TJRN - 0870826-23.2020.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N º 0870826-23.2020.8.20.5001 AGRAVANTE: GUSTAVO MARIANO DE HOLANDA CAVALCANTE ADVOGADO: RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES AGRAVADA: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS ADVOGADA: WILZA APARECIDA LOPES SILVA DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 25097120) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pelo ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pelo agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0870826-23.2020.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 5 de junho de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N º 0870826-23.2020.8.20.5001 RECORRENTE: GUSTAVO MARIANO DE HOLANDA CAVALCANTE ADVOGADO: RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES RECORRIDO: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS ADVOGADO: WILZA APARECIDA LOPES SILVA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id.22286018) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id.21493859): EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA PARCIAL CONCESSIVA DE TRATAMENTO MÉDICO EM FAVOR DA AUTORA.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA PARA FORNECIMENTO INTEGRAL DO TRATAMENTO E MAJORAÇÃO DO DANO MORAL.

VOTO VENCIDO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO DA TERAPIA OCUPACIONAL E MAJOROU O DANO MORAL.

DISSIDÊNCIA DESTE JULGADOR APENAS QUANTO À POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PEDIASUIT.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO.

Por sua vez, a parte recorrente aponta violação ao art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 acerca da terapia PediaSuit.

Contrarrazões apresentadas (Id.22628581) Preparo recursal devidamente realizado (Id. 22286270) É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos [1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.

Isso porque o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Dessa forma, verifica-se que o imbróglio em questão reside na interpretação das decisões proferidas pelo Superior Tribunal de Justiça, as quais têm reconhecido que o tratamento fisioterápico realizado por meio do método PediaSuit possui caráter experimental.

Tal entendimento afasta a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, uma vez que não há comprovação suficiente de que tal método apresenta resultados superiores aos tratamentos convencionais e intensivos.

Diante disso, é imprescindível destacar que, na ausência de evidências que atestem a eficácia do método PediaSuit em relação aos seus substitutos terapêuticos, este Tribunal se alinha à jurisprudência consolidada pelo STJ, aplicando, assim, a Súmula 83/STJ:“Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.

Portanto, em razão da inexistência de elementos probatórios que demonstrem a superioridade do tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit, este Tribunal se vê compelido a seguir a jurisprudência do STJ e negar provimento ao recurso interposto, sob pena de violação do entendimento sedimentado pelos tribunais superiores em matéria de saúde suplementar.

Observe-se um trecho do acórdão em vergasta (Id.20893492): [...] Noutro giro, no tocante à fisioterapia pelo método PediaSuit, tem-se por relevante esclarecer a escassez das evidências científicas acerca da sua eficácia ou superioridade em relação às terapêuticas convencionais, conforme se infere das diversas notas técnicas constantes do banco de dados e-NatJus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), v.g., a Nota Técnica nº 9666, de 10/08/2020, a Nota Técnica nº 26873, de 11/02/2021 e a Nota Técnica 68349, de 16/03/2022, cuja conclusão, em todos os casos, foi desfavorável ao uso do protocolo PediaSuit, mormente pela falta de evidências de que o aludido procedimento “seja superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais, realizados de forma intensiva”. [...] Por oportuno, transcrevo perícope da decisão, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS.

IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA.

NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1.

Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998).1.1.

Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

Precedentes.2.

Não há que se falar em incidência da Súmula 7/STJ, para modificar a conclusão delineada no aresto impugnado, em relação ao custeio do tratamento pleiteado, porquanto prescindível o reexame do conjunto de fatos e provas dos autos, sendo necessária tão somente a revaloração jurídica na hipótese.3. É inadmissível, em recurso especial, a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de se usurpar a competência do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da CF.4.

Agravo interno improvido.(AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

CARÁTER EXPERIMENTAL.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).2. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).3.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial.(AgInt no AREsp n. 2.451.948/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024.) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT.

DEVER DE COBERTURA AFASTADO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.2.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes.3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.

Agravo interno não provido.(AgInt no REsp n. 2.079.609/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxativadade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Nessa perspectiva,vejamos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO INTEGRAL.

POSSIBILIDADE.

INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

SÚMULA N.7/STJ.

DECISÃO MANTIDA.1.

A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).2.

O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a "ausência de profissional habilitado na rede própria", hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte.3.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).4.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, causando-lhe "sofrimento desnecessário".5.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).6.

Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRÓTESE SEM RELAÇÃO COM O ATO CIRÚRGICO.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.1.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).2.

