TJRJ - 0000378-04.2022.8.19.0026

I RELATÓRIO/r/r/n/nTrata-se de demanda ajuizada por ISAAC SÁ MENEZES FREITAS em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO, pretendendo o fornecimento da medicação 1 Pure CBD para o tratamento do transtorno do espectro autista ¿ CID 10: F84, cujo fornecimento foi negado pelo réu./r/r/n/nNarra a parte autora que almejando uma melhora em seu quadro geral de saúde e bem-estar e, em última análise, seu bem maior que é a vida, buscou o fornecimento da medicação junto ao plano de saúde, contudo, o plano de saúde recusou-se a oferecer o tratamento necessário.

Alega que a sua mãe sempre é atendida, pessoalmente e por telefone, pela preposta do réu, Sra.

Flávia Freitas, que não oferece protocolos dos seus atendimentos nem a negativa formal e por escrito do tratamento, de modo que tal inércia do réu configura recusa tácita no fornecimento da medicação. /r/r/n/nRequer a condenação do réu ao fornecimento da medicação 1 Pure CBD 6000mg e em danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)./r/r/n/nDecisão às fls. 38/39 deferindo a tutela de urgência./r/r/n/nContestação e documentos às fls. 52/263, na qual o réu sustenta, em síntese, que a medicação não foi autorizada em razão da ausência de cobertura contratual, inexistindo previsão no rol da ANS, consoante já decidido pelo STJ no Recuso Especial nº 1.733.013-PR./r/r/n/nSustenta, ainda, que o medicamento requerido pela parte autora constante do laudo médico, trata-se de produto fitoterápico denominado canabidiol 1 pure cbd 6000mg, para tratamento domiciliar e de uso oral.

Nesse contexto, o artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/98 aplica-se à hipótese dos autos, dispondo quais são as coberturas obrigatórias que deverão ser oferecidas pelas operadoras de planos de saúde e autoriza expressamente a exclusão de cobertura para tratamento domiciliar em relação aos medicamentos e, por esta razão, também aplicável aos produtos à base de Canabidiol, que não são medicamentos e, por isso, lhe deve ser estendido, pois quem pode o mais, pode o menos. /r/r/n/nPor fim, requer a improcedência dos pedidos./r/r/n/nRéplica às fls. 291/298 em que a parte autora refuta as alegações do réu, reportando-se, no mais, à inicial./r/r/n/nEm provas, o réu manifestou-se às fls. 389/398 e a parte autora à fl. 410./r/r/n/nDecisão saneadora às fls. 416/419 afastando as preliminares, fixando o ponto controvertido e determinando a produção de prova documental./r/r/n/nPetição e prova documental pela parte ré às fls. 436/460, com ciência da parte autora à fl. 465./r/r/n/nPetição e documentos pela parte ré requerendo a substituição do polo passivo às fls. 481/483, tendo sido deferida por meio da decisão de fl. 583 passando a constar UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO ¿ FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (¿Unimed-FERJ¿)./r/r/n/nAlegações finais pela parte ré à fl. 586./r/r/n/nVieram os autos conclusos./r/r/n/nÉ o relatório.

Passo a fundamentar e a decidir, nos termos preconizados pelo art. 93, inc.

IX, da Constituição da República./r/r/n/nII FUNDAMENTAÇÃO/r/r/n/nInexistem questões processuais pendentes, preliminares ou prejudiciais de mérito a serem analisadas.

A seu turno, estão presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem como as condições para o exercício regular do direito de ação, positivadas no art. 17 do CPC (interesse e legitimidade)./r/r/n/nPasso, pois, ao exame do mérito da demanda./r/r/n/nA parte autora foi diagnosticada com transtorno do Espectro Autista e, realizados diversos tratamentos com diversas outras medicações, não houve uma melhora substancial no quadro de saúde do paciente.

