TJRN - 0843676-62.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0843676-62.2023.8.20.5001 Polo ativo J.

V.

D.

S.

M.

Advogado(s): GUSTAVO HENRIQUE GUIMARAES ALVES Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TEA.

RECUSA DE EXAME DE ACTIGRAFIA.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO.

REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por JOSÉ VITOR DA SILVA MAIA, representado por seu genitor, contra sentença da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, ajuizada em face de AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, julgou improcedentes os pedidos de custeio de exame médico (actigrafia) e de reparação por danos morais, além de condenar o autor ao pagamento de custas e honorários.

A parte autora/apelante alega que a negativa de cobertura do exame é abusiva, por contrariar prescrição médica e violar princípios contratuais e constitucionais, pleiteando a reforma integral da sentença.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há quatro questões em discussão: (i) verificar se o rol da ANS tem natureza exemplificativa após a Lei nº 14.454/2022; (ii) determinar se a negativa da operadora em custear o exame de actigrafia prescrito é abusiva; (iii) estabelecer se há direito à indenização por danos morais em razão da recusa do exame; e (iv) definir a responsabilidade pelo pagamento das custas e honorários sucumbenciais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O exame de actigrafia foi prescrito por profissional integrante da rede credenciada da operadora, com finalidade diagnóstica específica e fundamentada, vinculada ao tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em contexto de vulnerabilidade agravada. 4.

A recusa da operadora se fundamenta exclusivamente na ausência do exame no rol da ANS, sem apresentar justificativa técnica ou alternativa viável, contrariando o disposto na Lei nº 14.454/2022, que reconhece o rol como exemplificativo. 5.

O entendimento consolidado no STJ afirma que o rol da ANS não pode ser utilizado para limitar tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que haja respaldo técnico-científico e prescrição fundamentada. 6.

A conduta da operadora viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor em condição de hipervulnerabilidade. 7.

O dano moral decorre da recusa indevida de cobertura, que gerou atraso no tratamento, frustração e sofrimento aos responsáveis legais da criança, extrapolando o mero aborrecimento cotidiano. 8.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é proporcional e adequado à gravidade da situação, atendendo aos objetivos compensatório e pedagógico da reparação civil.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso provido.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022. 2.

A negativa de cobertura de exame prescrito por médico da rede credenciada, com respaldo técnico e finalidade diagnóstica específica, é abusiva quando baseada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS. 3.

A recusa injustificada de tratamento médico essencial a paciente em situação de vulnerabilidade caracteriza dano moral indenizável. 4.

A operadora de plano de saúde deve arcar com as custas e honorários advocatícios quando sucumbente exclusiva, sendo cabível a concessão da gratuidade da justiça à parte hipossuficiente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, arts. 85 e 98; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.994.389/CE, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.06.2022, DJe 22.06.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer ministerial, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por JOSÉ VITOR DA SILVA MAIA, representado pelo genitor, JOSÉ GILSON DE OLIVEIRA MAIA, em face de sentença proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral (Processo n° 0843676-62.2023.8.20.5001), ajuizada pelo Apelante, em desfavor de AMIL - ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, julgou improcedente a pretensão autoral, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Demais disso, condenou a parte em custas e honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (ID 31471171).

Em suas razões recursais (ID 31471178), sustenta a parte apelante, em suma, que deve ser mantido o benefício da justiça gratuita, já concedido nos autos.

A parte autora/recorrente não possui condições financeiras de arcar com custas sem comprometer sua subsistência, o que justifica a aplicação das normas constitucionais e infraconstitucionais pertinentes.

Defende que a negativa da operadora em custear o exame de actigrafia é abusiva.

O procedimento foi indicado por médico conveniado para diagnosticar um quadro complexo de TEA, mas foi recusado sem qualquer justificativa técnica clara, sob a justificativa de não constar no rol da ANS.

Pontua que o rol da ANS é apenas exemplificativo, conforme entendimento do STJ e a nova redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Havendo respaldo científico e prescrição médica, como no caso concreto, não cabe à operadora recusar a cobertura.

Acrescenta que a postura da ré, ora apelada, viola princípios como a dignidade da pessoa humana e a boa-fé contratual.

Ao negar o exame sem alternativa, impediu o diagnóstico adequado da criança, o que compromete seu desenvolvimento e tratamento.

Enfatiza que a sentença deve ser reformada também quanto aos danos morais.

A conduta da operadora gerou angústia e frustração aos responsáveis legais do menor, merecendo reparação pelo sofrimento causado diante da omissão no atendimento.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, reformando-se a sentença, para: a) condenar a apelada ao custeio do exame indicado e ao pagamento de danos morais, conforme valor da inicial; b) manter o benefício da justiça gratuita; c) atribuir exclusivamente à ré/apelada o pagamento dos honorários, como única sucumbente.

Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 31471186).

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 14ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 31669514). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Consoante relatado, volta-se o apelante, em suma, contra sentença que julgou improcedente a pretensão autoral, por entender que o exame de actigrafia não integra o rol da ANS, afastando, assim, a obrigação da operadora de custeá-lo, bem como indeferindo o pedido de indenização por danos morais.

Insurge-se, ainda, quanto à ausência de alternativa ao exame negado, à violação da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual, e à inaplicabilidade da tese da taxatividade do rol, diante da vigência da Lei nº 14.454/2022, que reconhece o caráter exemplificativo do referido rol.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal merece prosperar, conforme passo a expor.

Isso porque, ao analisar detidamente os autos, verifica-se que o exame de actigrafia foi prescrito por médica integrante da própria rede credenciada da operadora (ID 31470859), com o objetivo de auxiliar no diagnóstico de distúrbios de sono associados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição já diagnosticada no autor/apelante, criança em desenvolvimento.

A recusa da operadora em autorizar o procedimento baseou-se exclusivamente no argumento de que o exame não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sem apresentar qualquer justificativa técnica específica ou oferecer exame alternativo equivalente.

Nesse sentido, destacou o Relatório Médico acostado: “Informo para devidos fins que o paciente JOSÉ VITOR DA SILVA MAIA, apresentou quadro de irritabilidade e agressividade, preenchendo critérios para transtornos globais do desenvolvimento e transtorno desafiador opositivo, segundo CID-10 (F84 + F91.3).

Até o presente momento, o paciente encontra-se em quadro instável, mas em suporte psiquiátrico para tratamento de alimentação rígida, fragmentação do sono e oposição em ambiente acadêmico, motivo pelo qual se faz necessária a realização do exame ACTIGRAFIA (RITMO BIOLÓGICO).” - Dr.

Bruno M.

Lacerda - CRM/RN 6807 (ID 31470859).

Nesse ponto, importa destacar que, com o advento da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser expressamente reconhecido como exemplificativo.

A legislação autoriza a cobertura de tratamentos ou exames não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico – elementos que estão devidamente presentes neste caso.

A prescrição médica, aliada à literatura especializada apresentada, confere à actigrafia legitimidade como exame auxiliar eficaz no contexto clínico do autor/apelante.

Corroborando o entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

ROL DA ANS.

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846 .108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. (...) 6.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1994389 CE 2022/0093350-3, Data de Julgamento: 20/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2022) Acrescente-se que a conduta da operadora de saúde, ao recusar o custeio do exame sem qualquer proposta de substituição, afronta princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição Federal, como a dignidade da pessoa humana, a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

O paciente, especialmente sendo uma criança com necessidades especiais, encontra-se em posição de vulnerabilidade agravada, sendo inaceitável a negativa de um exame que pode contribuir para um diagnóstico mais preciso e, por consequência, um tratamento mais eficaz.

Quanto ao pedido de danos morais, entendo que há elementos suficientes nos autos para configurá-los.

A negativa injustificada da operadora gerou atraso no cuidado da saúde do autor/apelante e evidente sofrimento aos seus responsáveis, o que ultrapassa o mero dissabor cotidiano.

O abalo emocional decorrente da frustração e do risco à saúde é presumido em situações como esta, nas quais se negam direitos básicos sob justificativas meramente administrativas ou formais.

No tocante ao quantum indenizatório, entendo adequado fixá-lo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor expressamente requerido na origem e que se mostra proporcional à gravidade do dano experimentado.

O montante atende à dupla finalidade da reparação civil: compensar o sofrimento suportado pela parte e desestimular a repetição de condutas abusivas pela operadora.

Em suma, diante da análise conjunta dos autos, concluo que a negativa de cobertura do exame prescrito foi abusiva, por se basear unicamente na ausência de previsão no rol da ANS, em afronta à Lei nº 14.454/2022, aos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual.

A conduta da operadora ocasionou atraso no tratamento e sofrimento desnecessário à parte autora/apelante e seus familiares, configurando dano moral indenizável.

Assim, impõe-se a reforma da sentença, para condenar a apelada ao custeio do exame, ao pagamento de indenização por danos morais, bem como à assunção exclusiva dos ônus sucumbenciais.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso, reformando-se a sentença, para: a) determinar que a operadora apelada custei e autorize o exame de actigrafia prescrito; b) condenar a apelada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, em razão da recusa abusiva; c) inverter os ônus de sucumbência, a cargo exclusivo da apelada.

Por conseguinte, ante o provimento do recurso, mantenho os ônus sucumbenciais conforme fixados na origem, restando suspensa a exigibilidade da cobrança, ante a concessão da gratuidade. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 8 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0843676-62.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 08-09-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de agosto de 2025.