07/04/2025 18:34

Juntada de Petição de contra-razões
25/03/2025 00:24

Publicado Intimação em 25/03/2025.
25/03/2025 00:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/03/2025
21/03/2025 13:52

Expedição de Outros documentos.
21/03/2025 13:51

Expedição de Outros documentos.
21/03/2025 13:51

Expedição de Certidão.
21/03/2025 13:42

Juntada de Petição de extrato de grerj
05/12/2024 17:09

Juntada de Petição de apelação
18/11/2024 00:05

Publicado Intimação em 18/11/2024.
15/11/2024 00:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2024
14/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Nova Friburgo 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Friburgo Avenida Euterpe Friburguense, 201, Centro, NOVA FRIBURGO - RJ - CEP: 28605-130 SENTENÇA Processo: 0803704-03.2022.8.19.0037 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: I.

M.

L.

H.

REPRESENTANTE: LETIELLY MESQUITA LOPES HENRIQUES RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Ação Condenatória ao cumprimento de obrigação de fazer, cumulada com Indenizatória por danos morais, distribuída nesta data pela menor I.

M.

L.

H., representada pela sua genitora, LETIELLY MESQUITA LOPES HENRIQUES, em face da UNIMED RIO, afirmando, como causa de pedir, que, após diagnóstico de “celulite facial”, teve sua internação negada pela Operadora de Plano de Saúde ora Ré, sob o fundamento de carência contratual, encontrando-se internada no Hospital Municipal Raul Sertã, sem o adequado atendimento.

Informa tratar-se de hipótese de atendimento urgente, consoante Laudo Médico anexado à Inicial, o que escaparia à carência contratual.

Postula a transferência do HMRS para o Hospital da Unimed, nesta cidade, às expensas da ora Ré.

O pleito veio instruído com documentação médica – Índices 32348382/389.

Decisão, índice 32363959, deferindo a tutela de urgência para para determinar que ora Ré seja citada e intimada, por OJA, a providenciar, às suas expensas, no prazo máximo de 24 horas, a transferência da parte autora do Hospital Municipal Raul Sertã (HMRS) para o Hospital da UNIMED nesta Comarca, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por hora.

Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação, índice 34974338, impugnando a gratuidade de justiça conferida à autora, alegando, em síntese: que ato da contratação, conforme proposta anexa, declarou expressamente ter recebido todas as orientações sobre os prazos de carência originais previstos no contrato.

Inclusive, não comprovou preencher os requisitos das condições especiais previstas em contrato que permitiriam eventual redução dos períodos de carências, note que manifestou não possuir plano de saúde anterior.

Impera esclarecer que a Carência contratual é o tempo de espera para realizar determinados procedimentos logo após contratar ou ser inscrito em um plano de saúde, como, por exemplo, para realizar um parto ou uma cirurgia.

Os prazos de carências para cada procedimento estão presentes no contrato e devem ser cumpridos.

A assistência prevista em contrato será prestada aos beneficiários regularmente inscritos, observadas as condições deste instrumento e as coberturas do produto contratado, imediatamente após o cumprimento das carências específicas contadas a partir da inclusão do beneficiário no contrato, a saber: a) 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de Urgência e Emergência; b) 300 (trezentos) dias para parto a termo; e c) 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.

Os casos de Urgência e Emergência, conforme definidos em contrato, ocorridos antes ou durante o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, contados do início de vigência deste contrato, não terão direito às coberturas assistenciais em hipótese alguma.

Réplica reiterando a exordial no id 48620919.

Decisão saneadora de id 128595297.

Relatados, passo a decidir.

O feito comporta imediato julgamento.

De plano, insta consignar que o contrato de plano de saúde é aquele por meio do qual uma das partes, a Operadora, se obriga perante a outra, o Consumidor, a promover a cobertura dos riscos de assistência a sua saúde, mediante a prestação de serviços médicos hospitalares e/ou odontológicos mediante em rede própria, ou pagamento direto ao prestador de serviços em questão (v.

SAMPAIO, Aurisvaldo.

Contratos de Plano de Saúde.

São Paulo.

Editora Revista dos Tribunais. 2010, p. 187) Com efeito, nos tempos modernos, em que se enfrenta no país grave crise na saúde pública, ganharam especial relevo tais pactos, dos quais se exige observância do Princípio da Boa-fé Objetiva, a impor transparência e confiança na relação entre as Operadoras de Plano de Saúde e os Consumidores.

