TJPB - 0830985-19.2023.8.15.0001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO Apelação Cível e Recurso Adesivo nº 0830985-19.2023.8.15.0001.

Relatora: Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Apelante(s): Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado(s): Hermano Gadelha de Sá - OAB/PB 8.463 e outros.

Apelado(s): Liliane Maria Henriques Pereira Honorato.

Advogado(s): Tânia Alves Ferreira – OAB/PB 30.308.

Recorrente: Liliane Maria Henriques Pereira Honorato.

Advogado(s): Tânia Alves Ferreira – OAB/PB 30.308.

Recorrido: Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado(s): Hermano Gadelha de Sá - OAB/PB 8.463 e outros.

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PRESCRITO.

PROCEDIMENTO PREVISTO NA DIRETRIZ DA ANS.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

NÃO CONFIGURAÇÃO NO CASO CONCRETO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO DA AUTORA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 8ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, condenando a ré a fornecer tratamento fisioterapêutico prescrito à autora e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

A operadora sustenta ausência de interesse de agir, nega conduta ilícita e questiona a ocorrência de dano moral.

A parte autora interpôs recurso adesivo pleiteando majoração da indenização.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) verificar se há ausência de interesse de agir em razão da posterior autorização do procedimento; (ii) definir se houve negativa indevida de cobertura contratual ao tratamento prescrito; (iii) determinar se estão configurados danos morais indenizáveis e, em caso positivo, analisar a adequação do valor arbitrado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O interesse de agir configura-se com a negativa inicial do tratamento, ainda que revertida posteriormente, pois a recusa temporária gera insegurança e obstáculo ao exercício do direito à saúde. 4.

A negativa de cobertura ao procedimento de estimulação elétrica transcutânea, mesmo estando previsto nas diretrizes da ANS e sendo devidamente prescrito por profissional habilitado, caracteriza conduta abusiva da operadora, por violar a finalidade contratual e os princípios do Código de Defesa do Consumidor. 5.

Compete ao médico assistente, e não à operadora de saúde, definir o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, sendo ilícita a negativa fundada em interpretação restritiva do contrato. 6.

A cláusula contratual que exclui procedimentos essenciais ao tratamento de doença coberta é abusiva, conforme pacífica jurisprudência do STJ, sendo o rol da ANS exemplificativo desde a edição da Lei nº 14.454/2022. 7.

Apesar da abusividade da negativa, não se verificou abalo psicológico grave ou prejuízo concreto suficiente para caracterizar dano moral, não havendo elementos nos autos que evidenciem sofrimento intenso, humilhação ou desequilíbrio emocional duradouro da parte autora. 8.

A inexistência de comprovação de sofrimento relevante afasta o reconhecimento do dano moral in re ipsa na hipótese dos autos, em consonância com a jurisprudência do STJ e deste Tribunal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso parcialmente provido (apelante Unimed).

Recurso adesivo desprovido.

Tese de julgamento: A negativa inicial de cobertura a tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que posteriormente revertida, configura pretensão resistida e autoriza o prosseguimento da demanda. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento fisioterapêutico prescrito para doença coberta pelo plano, ainda que não expressamente listado no rol da ANS.

O plano de saúde não pode substituir o médico assistente na indicação da terapêutica necessária ao paciente.

A configuração de dano moral exige demonstração concreta de abalo relevante à esfera extrapatrimonial do autor, não sendo presumida em casos de inadimplemento contratual sem agravamento das condições pessoais do segurado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, VI, e 47; CPC/2015, arts. 98, §3º, e 485, VI; Lei nº 9.656/98, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Resolução CFM nº 1.401/93.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020, DJe 30.06.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.11.2017, DJe 30.11.2017; STJ, AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 10.11.2015, DJe 16.11.2015; TJDFT, APC 0722362-19.2019.8.07.0001, Rel.

Des.

Sérgio Rocha, j. 10.06.2020; TJPB, AC 0808740-72.2016.8.15.2001, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, j. 12.05.2021.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade,Recurso parcialmente provido (apelante Unimed).

