TJPB - 0851955-88.2022.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA 17ª VARA CÍVEL Processo número - 0851955-88.2022.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: M.

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A.REPRESENTANTE: LUANA PAOLA ALMEIDA DO NASCIMENTO Advogado do(a) AUTOR: VICTOR AUGUSTO GUERRA LEITAO DE MELO - PB19677 Advogado do(a) REPRESENTANTE: VICTOR AUGUSTO GUERRA LEITAO DE MELO - PB19677 REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogados do(a) REU: DAVID AZULAY - RJ176637, EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - RJ80687 DESPACHO

Vistos.

Intime-se a parte autora para dizer, em 10 (dez) dias, sobre o alegado cumprimento da obrigação pela parte ré (id. 105751430).

A seguir, vista à(o) Representante do Ministério Público.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Juiz(a) de Direito

ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 5.[ ] Intimação da parte adversa, para, no prazo de 05(cinco) dias, se manifestar acerca dos embargos de declaração.

Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0851955-88.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: M.

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A.REPRESENTANTE: LUANA PAOLA ALMEIDA DO NASCIMENTO REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECÍFICO.

CRIANÇA COM AUTISMO.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA.

COBERTURA DEVIDA.

ROL DA ANS.

INCLUSÃO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA. 1.

A ANS, com a edição da Resolução Normativa nº 469 em substituição à Resolução Normativa nº 465, disciplinou que a cobertura de sessões para pacientes com transtornos específicos de desenvolvimento de fala, linguagem e transtornos globais de desenvolvimento e transtorno do espectro autista, como o caso da parte autora, passa a ser ilimitada e obrigatória. 2.

O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. 3.

A negativa de custeio do tratamento foi justificada pela interpretação legal, a do art. 10 da Lei 9.656/1998 e na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, entendendo a ré que não estando previsto o tratamento no rol de procedimentos da agência reguladora, não haveria obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde arcarem com o custeio do método ABA.

Vistos etc.

Cuida-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por M.A.L.D.A, representado por LUANA PAOLA ALMEIDA DO NASCIMENTO em face da UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

Narra a inicial que a parte suplicante, criança de tenra idade, foi diagnosticada com TEA – transtorno do espectro autista, (CID 10 F84.0), fato que ocasiona déficit da interação social e da comunicação oral gestual, sendo dependente do plano de saúde demandado.

Assevera que se faz necessário acompanhamento multiprofissional, baseado em métodos ABA, PECS e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, diante do quadro clínico apontado, necessitando ser acompanhado de equipe multidisciplinar, razão pela qual solicitou autorização a requerida, a qual negou-se sob argumento de que não estaria acobertado pelo plano de saúde contrato.

Diante de tais fatos, pugna pela condenação da ré a autorizar de forma integral o tratamento indicado no laudo médico em anexo, bem como indenização pelos danos morais sofridos.

Em contestação, suscitou preliminarmente a impugnação à gratuidade judiciária e no méritoa suplicada afirma que o tratamento requerido pela autora não consta no rol da ANS e nem mesmo no contrato entabulado entre as partes, razão pela qual não há nenhuma irregularidade na negativa.

Após a réplica e o indeferimento de provas requeridas pela ré, bem como parecer conclusivo do Ministério Público, vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório.

DECISÃO Cumpre destacar, desde logo, que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais.

Ademais, tendo em vista que a matéria versada nos autos envolve questão de direito e a desnecessidade de provas, passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC.

Ausentes preliminares de mérito para desate, na presença dos pressupostos de constituição e de desenvolvimento válidos do processo, além de reunidas as condições da ação, procedo ao exame do mérito.

Da cassação da gratuidade A parte suplicada pugna, outrossim, pela cassação da gratuidade concedida, contudo, o faz tão somente com meros argumentos, nada trazendo aos autos capaz de contrariar os fatos já existentes.

Sendo assim, permanecendo inalterada a situação da autora descrita pela inicial, não há razões para cassação da gratuidade já deferida.

Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor Ab initio, sobrelevo que o contrato celebrado entre as partes encontra-se submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, em atenção ao que dispõe o seu art. 3º, §2º.

Nossa Lei Maior tem como um de seus princípios basilares a dignidade da pessoa humana, insculpido no comando do art. 1º, inciso III, enquanto que determina ser um dos objetivos fundamentais da República a construção de uma sociedade livre, justa e solidária, nos moldes do seu art. 3º, inciso I, razão por que, no art. 5º, caput, dentre outras garantias, garante a todos o direito à vida, e, em uma de suas vertentes, o direito relativo à saúde, o qual é de iniciativa integrada, não só dos Poderes Públicos, mas também de toda a sociedade, também conforme o art. 194, da Carta Magna, sendo, inclusive, de titularidade de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, segundo o art. 196 da Lei das leis.

