TJRJ - 0814464-21.2023.8.19.0087

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo - Regional de Alcântara 1ª Vara Cível da Regional de Alcântara Rua Osório Costa, S/N, Colubandê, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24744-680 SENTENÇA Processo: 0814464-21.2023.8.19.0087 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: AMANDA EVELYN MUNIZ AUZIER DA SILVA RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

AMANDA EVELLYN MUNIZ AUZIER DA SILVA ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais em face de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA (ASSIM SAÚDE), ao argumento de negativa de cobertura para tratamento essencial a mantença de sua saúde.

Narra a inicial que a autora é portador de Diabetes Mellitus tipo 1 e necessita realizar o uso de bomba infusora de insulina conforme indicação de seu médico assistentes, para sua sobrevida e controle de sua doença.

Diz que já passou por diversos tratamentos, contudo não obteve resposta satisfatória, tendo a ré negado a prestação do serviço ao argumento de que tal obrigação não teria previsão contratual.

Requer a gratuidade de justiça; a concessão da tutela antecipada para obrigar a ré a fornecer a bomba de infusão contínua de insulina e os materiais e os insumos necessários descritos, confirmando-a ao final da lide; a inversão do ônus da prova; danos morais, além da condenação da ré nos ônus de sucumbência.

A inicial ie 81124699 veio acompanhada dos documentos ie’s 81124700/81125737.

Decisão ie 81280321na qual restou indeferido o pleito liminar.

Contestação ie 84832329 alegando a ré que não houve negativa injustificada, tendo esta sido pautada na ausência de cobertura contratual e sob orientação da ANS.

Aduz que não havendo ato ilícito nada a reparar.

Pede a improcedência.

Réplica ie 109356969 acrescendo que o pedido está amparado na lei.

Reitera os pedidos iniciais.

Acórdão proferido no Agravo de Instrumento interposto pela autora contra decisão que negou o pedido antecipatório, ie 113930770, mantida a decisão pela Corte Superior.

As partes informam não haver mais prova produzir ie’s 115111574 – réu e 145688254 – autora. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais sustentando a parte autora que apesar da apresentação de prescrição médica que atesta a necessidade imprescindível do uso de equipamento e insumos para o tratamento da diabetes mellitus tipo 1, a operadora de saúde negou seu pedido.

As questões controvertidas estão suficientemente elucidadas pelos documentos juntados pelas partes, estando o processo em condição de receber o julgamento.

Ademais, as partes não demonstraram interesse na produção de outras provas.

Assim, considerando inexistir questões preliminares passo ao julgamento antecipado do mérito, em conformidade com o disposto no art. 355, inciso I, do CPC .

Inicialmente, cumpre destacar que a relação estabelecida entre as partes é regida pelas normas de proteção ao consumidor, sendo certo que o fornecedor de serviços responde objetivamente pelos danos causados ao consumidor, em razão de defeitos na prestação de seus serviços.

O art. 14, caput, da Lei 8.078/90, consagra a responsabilidade civil objetiva do fornecedor, com base na teoria do risco de empreendimento, dispensando o consumidor da demonstração de culpa, bastando comprovar o defeito do serviço, o dano sofrido e o nexo de causalidade.

Por outro lado, o fornecedor somente se desobrigará de reparar os danos causados ao consumidor se comprovar que, tendo regularmente prestado o serviço, a falha é inexistente ou o fato é exclusivo do consumidor ou de terceiros.

No presente caso, não há controvérsia acerca da relação jurídica de direito material entre as partes.

A autora é beneficiária do plano de saúde e portadora de diabetes mellitus tipo 1, tendo sido prescrito tratamento com bomba de infusão de insulina e insumos, com finalidade de monitorar os índices glicêmicos de forma rápida.

Nos autos, consta o laudo subscrito por médico (id 81125723) indicando que a autora, Amanda Evelyn Muniz Auzier da Silva, desde 2004 possui diagnóstico de "Diabete Mellitus Tipo 1", com histórico de controle glicêmico instável e hipoglicemias frequentes, já tendo sido submetida a todos os esquemas terapêuticos existentes no SUS, indicando a utilização da bomba de insulina e demais materiais e insumos para monitorização contínua da glicose em tempo real, possibilitando à autora uma melhora em sua qualidade de vida.

Cumpre destacar que recentemente o Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, ambos sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, discutiam acerca do caráter do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no qual foram firmadas as seguintes teses: “1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Destaque-se que o entendimento fixado pela Corte Superior de Justiça ressaltou que a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada casuisticamente, podendo ser admitido tratamento, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica.

In casu, a autora trouxe aos autos a apresentação de prescrição médica do profissional que a acompanha, porém o documento não é prova suficiente para atestar a necessidade excepcional do tratamento com o referido equipamento, pois devem ser observados os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima prioritariamente.

Há previsão na legislação específica de planos e seguros privados de assistência à saúde sobre a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, prevista no art. 10, da Lei 9.656/98, especificamente no inciso VI, que prevê a exclusão de cobertura para “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do artigo 12”.