O Tribunal de origem entendeu que a parte ora recorrente não teria direito à cobertura postulada, pois os equipamentos requeridos seriam próteses sem relação com ato cirúrgico, inexistindo danos morais a serem indenizados.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.3. "Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de 'próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico'.

Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit" (REsp n. 1.741.618/DF, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe de 1/2/2021).4.

Ainda nesse sentido, os seguintes precedentes: AgInt no REsp n. 1.848.717/MT, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020, e AgInt no REsp n. 1.988.036/CE, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.5.

Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 2.009.167/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 83 e 7/STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E11/

APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0870826-23.2020.8.20.5001 Relator(a): Desembargador(a) GLAUBER ANTONIO NUNES REGO - Vice-Presidente do TJRN ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem do(a) Secretário(a) Judiciário(a), INTIMO a(s) parte(s) Recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial no prazo legal.

Natal/RN, 16 de novembro de 2023 TULIO FERNANDES DE MATTOS SEREJO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0870826-23.2020.8.20.5001 Polo ativo GUSTAVO MARIANO DE HOLANDA CAVALCANTE Advogado(s): RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES Polo passivo UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS Advogado(s): WILZA APARECIDA LOPES SILVA RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Gustavo Mariano de Holanda Cavalcante em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais nº 0870826-23.2020.8.20.5001, ajuizada em desfavor de Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas, julgou parcialmente procedente a demanda, nos seguintes termos (ID 19185633): “ISTO POSTO, de livre convicção e por tudo mais que dos autos consta, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para: a) Ratificar, parcialmente, a tutela anteriormente deferida, no sentido de obrigar a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a autorizar, custear e garantir a Reabilitação Padovan de reorganização neurofuncional (5 vezes por semana) do autor, Sr.

Gustavo Mariano de Holanda Cavalcante, bem como em qualquer frequência eventualmente indicada pelo médico assistente. b) Condenar a requerida Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico ao pagamento, em favor da autora, de indenização por danos morais, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser atualizado monetariamente a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar se responsabilidade contratual.

Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes a ratearem custas e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% sobre o valor da condenação, na proporção de 50% para o autor e 50% para a ré.

Ressalto que, embora parte da antecipação de tutela tenha sido revogada, fica a ré obrigada a cumpri-la integralmente, nos termos da decisão que a concedeu, até o trânsito em julgado da sentença.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.” Em suas razões recursais (ID 19185636), a parte autora sustenta, preliminarmente, a nulidade da sentença por ser extra causa petendi.

No mérito, alega, em síntese, que: a) É incabível a negativa ou o não fornecimento pelo plano de saúde com o fundamento de que os tratamentos não constam no rol da ANS, “uma vez que esse rol é meramente exemplificativo, conforme determinado pela Lei nº 14.454/2022, devendo, portanto, ser interpretado de forma extensiva, em cumprimento aos Direitos Fundamentais da Vida e Saúde”; b) “a Terapia PediaSuit não se trata, de forma alguma, de um procedimento experimental, conforme se equivocou o Juízo de primeiro grau”, sendo uma terapêutica largamente utilizada e com reconhecimento científico de sua eficácia; c) Ademais, os equipamentos utilizados na Terapia PediaSuit não se enquadram nos conceitos de órteses e próteses, posto que não substituem ou auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido; d) Em relação à terapia com abordagem em integração sensorial, trata-se de especialidade “inserida na área da Terapia Ocupacional, sendo, pois, sem sombra de dúvidas, da área da saúde”, havendo, inclusive, reconhecimento científico, conforme destacado na Resolução COFFITO 483/2017; e) “Dessa forma, estando presentes no Rol da ANS, os procedimentos, isto é, terapia ocupacional, os métodos (integração sensorial) estarão englobados por si só”; f) Quanto aos fármacos prescritos pelo médico assistente, a partir do momento em que o plano se compromete a cobrir a doença, obriga-se a fornecer todo o tratamento necessário, de modo que “a cláusula que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar é abusiva, sendo, assim, eivada de nulidade”; g) Os medicamentos solicitados são imprescindíveis ao Apelante e possuem os respectivos registros na ANVISA; e h) A verba indenizatória foi fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), cujo montante, “nem de longe, é suficiente a cumprir os objetivos do instituto do dano moral, que seriam, no mínimo, a indenização pelo dano sofrido, e função pedagógica desse”.

Ao final, pugnou pelo conhecimento do recurso para que, preliminarmente, seja declarada a nulidade da sentença, procedendo ao novo julgamento da demanda.