A seu turno, o Código de Defesa do Consumidor assegura a proteção do consumidor contra práticas desleais e abusivas no fornecimento do serviço de seguro-saúde, nos termos do seu art. 6º, inciso IV, ao mesmo tempo que proíbe e coíbe as exigências que colocam o consumidor em vantagem manifestamente excessiva, nos termos do seu art. 39, inciso V, devendo o caso sub examine ser analisado sob tais óticas.

Com efeito, a livre manifestação de vontade das partes deve ser conjugada, no que tange à interpretação das cláusulas do contrato de adesão, com os princípios da boa-fé objetiva e da transparência.

Acerca da matéria posta em debate, cumpre destacar os ensinamentos de ROBERTO AUGUSTO CASTELLANOS PFEIFFER: “Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde.

Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença.

As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor.

Ainda podemos ponderar que há desvirtuamento da natureza do contrato quando uma só das partes limita o risco, que é assumido integralmente pela outra.

Enquanto os contratantes assumem integralmente o risco de eventualmente pagarem a vida inteira o plano e jamais se beneficiarem dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente de mais simples (e, conseqüentemente, barata) solução.

Portanto, restringir por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicaria contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do inc.

IV e § 1º, do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor” (Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde.

Coord.

Claúdia Lima Marques e outros.

São Paulo: Ed.

RT, p. 81).

Por essa razão, não se pode mais admitir que o consumidor suporte condições abusivas que o colocam em desvantagem apenas invocando-se a força obrigatória dos pactos celebrados sob o argumento de que decorreram da livre manifestação dos contratantes.

Não se olvide, ainda, que, nos casos de contrato de adesão, o aderente manifesta sua vontade de forma precária, na medida em que se vincula a cláusulas contratuais previamente estipuladas, ante a latente necessidade em obter assistência médico-hospitalar, visando suprir uma deficiência do Estado em oferecer um sistema de saúde pública que atenda às necessidades da população.

Da obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos Restou incontroverso que a autora é portador de autismo infantil , bem como que existe cobertura contratual para a referida doença, fatos não impugnados pelo réu.

A paciente conta com regular prescrição médica justificando o tratamento proposto (análise de comportamento aplicado ABA, PECS, DENVER, PROMPT e integração sensorial), com especificações sobre o quadro clínico da autora e a terapêutica prescrita.

Com laudo médico apontando diagnóstico e tratamento, não é dado ao plano de saúde eleger o melhor tratamento a ser dispensado ao beneficiário, que deverá ser escolhido pelo médico responsável.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Autor diagnosticado com Mioplasia Congênita à Esquerda.

Negativa da ré de realização de reabilitação multidisciplinar com fisioterapia motora com método Pediasuit, com treino com marcha e treino de equilíbrio, e hidroterapia.

Expressa prescrição médica.

Súmula nº 102, TJSP.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Hidroterapia que corresponde a tratamento fisioterápico e somente será passível de cobertura se for ministrada por fisioterapeuta.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Art. 51, IV, CDC.

Reembolso parcial, de acordo com os valores previstos no contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado, sem limite de número de sessões.

Sentença parcialmente reformada para: limitar o reembolso e a cobertura aos limites de valores previstos no contrato, sem limite de número de sessões, se realizadas por clínica ou profissional não credenciado, com a ressalva de que o tratamento de hidroterapia somente será passível de cobertura se ministrado por fisioterapeuta.

Honorários advocatícios mantidos.

Sentença reformada.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1000705-57.2021.8.26.0450; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracaia - 2ª Vara; Data do Julgamento: 21/01/2022; Data de Registro: 21/01/2022).

A matéria já está sedimentada no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente.

Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura do paciente.

Havendo previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer exclusão de procedimento necessário ao tratamento médico.

Não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível.

A respeito do método de Análise do Comportamento Aplicada ABA, ora prescrito como tratamento ao autor, consta na "Linha de cuidado para a atenção às pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS", publicada pelo Ministério da Saúde.

Confira-se: “A análise do comportamento aplicada, conhecida como ABA, é uma abordagem que envolve a avaliação, o planejamento e a orientação por parte de um profissional analista do comportamento capacitado.

Ressalta-se a importância de que os procedimentos de tratamento devem se basear na análise do caráter singular da história de cada pessoa. [...] A ABA tem sido amplamente utilizada para o planejamento de intervenções de tratamento e educação para pessoas com transtornos do espectro do autismo.