Assim, foi receitado pelo médico que acompanha o autor o canabidiol, consistente na medicação 1PURE CBD 6.000mg, que foi negado fornecimento pelo plano de saúde, ora réu. /r/r/n/nPois bem./r/r/n/nO art. 196 da Constituição da República dispõe que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação ./r/r/n/nCuida-se de verdadeiro direito fundamental, corolário indissociável da vida, materializando a dignidade humana, a qual se consubstancia em fundamento da República Federativa do Brasil./r/r/n/nA prestação de serviços relacionados à saúde é livre à iniciativa privada, nos termos preceituados pelo art. 199 da Constituição da República.

Sua atuação pode se dar através da rede de saúde complementar ao Sistema Único de Saúde, formalizada por contratos de direito público ou convênios, ou por meio da rede de saúde suplementar - englobando os planos e seguros privados de assistência à saúde./r/r/n/nDiante da nítida relevância pública desta modalidade de prestação de serviços, o setor da saúde suplementar é altamente regulamentado, inserindo-se no contexto da transição da administração burocrática para a gerencial, pautada na filosofia neoliberal./r/r/n/nAssim, os planos e seguros privados de assistência à saúde se submetem às disposições da Lei nº 9.656/1998, bem como às disposições regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia de regime especial criada pela Lei nº 9.961/2000./r/r/n/nNo tocante à saúde suplementar, vigora atualmente a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, atualizando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde./r/r/n/nA seu turno, verifica-se que há relação de consumo entre as partes, eis que presentes os requisitos subjetivos (na forma dos arts. 2º caput, e 3º caput, ambos do CDC) e objetivo (os termos do art. 3º §2º do CDC)./r/r/n/nOutrossim, tal submissão encontra-se expressamente prevista na Lei nº 9.656/1998:/r/r/n/n¿Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor) [¿]¿/r/r/n/nNo mesmo sentido fixou-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608, que estabelece que ¿aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ /r/r/n/nA relação jurídica em questão se submete, portanto, ao arcabouço normativo do Código de Defesa do Consumidor./r/r/n/nDestarte, a lei consumerista, especialmente em seu art. 14, §3º, estabelece hipótese distribuição dinâmica do ônus da prova, operando verdadeira inversão ope legis , cuja incidência independe de decisão judicial.

Saliente-se que a hipótese narrada não se confunde com a inversão do ônus da prova ope judicis , prevista no art. 6º, VIII, do CPC, tratando-se de fixação abstrata do ônus da prova operada por força da própria norma jurídica./r/r/n/nApesar da inversão do ônus da prova em favor da autora, ela deve produzir prova mínima de seu direito, nos termos do Súmula nº 330 do TJRJ que diz que ¿os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito.¿ /r/r/n/nNa hipótese dos autos, a parte autora alega que solicitou o medicamento 1PURE CBD 6.000mg perante o plano de saúde, todavia, não obteve resposta do réu, considerando-se, em razão da inércia, a negativa tácita do demandado. /r/r/n/nInobstante as alegações autorais e laudo médico indicando o uso da medicação para tratamento da doença, trata-se, em verdade, de fármaco de uso domiciliar, cuja obrigação de fornecimento pelo plano de saúde é afastada pelo artigo 10, VI, da Lei 9.656/98, senão vejamos:/r/r/n/nArt. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: /r/n(...) /r/nVI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas `c¿ do inciso I e `g¿ do inciso II do art. 12. /r/r/n/nNote-se que não há na documentação médica acostada pela autora qualquer circunstância que justifique a prescrição de administração em ambiente hospitalar ou ambulatorial, podendo a própria parte proceder à compra do medicamento e utilizá-lo em sua residência. /r/r/n/nJurisprudência neste sentido:/r/r/n/n0058384-48.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO 1ª Ementa Des(a).

GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS - Julgamento: 07/03/2024 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL)/r/nAGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL.

USO DOMICILIAR. 1.

Ação de obrigação de fazer, c/c indenizatória, proposta por consumidora em face de operadora de saúde. 2.

Cobertura de tratamento com medicamento à base de canabidiol.

Autora portadora de transtorno de ansiedade refratário às diversas opções terapêuticas já tentadas. 2.

Decisão que concedeu a tutela de urgência pleiteada na inicial.

Recurso da operadora. 3.

O Eg.

Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Recurso Especial nº 1.692.938/SP, fixou o entendimento segundo o qual os planos de saúde não são obrigados a fornecer os medicamentos em sede domiciliar, com exceção dos antineoplásicos, da medicação assistida e dos incluídos no rol da ANS, com base no artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e artigo 19, §1º, VI, da Resolução Normativa nº 338/2013, atual artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 4.

Nesse sentido, inclusive, é o Parecer Técnico nº 40/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos à base de cannabis sativa e canabidiol. 5.

Em que pesem a comprovação da eficácia do medicamento prescrito e a necessidade de uso pela paciente, é forçoso concluir que a operadora não tem a obrigação de fornecê-lo.

Atuação no âmbito da saúde suplementar.

Situação distinta do dever do Estado, de caráter universal, equânime e integral. 6.

Os requisitos dispostos no artigo 300 do CPC devem estar presentes de forma concomitante.

Probabilidade do direito que não se identifica. 7.

Provimento do recurso para revogar a medida concedida./r/r/n/n0033845-18.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

ANTONIO CARLOS ARRABIDA PAES - Julgamento: 20/07/2023 - DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL)/r/nPROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO EMGALITY 120MG, INDICADO PELO MÉDICO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A AUTORA, ORA AGRAVANTE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

OBRIGATORIEDADE DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE EM CUSTEAR MEDICAMENTOS DE USO EM ÂMBITO HOSPITALAR, MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE), E ANTINEOPLÁSICOS ORAIS (E CORRELACIONADOS), ALÉM DAQUELES INCLUÍDOS NO ROL DA ANS.

ENTENDIMENTO ADOTADO POR ESTE ÓRGÃO FRACIONÁRIO.

INTELIGÊNCIA DO VERBETE 59 DO TJERJ: SOMENTE SE REFORMA A DECISÃO CONCESSIVA OU NÃO, DA TUTELA DE URGÊNCIA, CAUTELAR, OU ANTECIPATÓRIA, SE TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI, NOTADAMENTE NO QUE DIZ RESPEITO À PROBABILIDADE DO DIREITO INVOCADO, OU À PROVA DOS AUTOS.

DECISÃO OBJURGADA QUE NÃO É TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA ÀS PROVAS DOS AUTOS OU À LEI.

RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO./r/r/n/nO Eg.

Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Recurso Especial nº 1.692.938/SP, entendeu pela licitude da exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento dos medicamentos que não se enquadrem na referida exceção legal.

Vejamos:/r/r/n/nRECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

CUSTEIO.

OPERADORA.

NÃO OBRIGATORIEDADE.

ANTINEOPLÁSICO/r/nORAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

LIMITAÇÃO LÍCITA.

CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA.

SUS.

POLÍTICA PÚBLICA.

REMÉDIOS DE ALTO CUSTO.

RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5.

As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6.

A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8.

Recurso especial provido¿. (REsp 1692938/SP, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). /r/r/n/nNão se discute aqui a comprovação de eficácia do medicamento pleiteado, muito menos a necessidade do seu uso pelo paciente, mas, todavia, é forçoso concluir que o plano de saúde não tem obrigação de fornecê-lo por se tratar de exceção prevista em lei. /r/r/n/nInobstante a norma prevista no artigo 196 da Constituição Federal, na qual estabelece que o Estado tem o dever de garantir a todos o acesso universal, equânime e integral à saúde, a regra não se aplica aos planos de saúde, que atuam no âmbito suplementar, e obrigam-se nos limites do contrato, da lei e das normas regulatórias. /r/r/n/nAssim sendo, deve-se afastar a obrigação pleiteada pelo autor em face do plano de saúde, por expressa exclusão legal./r/r/n/nIII.

DISPOSITIVO/r/r/n/nDo exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial, extinguindo o processo com o julgamento do mérito, nos termos do art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil./r/r/n/nRevogo a decisão de fls. 38/39, que antecipou os efeitos da tutela de urgência./r/r/n/nCondeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa (art. 85, §2º do CPC)./r/r/n/nPublique-se.

Intimem-se./r/r/n/nCom o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se.