No mérito, requereu o provimento do Apelo para, reformando o édito judicial a quo, “seja determinado ao plano de saúde ora Recorrido que (1) proceda com a realização do tratamento multidisciplinar de forma integral, em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados, mesmo que não credenciados no plano de saúde, conforme laudos e requisições ofertados pelo médico assistente, assegurando ao Apelante, tratamento integral sempre que solicitado e na quantidade que for prescrito pelo médico assistente e/ou profissionais terapeutas, sem nenhum tipo de limitação, as terapias de (a) Terapia Pediasuit para reabilitação neurofuncional intensa (5 vezes por semana); (b) Manutenção da Terapia Pediasuit (2 vezes por semana, com sessões de duas horas); (c) Terapia Ocupacional com abordagem de integração sensorial (3 vezes por semana); (2) que forneça os medicamentos Cymbalta, Retemic, Gabapentina, e Eszopiclona, conforme prescrições e recomendações médicas; bem como que (3) proceda à majoração dos danos morais” Intimada, a operadora de saúde ré ofereceu contrarrazões (ID 19185655).

Com vistas dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 7ª Procuradoria de Justiça, declinou de sua intervenção no feito (ID 19392932). É o relatório.

VOTO VENCIDO II – MÉRITO Superada as questões preliminares e preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em aferir a licitude ou não da negativa de cobertura, pela operadora de saúde Apelada, quanto aos tratamentos vindicados pelo Apelante, consistentes em terapia ocupacional com integração sensorial, fisioterapia pela técnica PediaSuit e o fornecimento dos medicamentos “Cymbalta”, “Retemic”, “Gabapentina” e “Eszopiclona”.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme estabelecem os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

Nesse sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, in litteris: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Compulsando o caderno processual, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com “tetraplegia com nível sensitivo C5-C6 e nível motor C7”, apresentando, ainda, diagnósticos secundários de “bexiga neurogênica, intestino neurogênico, espasticidade e dor neuropática”, tendo o médico assistente indicado tratamento multidisciplinar através de “Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (3x por semana), Reabilitação pelo Método Padovan de reorganização neuro-funcional (5x por semana), Reabilitação do Pediasuit intensivo (5x por semana), manutenção (3x por semana 02 horas)”, conforme se infere dos relatórios e laudo médicos acostados aos autos (ID 19185498, ID 19185499 e ID 19185500).

Outrossim, foi prescrito o uso dos fármacos “Eszopiclona”, “Duloxetina (Cymbalta)”, “Oxibutinina (Retemic)” e “Gabapentina”, nos termos do receituário médico anexo ao ID 19185505.

Contudo, a operadora de saúde ré negou autorização para a realização dos procedimentos solicitados, sob a justificativa de inexistir obrigatoriedade no fornecimento de tratamentos não contemplados no rol da ANS (ID 19185502 e ID 19185503).

No ponto, acerca da natureza do catálogo de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido da "taxatividade mitigada" do aludido rol, tendo sido fixadas as seguintes teses uniformizadoras (destaques acrescidos): “1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva "ad causam" da ANS. (EREsp's 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel.

Min.

LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 08/06/2022) Destaca-se, por importante, que a superveniência da Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), suplantou qualquer dúvida sobre o tema, senão vejamos: “Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Nesse norte, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, não se mostra possível a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear o procedimento solicitado ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS, salvo nas hipóteses de: a) inexistência de comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde; ou b) ausência de recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

In casu, no que se refere à Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, é assente na jurisprudência deste Egrégio Tribunal que cabe ao profissional médico, que acompanha o estado de saúde do paciente, a indicação do tratamento adequado, não podendo a empresa operadora do plano se imiscuir na avaliação da qualidade ou eficácia do procedimento determinado para cada caso de enfermidade.

Na verdade, a própria RN nº 465/2021, da ANS, em seu art. 6º, § 3º, chancela a obrigatoriedade das operadoras em oferecer atendimento por prestador apto a executar a técnica ou método indicado, valendo destacar o disposto no art. 18, da referida normativa: “Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; [...]” Forçoso concluir, portanto, que os planos de saúde podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo, contudo, limitar o tipo de tratamento que será realizado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato assistência à saúde (art. 424 do Código Civil e art. 1° da Lei n° 9.656/98).

