TJRN - 0811430-78.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0811430-78.2023.8.20.0000 Polo ativo MARISTELA LOPES ARAUJO Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, À CUSTA DA PARTE AGRAVADA.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA (CID-10 D68.8), DO TIPO SAAF (SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE).

MEDICAMENTO PRESCRITO QUE VISA A EVITAR EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS, HIPERTENSÃO GESTACIONAL, CRESCIMENTO UTERINO RESTRITO, ABORTAMENTO E ÓBITO FETAL.

TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E MEDICAMENTOS DA ANS.

RESP º 1.886.929/SP E 1.889.704/SP, JULGADOS SOB O RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS.

SITUAÇÃO DE EXCEPCIONALIDADE.

EXCEÇÕES PREVISTAS NA LEI Nº 14.454/2022.

INTELIGÊNCIA DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, ficando prejudicado o exame do agravo interno, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por MARISTELA LOPES ARAUJO, por seu advogado, em face da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0851343-02.2023.8.20.5001) ajuizada por si em face da empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que indeferiu a tutela de urgência.

Nas razões recursais, a parte Agravante sustentou a imprescindibilidade do tratamento prescrito por seu médico assistente, inclusive diante do seu histórico clínico.

Destacou a possibilidade de uso da medicação Enoxaparina Sódica em domicílio, diante de sua comprovada essencialidade e eficácia para o controle da gestação de alto risco em virtude de trombofilia, além de possuir registro na ANVISA, e da previsão contratual de cobertura da moléstia que lhe acomete.

Ao final, pugnou pela concessão da tutela antecipada recursal, para determinar a imediata autorização e custeio da medicação prescrita por seu médico assistente.

No mérito, requereu o conhecimento e provimento do recurso, ratificando-se a liminar eventualmente deferida.

Em decisão de id. 21366867, este Relator deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Contrarrazões apresentadas pela parte Agravada postulando o desprovimento do recurso. (id. 21639635) Agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde. (id 21641876) Contrarrazões ao agravo interno. (id. 22409226) Instada a se pronunciar, a 6ª Procuradoria de Justiça declinou de atuar no feito, por entender ausente o interesse público na demanda. (id. 22623120) É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A irresignação da parte Recorrente reside na decisão que, proferida pelo Juízo a quo, indeferiu o pedido de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente, à custa da parte Agravada.

Extrai-se dos autos que a Agravante possui diagnóstico de trombofilia (CID-10 D68.8), do tipo SAAF (Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide), necessitando do uso de medicamento evitar eventos tromboembólicos, hipertensão gestacional, crescimento uterino restrito, abortamento e óbito fetal, durante toda gestação.

Segundo relatório médico, a prescrição da enoxaparina sódica de 80mg, durante toda a gestação, sem possibilidade de substituição do fármaco ou administração em dosagem menor, como meio de manutenção da saúde materno-fetal.

A operadora de plano de saúde, por sua vez, negou o fornecimento da referida medicação sob o argumento de que não consta no Rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por isso não teria cobertura do plano.

Sobre a matéria, destaco inicialmente que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Neste ponto, e conforme entendimento jurisprudencial e da própria ANS, excepcionalmente é possível o deferimento de tratamentos não constantes expressamente do rol da ANS.

Nesse sentido, destaco o aresto a seguir transcrito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CONFIGURADA.

RECUSA INDEVIDA.

DOENÇA E TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA COBERTOS.

DANO MORAL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

DANO MATERIAL.

INOVAÇÃO RECURSAL.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O eg.

Tribunal a quo entendeu que a recusa injustificada do plano de saúde em autorizar o tratamento pleiteado pelo consumidor configurou ato ilícito, notadamente diante da existência de cláusula contratual que prevê direito a quimioterapia e internação. 2.

A jurisprudência deste Tribunal já se consolidou no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgRg no Resp 1.547.168/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe de 03/05/2016). [...] (AgInt no AREsp 1057609/CE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 26/06/2017). (Grifos acrescidos).

Em uma primeira análise, observa-se que o medicamento indicado, como bem destacado pela Recorrente, foi incorporado ao Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), restando inquestionada a sua indicação.

Neste ponto, entendo que a médica assistente da Agravante, em seu laudo, constante dos autos originários, discorreu acerca das razões da prescrição do fármaco e sua necessidade no caso concreto.

Ademais, certo é que tanto a aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) quanto a dita incorporação do medicamento ao Rol da ANS, baseou-se em resultados científicos advindo de estudos que evidenciaram os seus benefícios e comprovada eficácia do tratamento de pacientes gestantes com trombofilia.

Portanto, mesmo considerando-se a taxatividade do Rol, é possível concluir que, diante da situação jurídica trazida à análise, a medida excepcional de disponibilização do medicamento pela operadora do plano de saúde em diretriz diversa da prevista enquadra-se nas exceções admitidas pelo STJ, pelo que entendo necessária a concessão da medida pleiteada.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso, para determinar que o plano de saúde Agravado custeie imediatamente o tratamento indicado pelo médico assistente da Agravante.