Nesses casos, a abordagem prioriza a criação de programas para o desenvolvimento de habilidades sociais e motoras nas áreas de comunicação e autocuidado, proporcionando a prática (de forma planejada e natural) das habilidades ensinadas, com vistas à sua generalização.

Cada habilidade é dividida em pequenos passos e ensinada com ajudas e reforçadores que podem ser gradualmente eliminados.

Os dados são coletados e analisados” (Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf).

A Lei nº 9.656/98 determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico.

Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

De igual modo, a Lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo: “Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes ; Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional”.

Cumpre mencionar, ainda, os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral: “Art. 15.

A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis.

Art. 17.

O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais” Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

Portanto, qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e sendo incompatível com a boa-fé e com a equidade.

Da ausência de previsão do tratamento no rol da ANS A partir da promulgação da Lei nº 14.454/2022, vigente desde 22/09/2022, a Lei nº 9.656/98 teve sua redação anterior reformulada, concedendo maior amplitude e guarida aos direitos dos pacientes, inclusive, expressamente recepcionando o Código de Defesa do Consumidor, e determinando a sua aplicação em conjunto com a lei consumerista.

In verbis: "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990(Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...).

Art. 10. (...) § 4º.

A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”.

A partir de setembro de 2022 ficou estabelecido em lei que o rol da ANS constitui apenas referência básica, e não taxativa, de forma que, cuidando-se de tratamento não previsto naquela lista, a cobertura será obrigatória, desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse norte, há incidência da Súmula nº 608 do STJ, trazendo à baila o art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, no tocante a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, inclusive, a inversão do ônus da prova, aplicável em razão da inequívoca hipossuficiência técnica e informacional da parte consumidora.

Assim, cabia ao plano de saúde a produção das provas arroladas pela Lei dos Planos de Saúde, que gere a atividade-fim do convênio (art. 10, § 13º, inciso I e II, da LPS).

E, ainda que colhido o parecer do NAT-JUS, as manifestações do referido órgão não constituem prova, sendo mero órgão consultivo, que pode ser contestado e afastado pela prescrição de médico responsável pelo acompanhamento do paciente.

Nesse sentido: “Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista – Necessidade de tratamento de terapia multidisciplinar – Procedência – Insurgência – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento do menor – Abusividade na negativa de cobertura – Análise da questão em atenção ao entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça ("O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo") – Tratamento incluído no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento Autismo" – Notas Técnicas (NAT-JUS) que não têm caráter vinculante e não podem se sobrepor à indicação do médico responsável – Sentença mantida – Recurso improvido.” (TJ-SP - AC: 10021581720228260462 SP 1002158-17.2022.8.26.0462, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 16/01/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/01/2023) “INTERESSE DE AGIR.

Configurado.

Requerida que nega cobertura à integralidade dos tratamentos prescritos pelo médico e limita o número de sessões.

Presença do trinômio necessidade-utilidade-adequação.

Sentença de extinção sem resolução de mérito reformada.

Julgamento do mérito.

Art. 1.013, § 3º, I, CPC.

PLANO DE SAÚDE.

Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Prescrição médica de tratamento com "hidroterapia, natação e equoterapia especializado em autismo; fonoaudiologia – método ABA; psicologia em terapia especializada no método ABA; terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; psicopedagogia especializada em autismo; auxiliar terapêutica em sala de aula".

Súm. 102 TJSP.

Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família.

Súm. 608 STJ e 102 TJSP.

Enunc. 97 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ.

NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis.

Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Art. 51, IV, CDC.

Precedentes.

Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato.

Auxiliar terapêutico em sala de aula.

Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde.

Inexistência de obrigação de cobertura.

Sentença reformada.

Condenação da ré nas verbas de sucumbência.

Recurso parcialmente provido.” (TJ-SP - AC: 10143283920198260005 SP 1014328-39.2019.8.26.0005, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 19/06/2020, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2020).

Outrossim, há enunciado recente da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça exatamente tratando do assunto sub judice: ENUNCIADO Nº 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Ademais, a autora comprovou, através da documentação instruindo a inicial, a necessidade do procedimento pleiteado.

Outra interpretação contratual não seria possível, até mesmo porque as cláusulas do ajuste devem ser interpretadas em prol do consumidor.

Do tratamento indicado ao autor A essencialidade da realização das terapias com a utilização do método ABA, PECS e integração sensorial foi ressaltada pelo neuropediatra dr.

Saulo de Serrano e Pires, a qual ressaltou não só a importância do tratamento como também especificou cada um deles e pontou a importância da continuidade e indeterminabilidade do tratamento prescrito (ID 64392383 ).