Recurso adesivo desprovido.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, condenando a ré à cobertura do tratamento de saúde prescrito à autora, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da cobertura negada e do dano subjetivo.

A Cooperativa de saúde aduz que não houve negativa ou resistência por parte da operadora quanto ao tratamento prescrito, sustentando que a autorização foi, inclusive, efetivada posteriormente mediante reversão da guia anteriormente indeferida.

Defende, nesse contexto, a inexistência de pretensão resistida e, por conseguinte, a ausência de interesse de agir, razão pela qual requer a extinção do processo sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, VI, do CPC.

Aduz, ainda, que, mesmo superada essa preliminar, inexiste prova de conduta ilícita ou de abalo psíquico relevante capaz de justificar a condenação por danos morais, uma vez que não houve prejuízo concreto à saúde da parte autora.

Alega, por fim, que o dano moral, se reconhecido, não seria in re ipsa, de modo que a ausência de comprovação do sofrimento alegado afastaria o dever de indenizar.

Por sua vez, a parte apelada, Liliane Maria Henriques Pereira Honorato, apresentou recurso adesivo, por meio do qual busca a majoração do valor arbitrado a título de indenização por danos morais, sustentando que o montante fixado na sentença (R$ 5.000,00) é insuficiente diante da gravidade da conduta da operadora de saúde, que lhe negou, de forma injustificada, cobertura a tratamento necessário à sua condição clínica.

Aduz que a quantia não atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, tampouco cumpre a função pedagógica do instituto, requerendo, assim, a elevação do quantum indenizatório.

Requer, em texto, a reforma da sentença para extinguir o feito sem julgamento do mérito por ausência de interesse de agir ou, subsidiariamente, para julgar improcedente a demanda, excluindo-se a condenação por danos morais, ou, em último caso, a minoração do valor arbitrado, de modo a adequá-lo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Contrarrazões id.32617155.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo opina pelo conhecimento dos recursos e, no mérito, pelo provimento do recurso de apelação manejado pela UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e pelo desprovimento do recurso apelatório adesivo, reformando-se a sentença guerreada para se julgar improcedentes os pleitos autorais VOTO Ambos os recursos serão julgados concomitantemente.

A requerente Liliane Maria Henriques Pereira Honorato, possui o plano de saúde da requerida UNVIDA BASICO PLUS I EMPRESARIAL COLETIVO, segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, de abrangência geográfica nacional, em decorrência de contrato firmado.

Conforme orientação médica e, por conseguinte guia de serviço profissional (id.32616802), a promovente necessita de tratamento fisioterapêutico por está acometida de Lombalgia, com limitação funcional para R.E e R.I, do quadril e extensão do tronco com quadro álgico EVA :5,- ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 24).

Visualizamos nos autos, laudo fisioterapêutico subscrito pelo fisioterapeuta responsável, Evandro Henrique dos Santos Silva que declarou que a paciente Liliane Maria Henriques Pereira admitida no consultório fisioterapêutico - FISIOCLÍNICA - com indicação clínica solicitada pelo médico para realizar a estimulação elétrica transcutânea, teve o procedimento negado sob a justificativa de que não está incluída no atendimento ambulatorial.

O procedimento Fisioterapêutico melhorará o quadro álgico e reparação tecidual da paciente para melhora clínica e funcional no contexto geral .

Apesar do caráter emergencial dos procedimentos solicitados, e estando presentes no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, a requerida não autorizou a intervenção requerida, obstando, indevidamente, o acesso do usuário ao objeto central do contrato que rege a relação entre as partes, e impedindo, por conseguinte, que A demandante tenha acesso à intervenção FISIOTERAPÊUTICA necessária ao restabelecimento de sua saúde.

Vale lembrar que dentre as disposições fundamentais do CDC, está aquela que determina a interpretação mais favorável ao consumidor, prevista no art. 47 do referido Código.

O intérprete, diante de um contrato de consumo, deverá atribuir às suas cláusulas conexões de sentido que atendam, de modo equilibrado e efetivo, aos interesses do consumidor, parte vulnerável da relação. É, pois, vertente do mesmo princípio, visto por outro ângulo, que ressalva a interpretação contra a parte mais forte, aquela que redigiu o conteúdo do pacto contratual, como ocorre nos contratos de adesão.

Dessa forma, havendo laudo médico, realizado pelo médico do recorrido, sendo este o profissional habilitado que acompanha o paciente e o mais indicado a determinar o tratamento que melhor atende à sua necessidade.

Desse modo, quem tem a autoridade para dizer qual procedimento é necessário para o restabelecimento da cura do paciente é o médico responsável e não a operadora de saúde.

Importante registrar que o laudo médico colacionado aos autos, foi conclusivo no sentido da necessária e urgente os procedimentos fisioterapêutico: ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 24) Nesse norte, não visualizo razões lógicas e de bom senso para que o plano de saúde tenha negado a cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o segurado.

O art. 1º, da Resolução nº 1.401/93, do Conselho Federal de Medicina, que preconizou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, levanta a questão acerca das cláusulas restritivas de cobertura: “As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras, que atuem sob forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer outra natureza”. (Grifo nosso).

O contrato cuida do amparo à saúde de quem o pactua, na medida em que fornece ao segurado, os meios concretos e imprescindíveis existentes no ambiente médico-hospitalar para tratá-lo e muitas vezes curá-lo.

Portanto, se a pretensão dos planos dessa área é de agir de forma complementar ao sistema de saúde nacional, onde, para isso, inclusive, cobram um valor considerável de seus associados, é seu dever atuar de forma global, sem exclusão irrazoável de procedimentos em relação a riscos assumidos e inerentes a sua atividade.

Nesse norte, colaciono diversos julgados em casos semelhantes dos Tribunais Pátrios: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

TENS - ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA.

DIREITOS À VIDA E À SAÚDE QUE SE SOBREPÕEM AOS INTERESSES ECONÔMICOS DA EMPRESA.

PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

O direito à saúde e o direito à vida se sobrepõem aos interesses econômicos da empresa recorrente, mormente se considerarmos a orientação jurisprudencial firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não os meios indicados por profissional habilitado na busca do tratamento (AgInt no AgInt no AREsp. 1.161.415/SP).

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”(AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) (0837216-52.2018.8.15.2001, Rel.

Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 17/02/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

REPOSIÇÃO MÁXILO-MANDIBULAR.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS.

PROCEDIMENTO ALTERNATIVO.

DANOS MORAIS. 1.

Compete ao médico assistente a escolha pelo tratamento mais eficaz à enfermidade do paciente, não podendo a operadora do plano de saúde impor a adoção de técnica diversa argumentando não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Precedentes STJ). 2.

A recusa de custeio da realização de cirurgia máxilo-mandibular (reposição da mandíbula), solicitada em caráter de urgência, acarreta dano extrapatrimonial por agravar o estado de saúde do paciente, a angustia e o abalo psicológico.

Mantido o valor arbitrado na origem, R$ 10.000,00 (dez mil reais). 3.

O valor e a periodicidade da multa diária pelo descumprimento de determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da razoabilidade, proporcionalidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto.

No caso, mantidos os valores fixados: R$ 500,00 por dia até o limite de R$ 30.000,00. 4.

Negou-se provimento ao apelo. (TJDF; APC 07223.62-19.2019.8.07.0001; Ac. 125.6206; Quarta Turma Cível; Rel.

Des.

Sérgio Rocha; Julg. 10/06/2020; Publ.

PJe 26/06/2020).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ODONTOLÓGICA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA.

Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento.

No caso, reconstrução parcial maxilo-mandibular com enxerto ósseo e osteoplastia da mandíbula. (TJDF; AGI 07016.90-56.2020.8.07.0000; Ac. 125.2463; Quarta Turma Cível; Rel.

Des.

Fernando Habibe; Julg. 27/05/2020; Publ.

PJe 09/06/2020).

Com efeito, da mesma forma que certas moléstias não devem ser excluídas da cobertura contratual, os tratamentos, exames e procedimentos cirúrgicos a que o paciente deve se submeter, bem como materiais necessários para tais fins, sob hipótese alguma poderão ser limitados, seja na abrangência ou no tempo necessário para seu cumprimento.

Ademais, destaco que o julgador deve aplicar a lei em atendimento aos fins sociais a que ela se dirige, de forma a preservar os mais importantes bens a serem tutelados, como a saúde e a vida, conforme orienta o art. 8º do CPC: Art. 8º Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência.

Conclui-se, pois, que a conduta da Cooperativa em se recusar a fornecer o mencionado tratamento é abusiva e ilegal, porquanto fundada em critérios estranhos à essência dos tratamentos de saúde que é propiciar a melhor recuperação possível ao paciente e não a mais econômica.

Sobre o tema, este TJPB tem posicionamento no seguinte sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S.A - CASSI.

AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (RESP. 1.285.483-PB DE 16/O8/2016).

AFASTAMENTO DA NORMA CONSUMERISTA QUE NÃO DESCONSTITUI A NATUREZA JURÍDICA DE CONTRATO DE ADESÃO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL E DA LEI 9.656/1998.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE (ART. 423 DO CC/02).

PACIENTE ACOMETIDO DE TUMOR ÓSSEO NA MANDÍBULA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO COM PREENCHIMENTO E ENXERTO).

ILEGALIDADE.

ESPECIFICIDADE TÉCNICA QUE COMPETE AO MÉDICO PARTICULAR DO PACIENTE.

RESSARCIMENTO MATERIAL DEVIDO.

DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA NA HIPÓTESE.

AUSÊNCIA DE EVIDENCIAÇÃO DE ABALO PSÍQUICO SOFRIDO PELO PROMOVENTE.

PRECEDENTE DO STJ.

MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA NESSE PONTO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO APELATÓRIO. (...) - Importante registrar que o laudo médico colacionado aos autos, da lavra do Dr.

Dirceu de Oliveira, foi conclusivo no sentido da necessária e urgente cirurgia (ressecção de tumor ósseo com preenchimento e enxerto ósseo) – id nº ID Nº 9162629. - Além do mais, a cirurgia solicitada pelo já mencionado cirurgião não possuía finalidade estética, mas sim de ressecção de tumor ósseo com preenchimento da maxila com uso de enxerto, inclusive, com a necessidade de internação hospitalar. - Nesse norte, não visualizo razões lógicas e de bom senso para que o plano de saúde tenha negado a cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o segurado. - O mero dissabor ou aborrecimento estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do cotidiano, não são intensos e duradouros, ao ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. - Não há que se falar em indenização por dano moral, porquanto ausente comprovação.

O inadimplemento contratual, por si só, não configura ilícito civil indenizável. - “A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3.

Agravo interno não provido”. (STJ, AgInt no REsp 1645135/PR, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017) - “1.

O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais.

Hipótese em que a negativa de atendimento não configura dano moral.

Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do individuo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia.” (TJRS.

AC nº *00.***.*59-40.

Relª Desª Isabel Dias Almeida.

J. em 26/06/2018). - “A simples recusa da administradora de plano de saúde a cobrir determinados procedimentos médicos ou hospitalares, embora possa causar alguns transtornos e aborrecimentos ao seu usuário, não constitui, por si só, prejuízo imaterial suficientemente hábil a justificar o acolhimento de pedido de compensação pecuniária, na exata medida em que o dano moral não é presumido em situações dessa espécie.” (TJSC.

AC nº 0081912-92.2009.8.24.0023.

Rel.

Des.

Rodolfo C.

R.

S.

Tridapalli.

DJSC 20/03/2018.