Prejudicado o exame do agravo interno. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 5 de Fevereiro de 2024.

DESPACHO Nos termos do art. 1.021, § 2º, do CPC, a parte agravada, por seu advogado, apresente, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, contrarrazões ao Agravo Interno.

Intime-se.

Natal, 05 de outubro de 2023.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0811430-78.2023.8.20.0000 AUTOR: MARISTELA LOPES ARAUJO Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por MARISTELA LOPES ARAUJO, por seu advogado, em face da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0851343-02.2023.8.20.5001) ajuizada por si em face da empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que indeferiu a tutela de urgência.

Nas razões recursais, a parte agravante sustenta a imprescindibilidade do tratamento prescrito por seu médico assistente, inclusive diante do seu histórico clínico.

Destaca a possibilidade de uso da medicação Enoxaparina Sódica em domicílio, diante de sua comprovada essencialidade e eficácia para o controle da gestação de alto risco em virtude de trombofilia, além de possuir registro na ANVISA, e da previsão contratual de cobertura da moléstia que lhe acomete.

Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, para determinar a imediata autorização e custeio da medicação prescrita por seu médico assistente.

No mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, ratificando-se a liminar eventualmente deferida. É o relatório.

Decido.

O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, amparado no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, in verbis: "Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;" A apreciação da tutela de urgência requerida encontra respaldo no artigo 300 da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Conforme já relatado, a pretensão deduzida liminarmente destina-se ao deferimento do pedido formulado na inicial, no tocante a fornecimento de medicação Enoxaparina Sódica para uso domiciliar, prescrita por médico assistente.

Da decisão recorrida, constato que o Juiz de primeiro grau entendeu pela ausência da probabilidade do direito defendido, destacando que: “No presente caso, verifico não ser possível a concessão do pleito antecipatório formulado, posto que não consta dos autos qualquer documento médico que ateste a qualificação do medicamento prescrito a autora como antineoplásico ou continuidade de assistência prestada em âmbito de internação, única exceção para fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, conforme a Norma acima indicada.

Sabe-se que o fármaco objeto da lide, enoxaparina sódica, é largamente utilizado para a prevenção de trombose na gravidez, não demanda suporte médico para aplicação e é facilmente encontrado em farmácias, compreendendo tratamento fora do ambiente hospitalar.” Da análise recursal, neste momento processual de cognição não exauriente, vejo presente a probabilidae do direito defendido pela ora Agravante.

Com efeito, extrai-se dos autos que a recorrente é portadora de TROMBOFILIA, Tipo SAAF (síndrome do anticorpo antifosfolipídeo), com histórico clínico de abortamento.

Segundo laudo médico, é necessária a prescrição da medicação CLEXANE durante toda a gestação e 30 dias pós o parto, “sob pena de ocorrência de novos eventos tromboembólicos durante a gestação, o que pode levar A NOVO ÓBITO FETAL e comprometimento da saúde materna”.

Sobre a matéria, destaco inicialmente que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Em uma primeira análise, observa-se que o fornecimento do medicamento indicado foi negado, sob a alegação de ausência de cobertura obrigatória.

Neste ponto, é de se destacar que a médica assistente da Agravante, em seu laudo constante dos autos originários, discorreu acerca das razões da prescrição do fármaco e sua necessidade e imprescindibilidade no caso concreto.

Ademais, a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), durante a sua 98ª reunião ordinária, realizada nos dias 08 e 09 de junho de 2021, recomendou por unanimidade a incorporação da enoxaparina sódica injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, vindo tal fato a corroborar o Relatório de Recomendação nº 335/2018.

Por sua vez, o próprio SUS já incorporou o referido medicamento, através da Portaria Nº 10, de 24 de janeiro de 2018, emitida pelo Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.

Logo, é de se concluir que há o preenchimento dos requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/22, para o fornecimento do medicamento indicado e requerido nos autos, além de sua necessidade e urgência para salvaguardar a gestação da Agravante.

Não bastasse, apenas a título complementar, convém lembrar que a relação existente entre as partes possui nítida natureza consumerista, devendo preponderar o direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada.

Por fim, destaco que o Superior Tribunal de Justiça já estabeleceu que os casos como do Clexane (Enoxaparina Sódica), apresentados em solução injetável de uso intravenoso ou subcutâneo, e que necessitam de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não consistem em tratamento domiciliar (REsp Nº 1898392/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 13/09/2021).

Isto posto, DEFIRO a tutela antecipada recursal, para determinar que o plano de saúde Agravado custeie imediatamente o tratamento indicado por médico assistente da Agravante, até ulterior deliberação pela Primeira Câmara Cível.

Oficie-se, COM URGÊNCIA, o juízo a quo do inteiro teor desta decisão, para que lhe dê imediato cumprimento.

A Secretaria Judiciária providencie a alteração da classe judicial do feito, fazendo-o constar como Agravo de Instrumento.

Intime-se o Agravado para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópia dos documentos que entender convenientes, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Oportunamente, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça, para os fins cabíveis.

Após tais diligências, voltem conclusos.

Publique-se.

Natal, 14 de setembro de 2023.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator