por profissionais da área da saúde, preferencialmente credenciados, uma vez que inexiste obrigação legal que determine que o tratamento seja realizado com base em técnica ou método científico específico.

Por fim, requer o provimento ao apelo para reformar a sentença recorrida, julgando improcedentes os pedidos autorais (ID 34278066).

Contrarrazões em que se pede o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários sucumbenciais (ID 34278069).

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça pelo desprovimento da apelação (ID 34727356). É o relatório.

VOTO: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Relator Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, passo à análise do mérito.

O promovente ajuizou a presente ação objetivando a condenação da operadora de plano de saúde na obrigação de custear o tratamento apontado como específico para o caso clínico (Transtorno do Espectro Autista).

Prosseguindo, tem-se que o “caput” do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a terapia mais adequada ao caso concreto.

Os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar exames, tratamentos, a utilização de prótese ou procedimentos, escolhidos pelo médico como os mais adequados à recuperação da saúde do paciente.

No caso dos autos, conforme comprovação documental e ausência de impugnação específica, o apelado é portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista, não restando dúvidas quanto à obrigação contratual da operadora do plano de saúde no fornecimento de tratamento médico necessário, na forma do art. 12 da Lei nº 9.656/98, assim dispondo: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, ter alterado o entendimento até então adotado para considerar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, a discussão não mais subsiste.

Após o importante pronunciamento daquela Corte Superior, a própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, como se vê destacado: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Como se não bastasse, posteriormente, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS.

A mencionada lei estabelece, expressamente, que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, como se vê, com os destaques necessários: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR).

Anote-se que a própria ANS, através do Ofício nº 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, ratificou o entendimento de que “passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, incluindo-se o método ABA, realizado por “profissional de saúde habilitado”, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio).

Relembre-se não ser de competência do plano de saúde o custeio do analista de comportamento e do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Assim, tem-se que tal medida é de responsabilidade pedagógica (escolas) que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista.

Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do paciente autista por esses profissionais em âmbito clínico, conforme já definido na sentença, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual.

Nesse sentido tem decidido o STJ e esta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVIDA.

ALEGAÇÃO DE NEGATIVA COM BASE NO PERÍODO DE CARÊNCIA.

PRAZO JÁ ULTRAPASSADO.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES.

IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO AUXILIAR TERAPÊUTICO, ANALISTA COMPORTAMENTAL E PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DE NATUREZA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO NESTE ASPECTO.

PROVIMENTO PARCIAL. [...] Com relação ao analista comportamental, auxiliar terapêutico e psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio desses profissionais em ambiente domiciliar e/ou escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Recurso parcialmente provido. (0811035-27.2023.8.15.0000, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS e PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA TUTELA EM CARÁTER INAUDITA ALTERA PARS ET AB INITIO LITIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE. [...] Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico.

Contudo, quanto ao deferimento da Assistente/Auxiliar/ Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Observo, pois, que os tratamentos de Assistente/ Acompanhante/Auxiliar Terapêutico (AT), Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente domiciliar ou escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, assim, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo estes tratamentos realizados por profissionais que não sejam da saúde, serem excluídos da sentença impugnada. (0838121-57.2018.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 20/01/2023) Quanto à psicomotricidade, consiste em “concepção unificada da pessoa, que inclui as interações cognitivas, sensoriomotoras e psíquicas na compreensão das capacidades de ser e de expressar-se, a partir do movimento, em um contexto psicossocial” (Associação Brasileira de Psicomotricidade citando Costa, 2002, disponível em: https://psicomotricidade.com.br/sobre/o-que-e-psicomotricidade).

A atividade profissional de psicomotricista atualmente se encontra regulamentada pela Lei nº 13.794/2019, competindo-lhe “participar de planejamento, elaboração, programação, implementação, direção, coordenação, análise, organização, avaliação de atividades clínicas e parecer psicomotor em clínicas de reabilitação ou em serviços de assistência escolar” (Inc.

IV do art. 3º).

A terapia psicomotora estimula os pacientes a recuperarem sua mobilidade e cognição ou ampliarem seus limites físicos e mentais, podendo ser realizada pelos portadores de diploma de curso superior de Psicomotricidade ou pelos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde (art. 2º, incs.

I e II), dentre outros.

Nesse contexto, vê-se que a psicomotricidade consiste em procedimento de cobertura obrigatória, constando no rol da ANS sob a nomenclatura de “REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR”.

Assim, constatando dos autos que o tratamento é indispensável à saúde e ao desenvolvimento do apelado e que as terapias indicadas possuem eficácia à luz da ciência, os quais devem ser prestados por profissionais com formação na metodologia indicada no laudo (ABA), não pode o plano de saúde tentar esquivar-se da sua obrigação, devendo a condenação ser mantida, na forma prescrita pelo médico assistente, a serem fornecidos em clínica especializada.

Quanto aos honorários sucumbenciais, vislumbra-se que a sentença vergastada condenou as partes em 20% (vinte por cento) do valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada um dos litigantes, por se tratar de sucumbência recíproca.

No caso em análise, apenas o plano de saúde apelou, sendo negado provimento ao recurso.

Logo, seria o caso de majorar os honorários exclusivamente em face do apelante porque sucumbente na apelação, mantendo-se o rateio dos honorários advocatícios arbitrados na sentença, porque decorrentes da sucumbência parcial.

Todavia, os honorários sucumbenciais foram fixados no patamar máximo de 20% (vinte por cento) do valor da causa, previsto no § 2º, do art. 85 do CPC, o que obsta a sua majoração nesta Instância recursal.

DISPOSITIVO Isso posto, VOTO no sentido de que este Órgão Colegiado NEGUE PROVIMENTO AO APELO, mantendo integralmente a sentença recorrida. É o voto.

João Pessoa/PB, data do registro eletrônico.

Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR