TJPB - 0837176-26.2025.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA COMARCA DE JOÃO PESSOA 3º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA CAPITAL Processo número - 0837176-26.2025.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral] AUTOR: RISOLENE DANTAS MAIA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REU: RODRIGO NOBREGA FARIAS - PB10220 PROJETO DE SENTENÇA

I - RELATÓRIO Vistos e examinados os autos.

Dispensado o relatório, face o permissivo legal, nos termos do art. 38 da lei nº 9.099/95.

Presente os pressupostos de existência e validade do processo, bem como as condições da ação de acordo com as peculiaridades da Lei 9.099 de 1995, passo ao julgamento do processo.

II - FUNDAMENTAÇÃO Sabe-se que nas relações consumeristas, o fornecedor ou prestador de serviços é responsável pela reparação dos danos causados ao consumidor ou usuário, independentemente da existência de culpa. É o que estabelece o Código de Defesa do Consumidor (artigos 12, caput, e 14).

Utilizando-se da expressão “independentemente da existência de culpa”, o legislador instituiu a responsabilidade objetiva do fornecedor, que será obrigado a indenizar, mesmo que não tenha agido com negligência, imperícia ou imprudência.

Tal responsabilidade somente é afastada se: prestado o serviço, restar comprovado que o defeito inexiste, se comprovada a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (art. 14, §3º, I e II, do CDC) ou, ainda, nas hipóteses de caso fortuito ou força maior.

Em suma, o fornecedor, para se eximir da obrigação de indenizar, é quem precisa comprovar, de forma cabal, a inexistência do defeito ou alguma outra excludente de responsabilidade.

Assim, diante da hipossuficiência da parte autora e da verossimilhança de suas alegações, o processo comporta julgamento com base na inversão do ônus da prova (art. 6°, VIII, do CDC).

Verifico que não foi alegado e/ou comprovado fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da autora, a teor do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

A demanda deve ser julgada parcialmente procedente, conforme os fundamentos que se seguem.

A tese defensiva da Ré centra-se na alegação de que a negativa de cobertura para o exame PET-CT decorreu da estrita observância das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especificamente da DUT nº 60, que, conforme argumentado, não contemplaria expressamente o Mieloma Múltiplo na lista das condições para as quais o procedimento seria de cobertura obrigatória (Negativa Unimed ID 115405704 e Contestação ID 120202498).

A operadora argumenta que a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, parágrafo 4º, confere à ANS a prerrogativa de definir a amplitude das coberturas, inclusive para procedimentos de alta complexidade.

Contudo, a interpretação da norma regulamentar da ANS, especialmente no que concerne à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (atualmente veiculado pela RN 465/2021), não pode ser dissociada da finalidade do contrato de plano de saúde e dos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Embora a ANS estabeleça um rol de cobertura mínima obrigatória, a jurisprudência pátria, em uma interpretação teleológica e protetiva do consumidor, consolidou o entendimento de que tal rol não possui natureza exaustiva ou taxativa absoluta, especialmente quando o procedimento é essencial e indispensável para o tratamento de uma doença coberta pelo plano.

A controvérsia sobre a taxatividade do Rol da ANS tem sido objeto de intenso debate, resultando em entendimentos que buscam conciliar a segurança jurídica e a previsibilidade para as operadoras com a fundamental proteção à saúde e à vida do consumidor.

Em essência, o Rol da ANS configura-se como uma lista de cobertura mínima obrigatória, o que significa que a ausência de um procedimento específico para uma determinada patologia em uma DUT não implica, automaticamente, na desobrigação de cobertura por parte da operadora, sobretudo quando a indicação do médico assistente atesta a imprescindibilidade do exame para o tratamento da doença que está sob cobertura contratual.

Negar o exame nesses casos seria o mesmo que negar o tratamento da doença em si, esvaziando o conteúdo do contrato.

No caso em apreço, o Mieloma Múltiplo é uma neoplasia grave e progressiva, e o exame PET-CT foi expressamente solicitado pelo médico da Autora com a finalidade de reavaliar o estadiamento da doença e, crucialmente, monitorar a resposta terapêutica ao novo e complexo protocolo de quimioterapia (KRD) que a paciente estava realizando.

O laudo médico é explícito ao afirmar que o PET-CT forneceria informações que outros exames convencionais, como tomografia e ressonância magnética, não seriam capazes de precisar, sendo vital para determinar se as lesões antigas ainda estavam em atividade e para interrogar a possibilidade de refratariedade ao novo esquema.

Trata-se, portanto, de um procedimento de alta complexidade, mas de comprovada necessidade e eficácia para o acompanhamento e a definição das estratégias de combate a uma doença já coberta pelo plano.

A interpretação da Ré, ao se apegar à literalidade da DUT nº 60 e ao negar cobertura sob o argumento de que o Mieloma Múltiplo não estaria ali explicitamente listado para o PET-CT, configura uma conduta abusiva, que coloca em risco a saúde e a vida da beneficiária.

Tal postura frustra a legítima expectativa do consumidor ao contratar o plano de saúde e desnatura a finalidade social do contrato.

A operadora não pode se eximir de sua obrigação de custear procedimentos necessários para o tratamento de doença coberta, ainda que não haja previsão expressa para a patologia específica na diretriz de utilização, desde que haja fundamentação médica para a necessidade.

A escolha da metodologia terapêutica e diagnóstica compete ao médico, e não à operadora de saúde, cuja função é prestar o serviço de cobertura da doença.

Ademais, a Autora é uma paciente idosa, em tratamento de câncer, o que intensifica a sua condição de vulnerabilidade e a necessidade de uma interpretação contratual e regulatória que favoreça a efetivação do direito à saúde e à dignidade.

A recusa da cobertura em um momento tão delicado gerou à Autora não apenas um ônus financeiro indevido, mas também um abalo emocional significativo, como será detalhado a seguir.

A negativa indevida de cobertura por parte da Ré impôs à Autora a necessidade de arcar diretamente com os custos do exame PET-CT, procedimento de alto valor e inquestionável importância para a condução de seu tratamento oncológico.

O desembolso comprovado, no valor de R$ 3.960,00 (ID 115405705), representa um dano material direto e imediato, decorrente da conduta ilícita da operadora de plano de saúde.

Configurada a obrigação da Ré em fornecer a cobertura do exame, o valor despendido pela Autora para a sua realização deve ser integralmente ressarcido, a fim de restabelecer o equilíbrio patrimonial violado.

O reembolso deve ser corrigido monetariamente desde a data do efetivo desembolso, ou seja, 25/06/2025, de acordo com índice oficial de correção de débitos judiciais, e acrescido de juros de mora a partir da data da citação, conforme a legislação processual civil pertinente.

Este ressarcimento é imperativo para que a parte Autora não suporte o prejuízo causado pela negativa abusiva da Ré, garantindo a plena recomposição do seu patrimônio.

A pretensão de reparação por danos morais formulada pela Autora encontra sólido amparo na conduta da Ré.

A negativa injustificada de cobertura de exame essencial para o tratamento de uma doença grave, como o Mieloma Múltiplo, transcende em muito o âmbito do mero aborrecimento ou dissabor do cotidiano.

Em se tratando de saúde, o abalo psicológico e a angústia gerados por uma negativa em momento de extrema fragilidade do paciente configuram dano moral in re ipsa, ou seja, que se presume pela própria ilicitude do ato e pela gravidade da situação.

A Autora, uma idosa que já enfrenta os desafios de uma doença oncológica em progressão e refratariedade ao tratamento, viu-se ainda mais fragilizada e angustiada pela recusa do seu plano de saúde em custear um procedimento vital para a avaliação e continuidade de seu tratamento.

A incerteza quanto à eficácia do novo protocolo, a persistência de dores ósseas, a necessidade de um "novo inventário ósseo" e a busca por definir a "resposta terapêutica" eram motivos de grande apreensão, e a negativa da cobertura apenas exacerbou esse sofrimento.

Ser compelida a arcar com os custos de um exame de alta complexidade em tal cenário, sob o risco de atraso ou inadequação de seu tratamento, representa uma violação direta de direitos da personalidade, como a dignidade, a integridade psicofísica e a tranquilidade.

A recusa indevida de um procedimento médico por parte de um plano de saúde, especialmente quando envolve a saúde e a vida de um paciente em estado grave, configura uma conduta abusiva que vai além do inadimplemento contratual simples, pois atinge a esfera extrapatrimonial do indivíduo, gerando profunda aflição e desespero.

O sofrimento e a angústia experimentados pela Autora decorrem da própria violação da confiança depositada na operadora do plano de saúde e da insegurança em um momento de extrema vulnerabilidade.

O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, mostra-se adequado e em consonância com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade para o caso concreto, cumprindo a dupla função da indenização.

Finalmente, registre-se que o julgador possui o dever de enfrentar apenas as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão, de modo que não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão.

STJ. 3ª Turma.

AgInt no REsp 1920967/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Belizze, julgado em 03/05/2021; STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1382885/SP, Rel.

Min.

Francisco Falcão, julgado em 26/04/2021.

São esses os fundamentos jurídicos e fáticos, concretamente aplicados no caso, suficientes ao julgamento da presente lide.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Petição Inicial, para: A) CONDENAR a Ré a restituir à Autora, o valor de R$ 3.960,00 (três mil, novecentos e sessenta reais), a título de danos materiais, com correção monetária a ser atualizado desde o desembolso e juros de mora a partir da citação, salvo disposição contratual ou legal em contrário, para o cálculo da correção monetária será aplicada a variação do IPCA; os juros de mora deverão observar a taxa legal, correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculado mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo 406, §1°, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.905, de 28 de junho de 2024).

B) CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos morais, em favor da Autora, no valor já atualizado de R$ 2.000,00 (dois mil reais), que deve ser atualizado a partir da presente sentença (arbitramento), corrigido pelo IPCA e com juros de mora calculados pela Taxa Selic, deduzido o valor do IPCA (art. 406, §1°, e art. 389, ambos do Código Civil), observando-se ainda o disposto no art. 406, §3°, do Código Civil.

Por consequência, JULGO EXTINTO o processo com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulações meramente infringentes lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do Código de Processo Civil.

A presente sentença será submetida à Juíza togada nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

Certifique-se, oportunamente, o trânsito em julgado, após dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

João Pessoa, data da assinatura eletrônica.

Matioska Nathalia Eloy Juíza Instrutora