O art. 12, alínea “g” determina exigência mínima de cobertura para “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar”.

Na hipótese dos autos, não se pode considerar a bomba de insulina uma espécie de medicamento associado a home care, tratamento quimioterápico ou antineoplásico, sendo equipamento de baixo custo destinado ao monitoramento contínuo da doença que acomete a autora, não podendo ser chamado de tratamento ou medicação propriamente dito, motivo pelo qual a assiste razão à operadora de saúde, que não pode ser compelida à cobertura pretendida.

Nesse sentido, há precedentes deste Egrégio tribunal.

Vejamos.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

R PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM DIABETES TIPO 1.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

INEXISTENCIA DE COBERTURA.

TRATAMENTO NÃO INCLUIDO NO ROL DA ANS.

ERESPS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP.

ACOLHIMENTO DO RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO PELA PARTE RÉ. 1) O E.

Superior Tribunal de Justiça entendeu que o acórdão de fls. 230/237 (Indexador 228) está em confronto com o julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, no âmbito dos quais restou definido que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, entendidos como tais aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim, segundo os seguintes dispositivos legais: art. 10, VI, da Lei 9.656/98, art. 19, § 1º, inc.

VI, da RN-ANS nº 338/2013, atual art. 17, par. único, VI, da RN-ANS 465/2021. 2) A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), citada no julgado da Corte Superior e na lei, não recomendou a incorporação do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de infusão de insulina) para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 1 que falharam à terapia com múltiplas doses de insulina por falta de evidências suficientes capazes de comprovar os benefícios clínicos da terapia. 3) Por seu turno o contrato celebrado entre as partes é expresso, na Cláusula 20ª, XX, é expresso em excluir o fornecimento de materiais e medicamentos para uso domiciliar, não restando atendidas as condições previstas nos §§ 12 e 13 do art. 10, da Lei 9.656/98. 4) Assim, descabe impor ao plano de saúde a obrigação de fornecer a bomba externa de infusão de insulina e dos insumos ligados à sua utilização, para uso domiciliar. 5) Reforma da sentença que se impõe. 6) Recurso ao qual se dá provimento. (TJ-RJ - APL: 00223823920208190209 202200105918, Relator: Des(a).

HELENO RIBEIRO PEREIRA NUNES, Data de Julgamento: 11/04/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/04/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS.

USO DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DO C.

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

O autor é portador de Diabetes tipo 1 e necessita de tratamento com bomba de insulina PARADIGM SMM640G. 2.

Fornecimento do medicamento que foi recusado pela ré, com fundamento na ausência de previsão contratual. 3.

O artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98, veda o custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuados os antineoplásicos e os destinados a amenizar os efeitos adversos destes. 4.

A Resolução Normativa ANS nº 465/21, por sua vez, excluiu a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento a ser administrado em ambiente externo ao clínico-hospitalar, excetuando apenas os tratamentos oncológicos (artigo 18, IX e X) e aqueles ministrados em caso de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (artigo 13). 5.

O Eg.

Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do recente julgamento do REsp nº 1.692.938/SP, entendeu lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Reguladora para tal fim. 6.

Correta a R.

Sentença que rejeitou o fornecimento de insumos, medicamentos e equipamentos de uso domiciliar, haja vista que fogem ao escopo do contrato firmado entre as partes, e não se inserem na exceção prevista no precedente acima colacionado. 7.

Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - APL: 00045131720218190213 202300116911, Relator: Des(a).

GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 17/08/2023, DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA, Data de Publicação: 18/08/2023) Frise-se que a taxatividade do rol da ANS além de fundamental para o funcionamento do sistema de saúde suplementar, também garante a proteção dos beneficiários, pois caso os planos tivessem de arcar com a cobertura de procedimentos que não estão previstos na lista da autarquia, haveria o aumento significativo nos valores dos planos de saúde, o que inviabilizaria a prestação de serviços e o acesso ao seguimento de saúde suplementar.

Dessa forma, conclui-se que não é cabível a imposição à operadora de saúde no fornecimento e custeio de qualquer tratamento sem expressa previsão contratual.

Consequentemente, não que se falar em danos morais, uma vez que a negativa da operadora de saúde não perfaz conduta ilícita, estando de acordo com os termos do contrato e em conformidade com a lei.

Pelo exposto JULGO IMPROCEDENTES os pedidos e extingo o feito, com julgamento do mérito, na forma do artigo 487 I do CPC.

Condeno a autora ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que ora fixo em 10% do valor da causa, suspendendo, contudo, tal cobrança em razão da gratuidade de justiça que ora defiro a mesma.

Certificado o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, e procedidas as anotações e comunicações de praxe, dê-se baixa e arquivem-se.

Publicada e registrada eletronicamente.

SÃO GONÇALO, 18 de novembro de 2024.

ELIZABETH MARIA SAAD Juiz Titular