A propósito: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN E ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS DE FONOAUDIOLOGIA COM APLICAÇÃO DO MÉTODO PROMPT E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

NECESSIDADE DE ASSEGURAR O MELHOR TRATAMENTO A PARTE AUTORA, ISTO É, AQUELE INDICADO PELO MÉDICO QUE LHE ASSISTE, SOB PENA DE GRAVE RISCO À SAÚDE.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Apelação Cível nº 0813217-24.2021.8.20.5106 – Terceira Câmara Cível – Gab.

Des.

Amílcar Maia, Relatora: Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle, j. em 30/05/2023) Por ser assim, não se mostra lícita a negativa da operadora Recorrida em autorizar a terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial, merecendo reforma o édito judicial a quo neste particular aspecto.

Noutro giro, no tocante à fisioterapia pelo método PediaSuit, tem-se por relevante esclarecer a escassez das evidências científicas acerca da sua eficácia ou superioridade em relação às terapêuticas convencionais, conforme se infere das diversas notas técnicas constantes do banco de dados e-NatJus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), v.g., a Nota Técnica nº 9666, de 10/08/2020, a Nota Técnica nº 26873, de 11/02/2021 e a Nota Técnica 68349, de 16/03/2022, cuja conclusão, em todos os casos, foi desfavorável ao uso do protocolo PediaSuit, mormente pela falta de evidências de que o aludido procedimento “seja superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais, realizados de forma intensiva”.

Nessa linha, à míngua de evidência científica a conferir lastro ao protocolo PediaSuit, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que o referido procedimento se reveste de caráter experimental, o que afastaria a obrigação de cobertura pelos planos de saúde: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA.

MÉTODO DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.887.055/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS.

IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1.

Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

Precedentes. 2.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE. 1.

Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. 1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO.

THERASUIT.

MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2.

Agravo interno a que se dá provimento. (AgInt no AREsp n. 1.794.720/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Nessa perspectiva, em que pese a recomendação médica, inexistem provas suficientes a atestar que o tratamento fisioterápico pelos métodos tradicionais e intensivos não alcançaria o objetivo almejado, de maneira que, em havendo substituto terapêutico e não estando comprovada a superioridade do método PediaSuit, há de se observar a ressalva contida no § 13, do art. 10, da Lei 9.656/98.

Nesta senda, não se verifica qualquer desacerto no posicionamento adotado pelo Juízo Primevo.

No que concerne ao pleito alusivo ao fornecimento de medicamentos, melhor sorte não assiste ao Recorrente.

Isso porque os fármacos solicitados são, inegavelmente, de uso domiciliar, atraindo a incidência do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/98.

Confira-se: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; Sobre o tema, a jurisprudência sedimentada na Corte Superior de Justiça é no sentido de ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Nesse diapasão, é de ser reconhecida a legalidade da negativa quanto ao fornecimento dos medicamentos pretendidos, de sorte que não se vislumbra a necessidade de reparo na sentença hostilizada neste ponto.

Por fim, acerca do dano moral, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça caminha no sentido de que, caracterizada a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6.

O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.916.346/RN, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 4/6/2020.) Seguramente, a negativa de cobertura para a realização do tratamento de “reabilitação padovan de reorganização neurofuncional” e “terapia ocupacional com integração sensorial”, teve o condão de impingir relevante desassossego ao demandante, especialmente por obstaculizar uma terapêutica essencial ao seu desenvolvimento cognitivo e ao restabelecimento da boa saúde, o que, a toda evidência, desborda daquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”.

No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Na hipótese dos autos, verifica-se que a sentença recorrida fixou, como valor indenizatório, o montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), todavia, tal quantia encontra-se em dissonância com os patamares usualmente adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça para situações análogas.

A par disso, considerando as circunstâncias específicas do caso concreto, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, entende-se adequado majorar o valor da indenização para o importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido à parte autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento à Apelação Cível interposta pela parte autora para, reformando em parte a sentença recorrida, condenar a operadora de saúde ré a fornecer, em favor do autor, o tratamento consistente em terapia ocupacional com abordagem de integração sensorial, 03 (três) vezes por semana, conforme prescrito no laudo médico (ID 19185500), a ser realizado por prestador credenciado ao plano, bem como para majorar o valor da indenização por danos morais, fixando-a no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), nos termos da fundamentação acima edificada.

Para que não sobejem dúvidas, mantém-se inalterados os demais termos do édito judicial a quo.

Diante do provimento parcial do recurso e em conformidade com jurisprudência da Corte Superior de Justiça, sem honorários recursais (EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 18 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0870826-23.2020.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de agosto de 2023.