TJRN - 0837810-10.2022.8.20.5001

DECISÃO Observa-se do id. 31352278, que o Superior Tribunal Justiça, determinou fosse este processo sobrestado em razão da matéria "Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento", afetada ao regime dos recursos repetitivos (Tema 1295), o qual está aguardando julgamento definitivo.

Ante o exposto, determino a suspensão do presente feito, devendo permanecer na Secretaria Judiciária, fazendo-se conclusão após o julgamento do aludido recurso no STJ.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, 26 de maio de 2025.

Desembargador VIVALDO PINHEIRO Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0837810-10.2022.8.20.5001 RECORRENTE: F.

V.

T.

D.

C. e outros ADVOGADO: ITALO JOSE SOARES DE MEDEIROS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, PEDRO HENRIQUE XAVIER DE ARAUJO DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 22333954) interposto com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 21881516): DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

LAUDO MÉDICO.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA BASEADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E ONEROSIDADE EXCESSIVA DO TRATAMENTO.

MÉTODO ABA.

ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSIONAIS QUE NÃO APRESENTAM CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 47, 51, IV, da lei nº 8.078/1990; Lei Federal nº 8.069/90; 1º e 2º da Lei nº14.454/2022; 5º, caput, e 6º, caput, da Constituição Federal.

Recorrente beneficiário da justiça gratuita (Id.19033066) Contrarrazões apresentadas (Id. 20368504). É o relatório.

Apelo tempestivo contra decisão proferida em última instância por este Tribunal, exaurindo as vias ordinárias, além de preencher os pressupostos genéricos de admissibilidade.

Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento multidisciplinar com terapia pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar), e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir.

Nesse sentido, vejam-se os arestos do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

REEMBOLSO INTEGRAL.

PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO.

REVISÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 8.

Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023, g.n.) - grifos acrescidos.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5.

A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).

Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.

Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7.

Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8.

Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.

Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida.

Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.

A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.

Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.

Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3.

Agravo interno desprovido.(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022).

Apesar disso, o acórdão recorrido (Id. 21881516) assentou que “não assiste direito ao autor quanto ao assistente terapeuta, posto que, como bem consignado pelo magistrado de origem na sentença: “(...) ressalte-se que, quanto ao pedido de acompanhamento escolar e domiciliar, ainda que expressamente prescrito entre as medidas a serem adotados no tratamento do autor, representam elemento externo ao escopo da cobertura fornecida pelo plano de saúde, visto que, o assistente terapêutico possui caráter pedagógico-educacional, podendo ser exercido por qualquer pessoa, uma vez que carece de regulamentação da profissão e, não guarda relação direta com o objeto do contrato, que se destina cobrir tratamentos de saúde.

Assim, inexiste o dever do plano de saúde de prestá-lo, vez que extrapola os limites contratuais existentes entre as partes.”.

Nessa senda, especificamente quanto ao Assistente Terapêutico, é de se observar que se trata de profissional que atua sob a supervisão do psicólogo ou médico responsável pela terapia, tratando-se de profissão ainda não regulamentada e que pode ser exercida inclusive por pessoas sem formação superior, sendo, portanto, serviço/profissional que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a atividade carece ainda de regulamentação.

Ou seja, referido profissional, até o momento, não é reconhecido por lei como profissional de saúde, o que afasta a obrigação do plano de saúde em oferecê-lo”.

Todavia, o entendimento no REsp nº 2008750/SP, foi no sentido de que “Há muito que a Jurisprudência desta Corte e do E.

STJ, já tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato (...) Anoto que é imprescindível que se observe o Relatório Médico que prescreveu o tratamento mais adequado ao quadro do beneficiário, anotando-se que a falta dos tratamentos prescritos pode interferir diretamente no prognóstico da doença e na qualidade de vida do paciente.” (STJ – REsp: 2008750 SP 2022/0181972-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação 04/04/2023).

Ademais, em caso similar ao analisado nos autos e proveniente deste Tribunal (RECURSO ESPECIAL Nº 2086956 - RN (2023/0240931-3), a Ministra Nancy Andrighi, assim decidiu: PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. 2.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4.

Recurso especial conhecido e provido.

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por H M C DE M, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.

Recurso especial interposto em: 05/06/2022.

Concluso ao gabinete em: 31/07/2023.

Ação: de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H M C DE M em face de UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento do TEA.

Sentença: julgou procedente a demanda para condenar a recorrida na cobertura do tratamento prescrito e no pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Acórdão: deu parcial provimento à apelação da recorrida e negou provimento à apelação do recorrente, nos termos da seguinte ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELO AUTOR E PELO PLANO DE SAÚDE DEMANDADO.

POSSIBILIDADE DE EXAME CONJUNTO.