Pag. 167) (0808740-72.2016.8.15.2001, Rel.

Gabinete 11 - Des.

José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/05/2021) Por isso, se o contrato firmado entre partes previu a cobertura para a doença que acomete a autora, este pacto deve ser observado entre as partes, exatamente diante do princípio da boa fé contratual, de modo que deve a agravante suportar os custos das terapias necessárias para o abrandamento da doença.

Por fim, mais recentemente, a Lei nº 14.454/22 estabeleceu expressamente, que o rol da ANS é exemplificativo, fazendo com que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos não previstos no dito rol nos casos de: i) existência de comprovação da eficácia do tratamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) caso existam recomendações do tratamento, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Não há como sustentar tal alegação, porquanto nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano". (AgRg no AREsp n. 733.825/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015).

Afinal, o plano de saúde pode estabelecer "as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas." (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).

No mesmo sentido, AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSPLANTE DE FÍGADO.

OMISSÃO .

INEXISTÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DESCABIMENTO.

DANOS MORAIS .

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA 83/STJ.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1 .

Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura .' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário .

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014) . 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023).

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO COM FERRIPROX PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 2.

O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. [...] 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp 1181718/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 02/05/2018).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de considerar abusiva a cláusula inserta em contratos de seguro-saúde que exclua “o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano” (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016).

Dessa forma, segundo a Corte da Cidadania, cabe ao plano de saúde tão somente estabelecer as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado (STJ; AgRg no AREsp 570.267/PE, Rel.

Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 02/10/2014, DJe 20/10/2014).

Por outro lado, em relação ao dano moral, embora sejam inegáveis os transtornos pelos quais passou a promovente, em virtude da negativa na cobertura do procedimento fisioterapêutico no específico método requerido, é forçoso reconhecer que realmente não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso.

Isso porque não há, nos autos, elementos fáticos capazes de demonstrar a vivência de verdadeiro abalo de ordem moral, ou seja, situação que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua integridade intelectual ou física, a sua reputação, a sua imagem, circunstâncias que, aí sim, poderiam dar origem ao dano moral suscitado.

Na realidade houve o enfrentamento de um incômodo, ou seja, situação que não passou de um transtorno, que não pode ser classificado como um legítimo abalo extrapatrimonial, sobretudo em uma sociedade tão complexa como a atual, em que inúmeros eventos do cotidiano já são aptos a gerar aborrecimentos de toda ordem, sendo necessária grande prudência para diferenciar aqueles que se enquadram na categoria dos dissabores e os que se enquadram na dos danos morais.

Sendo assim, a sentença deve ser reformada em parte, para excluir a condenação da apelante ao pagamento da indenização por danos morais e, consequentemente, reconhecer a sucumbência recíproca, com a divisão igualitária das verbas sucumbenciais.

Ante as considerações delineadas, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DA UNIMED para excluir da sentença a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO interposto pela parte autora, mantendo-se, contudo, a obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento pleiteado, e, consequentemente, reconhecer a sucumbência recíproca, devendo cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) das verbas sucumbenciais devidas, observando a fixação imposta na sentença ficando, com relação ao promovente, suspensa a exigibilidade,caso haja sido conferida gratuidade judiciária (art. 98, §3º, CPC/2015), até o reexame da concessão da referida benesse pelo magistrado de primeiro grau. É como voto.

Presidiu a Sessão: Exmo.

Des.

Francisco Seraphico Ferraz Da Nobrega Filho Participaram do julgamento: Relatora: Exma.

Desa.

Maria De Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Vogais: Exmº.

Dr.

Carlos Neves Da Franca Neto (substituindo Exmo.

Des.

Onaldo Rocha De Queiroga) Exmo.

Des.

Francisco Seraphico Ferraz Da Nobrega Filho Acompanhou como representante do Ministério Público: Exmo.

Procurador Jose Farias De Souza Filho João Pessoa, 26 de junho de 2025.

Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Relatora G2