A jurisprudência pátria vem entendendo pela obrigação de custeio pela operadora de plano de saúde, como já explanado anteriormente.

Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde.

Entretanto, assistente de sala ou acompanhantes em domicílio não se mostra como obrigação do plano de saúde em custeá-lo.

Nesse sentido, o TJPB já decidiu: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA.

Caso contrário, continuará reembolsando os valores despendidos na via particular. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (0802941-66.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 04/10/2018).

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0) SENDO INDICADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA.

DEFERIMENTO DE LIMINAR EM PRIMEIRO GRAU PARA A CONCESSÃO DO TRATAMENTO NOS MOLDES PLEITEADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA A MENOR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE ORIGEM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

IRRESIGNAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO FORA DAS HIPÓTESES LEGAIS.

SUBMISSÃO DO DECISUM AO COLEGIADO.

EVENTUAL VÍCIO SANADO.

ARGUMENTAÇÕES DA IRRESIGNAÇÃO INSUFICIENTES A TRANSMUDAR O POSICIONAMENTO ESPOSADO.

MANUTENÇÃO DO DECISÓRIO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que o agravado, usuário do plano de saúde da GEAP, na condição de dependente da sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pelo médico que a acompanha. - Esclareça-se que quanto ao método ABA, este é aplicado tanto por profissionais da saúde como por pedagogos.

ABA, sigla em inglês que significa "Applied Behavior Analysis" (Análise do Comportamento Aplicada), é uma ciência que tem seus princípios e procedimentos próprios. - A terapia trata-se de uma metodologia que estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. - A formação do terapeuta ABA no Brasil é realizada nas faculdades de psicologia e a nível de pós-graduação, por profissionais com curso superior em qualquer área. - Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - Segundo os precedentes desta 1ª Câmara Cível, aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pelo plano de saúde. - Com relação à limitação do número de sessões, o entendimento da Corte da Cidadania é assente no sentido de que “o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear” (STJ, AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). - “(...) Conforme jurisprudência desta Corte Superior, a submissão ao Colegiado, por meio de agravo interno, supre o eventual vício existente no julgamento monocrático do recurso. (...)” (STJ, AgInt no REsp 1424340/PR, Rel.

Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (0806902-10.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 26/10/2021).

Assim sendo, não há obrigação do plano de saúde em arcar com o custeio referente à sessões de assistentes de sala, pedagogos ou acompanhantes em domicílio.

Do limite de sessões Em relação aos limites de sessões a serem realizadas, esses apenas poderão ser estabelecidos pelo profissional, médico, que atender a paciente, pois será o único com condições de aferir quantas sessões de tratamento serão necessárias para cada caso e paciente.

Todavia, para evitar a condenação à obrigação vitalícia, entende-se razoável que a autora apresente periodicamente relatório médico à operadora do plano de saúde a respeito da evolução e necessidade de continuação do tratamento.

Essa obrigação encontra previsão no Enunciado nº 02 da I Jornada da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, que dispõe: “Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em medida liminar ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório médico, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida”.

Dessarte, reputa-se razoável a apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pela parte autora.

DISPOSITIVO Ante todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, CONDENAR a ré ao custeio do procedimento prescrito à parte autora enquanto houver prescrição médica e na forma indicada pelo profissional, em sua rede credenciada, ratificando-se a tutela antecipada de ID 66219799.

A cobertura determinada não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeterem à apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pelo autor.

Condeno o demandado ao pagamento das custas e despesas processuais que fixo em 20% sobre o valor da causa.

Preteridos os demais argumentos, por incompatíveis com a linha de raciocínio adotada, ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente poderá levar à imposição de multa.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo de eventual desarquivamento, em caso de cumprimento de sentença, ocasião em que deve a classe processual ser evoluída.

João Pessoa, data e assinatura digitais.

MARCOS AURÉLIO PEREIRA JATOBÁ FILHO JUIZ DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0851955-88.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Com a juntada da contestação aos autos, DÊ-SE vista à Autora para Réplica, bem como, intimem-se as partes para indicarem as questões de fato sobre as quais pretendem exercer a atividade probatória, indicarem questões de direito relevantes para a decisão do mérito e especificarem as provas que pretendem produzir, indicando sua necessidade e pertinência, sob pena de serem indeferidas.

Prazo de dez (10) dias úteis.

Por fim, existindo pedidos de provas FAÇA-SE conclusão para Decisão; não existindo, para Sentença.

João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas.

PEDRO DAVI ALVES DE VASCONCELOS Juiz de Direito em Substituição Cumulativa GABINETE VIRTUAL