SIMILITUDE NOS TEMAS DE INTERESSE.

MÉRITO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO QUE BUSCA A CONCESSÃO DE TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA A REGULARIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE NA AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL ESPECÍFICA E AUTORIZAÇÃO POR MEIO DE ROL DA ANS.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

TRATAMENTO QUE DEVE ALCANÇAR TODAS AS TERAPIAS RECONHECIDAMENTE ÚTEIS PARA A PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO USUÁRIO E COM RELAÇÃO DE PERTINÊNCIA COM ESPECIALIDADES MÉDICAS E DE SAÚDE NATURAIS DAS ATIVIDADES DO PLANO DE SAÚDE.

DISPONIBILIZAÇÃO PREFERENCIALMENTE ATRAVÉS DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA.

TERAPIAS MEDIANTE REEMBOLSO QUE DEVEM IGUALMENTE SER CUSTEADAS NA MESMA PROPORÇÃO DOS SERVIÇOS PAGOS NA REDE CREDENCIADA.

PAGAMENTO PELO USUÁRIO DOS VALORES EVENTUALMENTE EXCEDENTES.

EXCLUSÃO APENAS DOS SERVIÇOS VOLTADOS À MELHORIA DAS CONDIÇÕES EDUCACIONAIS, FAMILIARES E SOCIAIS DO USUÁRIO POSTO QUE NÃO CORRELACIONADAS COM ATIVIDADES PRÓPRIAS DE PLANOS DE SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE SENTIDO RESTRITO.

DANO MORAL.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

MÁ PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EVIDENCIADA.

RECUSA DE COBERTURA IRREGULAR.

LESÃO MORAL DEMONSTRADA.

NEXO CAUSAL EVIDENCIADO.

INDENIZAÇÃO QUE SE IMPÕE.

INDENIZATÓRIO FIXADO QUANTUM EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO SENTENÇA EM SEUS DEMAIS PONTOS.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE.

DESPROVIMENTO DO APELO AUTORAL.

Recurso especial: alega violação dos arts. 1º, §2º, 2º, III e 3º, III, da Lei 12.764/12, bem como dissídio jurisprudencial.

Sustenta a necessidade de cobertura das sessões com assistente terapêutico, haja vista que seria de fundamental importância ao conjunto do tratamento prescrito.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. […] Assim, o acórdão recorrido, ao excluir a cobertura do acompanhamento com assistente terapêutico, decidiu em desconformidade com a jurisprudência do STJ, além de não atender as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS.

Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, para determinar a cobertura de todas as terapias multidisciplinares prescritas. [...] (REsp n. 2.086.956, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 24/08/2023.) Assim, considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa enfrentar a controvérsia aduzida.

Ante o exposto, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 6

APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0837810-10.2022.8.20.5001 Relator(a): Desembargador(a) GLAUBER ANTONIO NUNES REGO - Vice-Presidente do TJRN ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem do(a) Secretário(a) Judiciário(a), INTIMO a(s) parte(s) Recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial no prazo legal.

Natal/RN, 23 de novembro de 2023 TULIO FERNANDES DE MATTOS SEREJO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0837810-10.2022.8.20.5001 Polo ativo F.

V.

T.

D.

C. e outros Advogado(s): ITALO JOSE SOARES DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, PEDRO HENRIQUE XAVIER DE ARAUJO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

LAUDO MÉDICO.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA BASEADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E ONEROSIDADE EXCESSIVA DO TRATAMENTO.

MÉTODO ABA.

ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSIONAIS QUE NÃO APRESENTAM CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por F.

V.

T.

D.

C., representado por sua genitora, Sra.

FERNANDA VIDAL TAVARES DE CARVALHO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 19033576) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, c/c Indenização por Danos Morais (proc. nº 0837810-10.2022.8.20.5001), interposta por si contra a UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido exordial, para: Confirmar a tutela de urgência para Determinar que a promovida Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, autorize e custei o tratamento prescrito pelo neuropediatra que assiste o autor, quais sejam: 1)Fonoaudiologia com especialização em linguagem e aplicação do PECS – 3 sessões semanais com 60 min cada sessão; 2) Terapia ocupacional com integração sensorial–2 sessões semanais com 60min cada sessão; 3) Psicomotricidade – 2 sessões semanais com 60 min cada sessão. 4) Psicopedagogia – 1 sessão semanal com 60 min, desde que efetuadas por profissionais da área saúde.

Julgo improcedente o pedido de obrigatoriedade do fornecimento de auxílio de assistente terapêutico , em acompanhamento em domicílio ou ambiente escolar, quer seja por meio da rede credenciada ou por meio de profissionais à escolha da autora.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais, pleiteado pelo autor.

Por fim, ante a sucumbência recíproca, condeno as partes nas despesas de honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, sendo 1/3 em favor da parte ré e 2/3 em favor da parte autora.” Nas razões recursais (ID 19033581), o autor/apelante alegou, em síntese, a necessidade de concessão do tratamento pela terapia ABA/DENVER com o custeio do profissional assistente terapêutico.

Contrarrazões (ID 19033584).

A 15ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 19302985). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Cinge-se o mérito do recurso interposto da parte autora na inclusão do assistente terapeuta no ônus a ser suportado pelo plano de saúde.

Inicialmente, observo que a relação contratual havida entre as partes é de consumo e submete-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, ou seja, aquela em que a demandada é típica fornecedora, já que oferece serviços de assistência de saúde à demandante. É importante ressaltar que a Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CF prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso dos autos, o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), possuindo prejuízos significativos na interação social e comunicação, necessitando de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, indispensável para o acompanhamento da evolução do paciente.

Ocorre que, o plano de saúde negou a realização do tratamento em ambiente domiciliar e escolar.

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Não obstante esse entendimento, não assiste direito ao autor quanto ao assistente terapeuta, posto que, como bem consignado pelo magistrado de origem na sentença: “(...) ressalte-se que, quanto ao pedido de acompanhamento escolar e domiciliar, ainda que expressamente prescrito entre as medidas a serem adotados no tratamento do autor, representam elemento externo ao escopo da cobertura fornecida pelo plano de saúde, visto que, o assistente terapêutico possui caráter pedagógico-educacional, podendo ser exercido por qualquer pessoa, uma vez que carece de regulamentação da profissão e, não guarda relação direta com o objeto do contrato, que se destina cobrir tratamentos de saúde.

Assim, inexiste o dever do plano de saúde de prestá-lo, vez que extrapola os limites contratuais existentes entre as partes.”.

Nessa senda, especificamente quanto ao Assistente Terapêutico, é de se observar que se trata de profissional que atua sob a supervisão do psicólogo ou médico responsável pela terapia, tratando-se de profissão ainda não regulamentada e que pode ser exercida inclusive por pessoas sem formação superior, sendo, portanto, serviço/profissional que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a atividade carece ainda de regulamentação.

Ou seja, referido profissional, até o momento, não é reconhecido por lei como profissional de saúde, o que afasta a obrigação do plano de saúde em oferecê-lo.

Diante disso, independente da discussão quanto a natureza do rol da ANS, e mesmo considerando o caráter multiprofissional do tratamento indicado, é de se observar que o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, cuja atuação se dá sob a supervisão de outro profissional, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional, além de que não configura obrigação contratual da apelada o fornecimento de serviços que não se enquadrem no seu escopo, in casu, serviços realizados em ambiente escolar e domiciliar.

Em casos semelhantes, assim decidiu esta egrégia Corte, conforme arestos a seguir colacionados: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADOS PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA NESTE PONTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos entre as partes acima identificadas.

ACORDAM os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer da 15ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento parcial ao agravo de instrumento e, diante do julgamento deste, julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste. (TJRN, agravo de instrumento nº 0809948-03.2020.8.20.0000, Relator: Des.

Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, DJ: 29/04/2021). (Grifos acrescidos).

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU, EM PARTE, O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADOS.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO RECOMENDADO PARA CUSTEIO DE TERAPIAS POR MÉTODO (ABA), INCLUINDO A MUSICOTERAPIA, QUE É ALTERNATIVA ESTRANHA À ÁREA DE SAÚDE E NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO.

ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

CUSTEIO DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE, COM EXCEÇÃO MUSICOTERAPIA E DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (TJRN, agravo de instrumento nº 0810889-50.2020.8.20.0000, Rel.: Des.

Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, ASSINADO em 08/07/2021). (Grifos acrescidos).

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE O TRATAMENTO MUSTIDISCIPLINAR COM TERAPIAS ESPECÍFICAS, PRESCRITAS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, À EXCEÇÃO DOS SERVIÇOS DE CUNHO PEDAGÓGICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR, ALÉM DE PROFESSOR AUXILIAR, QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL, REVOGADA A MEDIDA DE URGÊNCIA RECURSAL.

DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, 2ª Câmara Cível, AI nº 0807921-13.2021.8.20.0000, Rel.

Des.

Judite Nunes, julgado em 26/11/2021).

Face o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Em consequência, majoro os honorários advocatícios, em desfavor do autor, para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, a teor do §11 do art. 85 do CPC, suspensa a exigibilidade dessa verba em face de ser beneficiário de justiça gratuita (art. 98, § 3º do CPC). É como voto.

Natal/RN, 15 de setembro de 2023.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 17 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0837810-10.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 17-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de outubro de 2023.