Nesse contexto, há de se concluir que, ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito de negativa de procedimentos urgentes sob o argumento de não cumprimento da carência, ressaltando que no presente caso a agressividade da doença e do risco corrido pela parte autora, tornava irrelevante o prazo de carência estipulado no contrato, face o disposto no artigo 35, c, II, da lei 9.656/98.

Nesse sentido, vem entendendo a jurisprudência deste E.

Tribunal: 0028451-59.2019.8.19.0068 - APELAÇÃO Des(a).

JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 22/07/2020 - DÉCIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

AUTORA PORTADORA DE TUMOR DUCTAL INVASIVO DE MAMA ESQUERDA EC T3N0, QUE NECESSITA REALIZAR 25 SESSÕES DE RADIOTERAPIA EXTERNA.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO AO FUNDAMENTO DE QUE A BENEFICIÁRIA ESTARIA NO PERÍODO DE CARÊNCIA E, PORTANTO, SÓ POSSUIRIA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

EM VISTA DESSE ALEGADO MOTIVO PARA A RECUSA, A AUTORA INGRESSOU COM ESTA AÇÃO E REQUEREU, EM SEDE DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, FOSSE A RÉ COMPELIDA A AUTORIZAR E CUSTEAR 25 SESSÕES DE RADIOTERAPIA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 E A PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, DETERMINANDO-SE O CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO, E DE OUTROS QUE PORVENTURA SE FIZEREM NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA.

ANTECIPAÇÃ DE TUTELA CONCEDIDA PELO JUIZO NO ÍNDICE 0029.

EM CONTESTAÇÃO, ALEGA A RÉ QUE A NEGATIVA SE DEU POR TER A AUTORA AGIDO DE MÁ-FÉ, OMITINDO DOENÇA PREEXISTENTE.

ACOLHENDO ESSA TESE DE QUE A AUTORA AGIRA DE MÁ-FÉ, O JUIZ JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL E CONDENOU A AUTORA NAS CUSTAS E AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS DE 10% DO VALOR DA CAUSA, RESPEITADA A GRATUIDADE DE JUSTIÇA DEFERIDA.

APELAÇÃO DA AUTORA.

ALEGA QUE, NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO, NÃO SABIA DA GRAVIDADE DE SUA DOENÇA.

OUTROSSIM, NEGA MÁ-FÉ, AFIRMANDO QUE, QUANDO SOUBE QUE ERA PORTADORA DE CÂNCER E QUE NECESSITAVA DE URGENTE COBERTURA PARA O TRATAMENTO, INFORMOU À OPERADORA IMEDIATAMENTE, CONFORME DOCUMENTO MÉDICO DE FLS. 18 (ÍNDICE 000018), ACOSTADO NA SUA PETIÇÃO INICIAL.

REQUEREU A REFORMA DO JULGADO, CONFIRMANDO-SE A TUTELA ANTECIPADA.

ASSISTE RAZÃO À APELANTE. É FIRME O POSICIONAMENTO JURISPRUDENCIAL DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE, NO SENTIDO DE QUE, SE A CONTRATANTE NÃO FOI SUBMETIDA A PRÉVIO EXAME MÉDICO DE ADMISSÃO POR OCASIÃO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE, NÃO É LEGÍTIMA A NEGATIVA DA COBERTURA DO TRATAMENTO COM BASE EM CLÁUSULA CONTRATUAL OU DISPOSIÇÃO NORMATIVA QUE ESTABELECE A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, SALVO COMPROVADA MÁ-FÉ.

LAUDO MÉDICO QUE ATESTA URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DAS SESSÕES DE RADIOTERAPIA DIANTE DA AGRESSIVIDADE DO CÂNCER QUE ACOMETE À AUTORA, O QUE TORNAVA IRRELEVANTE O MOTIVO ALEGADO PARA A RECUSA, QUAL SEJA, O PRAZO DE CARÊNCIA ESTIPULADO NO CONTRATO, FACE O DISPOSTO NO ARTIGO 35, C, II, DA LEI 9.656/98.

OUTROSSIM A SÚMULA DO STJ Nº 609 DISPÕE QUE: ¿A RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA, SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, É ILÍCITA SE NÃO HOUVE A EXIGÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO OU A DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO.¿ NO CASO, HÁ ESPECIFICIDADES AFASTANDO A MÁ-FÉ DA CONSUMIDORA.

TANTO ISSO É VERDADE QUE, NA PETIÇÃO INICIAL, ELA PROPRIA NÃO OMITIU A DOENA, AO CONTRÁRIO, TROUXE DOCUMENTO MÉDICO ONDE CONSTA SER PORTADORA DA DOENÇA COM INDICAÇÃO DE DATA QUE COMPROVA SER ANTERIOR À CELEBRAÇÃO DO CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE (CONFORME LAUDO JUNTADO PELA PARTE AUTORA DATADO DE 22/11/2018 ¿ ÍNDICE 000018).

DE OUTRO LADO, A UNIMED NÃO EXIGIU DA AUTORA PRÉVIO EXAME PARA CONSTATAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE, PELO QUE A SEGURADORA NÃO PODERIA SE EXIMIR DE PRESTAR O SERVIÇO SOB ESSE FUNDAMENTO, SALVO SE COMPROVASSE MÁ-FÉ DO CONSUMIDOR, ONUS A SEU ENCARGO.

IGUALMENTE, NÃO SE IGNORA A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA A COBERTURA EM RAZÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

ENTRETANTO, HÁ NOS AUTOS ELEMENTOS QUE INDICAM QUE O PROCEDIMENTO REQUERIDO É DE URGÊNCIA DIANTE DA AGRESSIVIDADE DO CÂNCER QUE ACOMETE À AUTORA TAL QUAL INFORMADO NO RELATÓRIO MÉDICO A RESPEITO, QUE INDICA A RADIOTERAPIA COMO TRATAMENTO COADJUVANTE, JUNTAMENTE COM QUIMIOTERAPIA E A MASTECTOMIA, PROCEDIMENTOS QUE JÁ FORAM REALIZADOS EM JULHO DE 2019.

OUTROSSIM, E O QUE É MAIS RELEVANTE PARA A JUSTA SOLUÇÃO DESTA DEMANDA, O VERDADEIRO MOTIVO ALEGADO PELA RÉ PARA A NEGATIVA DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO FOI A AUSÊNCIA DE CONCRETIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA, O QUE FICA CLARO COM A SIMPLES LEITURA DA RECUSA DE FLS. 26.

OU SEJA, A RECUSA DA OPERADORA NÃO SE DEU POR SUPOSTA EXISTÊNCIA DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NÃO INFORMADA, MAS SIM POR NÃO CUMPRIMENTO DO INTERREGNO NECESSÁRIO AO PREENCHIMENTO DA CARÊNCIA.

SE HOUVE MÁ-FÉ NO EPISÓDIO, ISSO SE DEU DA PARTE DA OPERADORA, NEGANDO A COBERTURA COM FUNDAMENTO EM CARENCIA, E NÃO POR PARTE DA AUTORA, QUE SÓ VEIO A SABER DA INDICAÇÃO E NECESSIDADE DO TRATAMENTO COADJUVANTE APENAS EM AGOSTO DE 2019.

ORA, SE A OPERADORA NEGA A COBERTURA COM A JUSTIFICATIVA DE PRAZO DE CARENCIA, MESMO CIENTE DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA DECORRENTE DA GRAVIDA DA DOENÇA, NÃO PODE POSTERIORMENTE, EM CONTESTAÇÃO, SE BENEFICIANDO DE DOCUMENTOS MÉDICOS APRESENTADOS PELA PRÓPRIA AUTORA NA PETIÇÃO INICIAL, ALEGAR QUE NÃO PODERIA REALIZAR A COBERTURA POR TER A AUTORA PRESTADO INFORMAÇÃO INVERÍDICA, OMITINDO DOENÇA PREEXISTENTE.

RESUMINDO: HÁ QUE SE CONSIDERAR QUE A AUTORA INGRESSOU COM ESTA AÇÃO PORQUE A RECUSA DA UNIMED ESTAVA FUNDAMENTADA NÃO EM DOENÇA PRÉ-EXISTENTE, MAS SIM EM NÃO CUMPRIMENTO DO INTERREGNO NECESSÁRIO AO PREENCHIMENTO DA CARÊNCIA, O QUE, DIANTE DA AGRESSIVIDADE DA DOENÇA E DO RISCO CORRIDO PELA AUTORA, TORNAVA IRRELEVANTE O PRAZO DE CARÊNCIA ESTIPULADO NO CONTRATO, FACE O DISPOSTO NO ARTIGO 35, C, II, DA LEI 9.656/98, INCLUSIVE POR ESSE MOTIVO O JUIZO DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PROVIMENTO DO APELO PARA REFORMANDO A SENTENÇA E CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA PELO JUIZO NO INDICE 0029, DETERMINANAR A REALIZAÇÃO E O CUSTEIO DAS 25 SESSOES DO TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA, NA FORMA COMO INDICADO PELOS MÉDICOS QUE ASSISTEM À AUTORA, BEM COMO PARA DETERMINAR O CUSTEIO DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS QUE SE FIZERAM NECESSÁRIOS PARA A MANUTENÇÃO DA VIDA DA PACIENTE NO ENFRENTAMENTO DA DOENÇA INDICADA.

INVERSÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM FAVOR DO CEJUR/DPGERJ.

Nesse contexto jurídico e probatório, merece guarida o pedido de custeio integral do tratamento pretendido, como já determinado na decisão que deferiu a tutela de urgência.

Reputa, ainda, este Juízo caracterizados os danos de ordem moral suportados pela Autora na hipótese, in re ipsa, como corolário direto e imediato dos fatos ora apreciados e da conduta da Ré, a merecerem justa e moderada compensação pecuniária, na esteira dos precedentes do E.

STJ (AgRg no REsp 1410206 / SC AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL 2013/0344294-9 - DJe 26/05/2014), considerando que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo beneficiário de Plano de Saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.

Isto posto, com fundamento no artigo 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, pelo que confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENO a parte Ré ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), como forma de compensação de danos morais, devidamente atualizada desde a publicação desta Sentença e acrescida de juros legais moratórios desde a data da citação, sem prejuízo do pagamento das despesas processuais e também dos honorários de sucumbência, arbitrados estes em 10% sobre o valor da condenação, nos moldes do que preceitua o artigo 86,parágrafo único do CPC.

Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

Intimem-se.

NOVA FRIBURGO, 13 de novembro de 2024.

SERGIO ROBERTO EMILIO LOUZADA Juiz Titular
13/11/2024 16:30

Expedição de Outros documentos.
13/11/2024 16:30

Julgado procedente o pedido
05/11/2024 15:12

Conclusos para julgamento
05/11/2024 15:11

Expedição de Certidão.
22/07/2024 19:32

Juntada de Petição de petição
04/07/2024 00:03

Publicado Intimação em 04/07/2024.
04/07/2024 00:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/07/2024
03/07/2024 13:44

Expedição de Outros documentos.
03/07/2024 13:44

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
03/07/2024 13:44

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a I. M. L. H. - CPF: *64.***.*74-09 (AUTOR).
19/06/2024 18:43

Conclusos ao Juiz
19/06/2024 18:43

Expedição de Certidão.
22/03/2024 17:28

Juntada de Petição de petição
07/12/2023 09:37

Juntada de Petição de petição
04/12/2023 15:30

Juntada de Petição de petição
01/12/2023 00:24

Publicado Intimação em 01/12/2023.
01/12/2023 00:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/11/2023
29/11/2023 16:03

Expedição de Outros documentos.
29/11/2023 16:03

Proferido despacho de mero expediente
27/11/2023 13:57

Conclusos ao Juiz
27/11/2023 13:57

Expedição de Certidão.
13/08/2023 00:44

Decorrido prazo de BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI em 08/08/2023 23:59.
19/07/2023 14:06

Juntada de Petição de petição
13/07/2023 21:35

Juntada de Petição de petição
06/07/2023 14:40

Expedição de Outros documentos.
06/07/2023 14:40

Expedição de Outros documentos.
06/07/2023 14:38

Expedição de Certidão.
05/04/2023 00:27

Decorrido prazo de ISADORA MESQUITA LOPES HENRIQUES em 03/04/2023 23:59.
05/04/2023 00:27

Decorrido prazo de LETIELLY MESQUITA LOPES HENRIQUES em 03/04/2023 23:59.
29/03/2023 00:16

Decorrido prazo de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA em 28/03/2023 23:59.
08/03/2023 14:57

Juntada de Petição de petição
02/03/2023 15:49

Expedição de Outros documentos.
02/03/2023 15:47

Expedição de Certidão.
01/11/2022 15:06

Juntada de Petição de contestação
01/11/2022 00:23

Decorrido prazo de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA em 31/10/2022 23:59.
11/10/2022 17:07

Juntada de Petição de petição
11/10/2022 07:04

Juntada de Petição de diligência
07/10/2022 18:15

Expedição de Mandado.
07/10/2022 18:04

Decisão Interlocutória de Mérito
07/10/2022 17:27

Conclusos ao Juiz
07/10/2022 17:26

Expedição de Certidão.
07/10/2022 17:08

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
07/10/2022

Ultima Atualização
07/04/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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