TJRN - 0815020-63.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815020-63.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo RADASSA MERLIAH DA SILVA MARTINS Advogado(s): DANIEL PASCOAL LACORTE Agravo de Instrumento n° 0815020-63.2023.8.20.0000.

Agravante: Hapvida – Participações e Investimentos Ltda.

Advogados: Dr.

Nelson Wilians Fratoni Rodrigues e Dr.

Igor Macedo Faco.

Agravada: R.M.S.M., representada por Mara Jéssica da Silva Almeida.

Advogado: Dr.

Daniel Pacoal Lacorte.

Relator: Desembargador João Rebouças EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIDA TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AGRAVANTE VIABILIZE A INTERNAÇÃO DA PARTE AGRAVADA.

PRETENSÃO DE AFASTAMENTO DESTA DETERMINAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA POR MOTIVO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

INVIABILIDADE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

CARÊNCIA QUE NÃO PODE SER SUPERIOR AO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

ART. 12, V, “C”, DA LEI Nº 9.656/1998.

SÚMULA 30 DO TJRN.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - Súmula nº 30 - TJRN: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Hapvida – Participações e Investimentos Ltda. em face da decisão proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0863466-32.2023.8.20.5001 promovida por R.M.S.M, representada por Mara Jéssica da Silva Almeida, deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada para determinar que a parte demandada autorize e custeie integralmente, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a internação hospitalar da paciente, ou manutenção desta no Hospital Antônio Prudente, até a devida alta hospitalar.

Alega a agravante que o entendimento declinado não se coaduna com a legislação vigente que rege a matéria, ainda mais no caso dos autos onde o beneficiário está em período de carência.

Adverte que a parte autora, ora agravada, é usuária de plano de saúde individual com cumprimento de todas as carências contratualmente previstas e amparadas pela legislação, conforme previsão do art. 12 da Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros-saúde, a qual possibilita o direito das operadoras de exigirem dos seus segurados o cumprimento de carências.

Salienta que o contrato celebrado entre as partes, de forma expressa, dispõe o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para que os beneficiários tenham direito a internação, ao custeio de cirurgias e demais procedimentos, de forma que, nos casos em que ainda esteja vigente este período, cabe à operadora autorizar o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas.

Menciona que tais limitações não decorrem apenas de previsão contratual, mas sim de lei.

Isso porque a Lei 9.656/1998, em seu artigo 10, estabelece o “plano de referência”, de modo que esta deveria ser a opção caso a parte agravada desejasse ter cobertura integral e completa para o seu debilitado quadro clínico, sem a obrigação de cumprimento de prazos carenciais.

Detalha que o afastamento dos prazos de carência implica em um desequilíbrio econômico-financeiro das operadoras de saúde, o que pode refletir em todos os usuários, podendo, inclusive, trazer consequências para a sobrevivência da própria empresa.

Requer, por fim, a concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão de primeiro grau.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão, considerando-se lícita a negativa de atendimento.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id 22465850).

Ausência de contrarrazões.

A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 23555933). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a análise deste recurso acerca da viabilidade de ser afastada a condenação da parte agravante ao cumprimento da obrigação de fazer que lhe foi imposta pelo Juízo de primeiro grau, no sentido de viabilizar a internação da parte agravada ou a manutenção desta no Hospital da Hapvida – Antônio Prudente, até a devida alta hospitalar.

Sobre a questão, mister observar que da atenta leitura do processo e dos documentos que o acompanham, constata-se que a parte agravada necessita da internação requerida e negada, face a doença que a acomete, o que revela urgência e emergência do atendimento médico necessário ao restabelecimento da sua saúde.

Como bem consignado pelo ilustre 12º Procurador de Justiça em seu laborioso parecer de Id 23555933: "No caso em exame, em consulta aos autos de origem, observa-se que a documentação médica ali encartada informa que criança agravada, no 01/11/2023, foi atendida na “Clínica Vital Core – Cardiologia Fetal e Pediátrica”, nesta Capital, pela Médica Gisele Correia Pacheco CRM – RN 6433, ocasião em que foi diagnosticada com “cardiopatia congênita cianótica, sendo, em seguida encaminhada ao Hospital Antônio Prudente, da Hapvida, para internação e tratamento adequado de urgência e emergência, com caso de internação em UTI e indicação de cirurgia.

Todavia, o plano de saúde não autorizou a internação ao argumento de que o contrato da agravada estava em período carencial (ID 110068826).

A documentação médica acostada na inicial indica que o atendimento buscado pela criança recorrida se revestia de urgência.

Tal situação sequer é rebatida no recurso interposto, que inclusive procedeu ao atendimento inicial, mas sustenta que somente “possui obrigatoriedade de prestar atendimentos de urgência e emergência nas 12 (doze) primeiras horas de atendimento, após o paciente deve ser encaminhado ao SUS ou custear o atendimento com recursos próprios".

Com efeito, importante observar que, de acordo com a Súmula nº 30 deste Egrégio Tribunal de Justiça, é considerada abusiva a negativa do plano de saúde ao atendimento de urgência e emergência sob o motivo de carência diferente do prazo de 24 (vinte e quatro) horas previsto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998.

Vejamos: “Súmula nº 30 - TJRN: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.” Outrossim, a jurisprudência majoritária adota o entendimento de que diante do caráter de urgência e emergência da internação do paciente beneficiário de plano de saúde, não prevalece o prazo de carência da internação estipulado no respectivo contrato.

Nesse sentido, citam-se os seguintes julgados: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – UNIMED – UNIMED – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO - PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA CARACTERIZADA – RECURSO DESPROVIDO.

Diante do caráter emergencial para a internação do agravado, não deve prevalecer o prazo de carência firmado no contrato do plano de saúde.” (TJMT – AI nº 1004874-62.2022.8.11.0000 – Relatora Desembargadora Nilza Maria Possas de Carvalho – 1ª Câmara de Direito Privado – j. em 07/06/2022 – destaquei). “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. 180 DIAS.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

EXCEÇÃO LEGAL.

LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO PELO PERÍODO DE DOZE HORAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 302/STJ.

ASTREINTES.

CUSTO DIÁRIO DO TRATAMENTO INDICADO.

REDUÇÃO AUTORIZADA.

LIMITAÇÃO E PRAZO PARA INÍCIO.

SITUAÇÃO EMERGENCIAL E IMPREVISTA.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

A carência de 180 dias prevista para internação em contrato de plano de saúde, embora legal, não prevalece em casos excepcionais de atendimento de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado - Súmula 302/STJ. 3.

Não se justifica a limitação das astreintes ou a prorrogação do prazo para sua incidência se a situação médica do beneficiário é imprevista e emergencial. 4.

Recurso parcialmente provido.” (TJDFT – AI nº 0713800-53.2021.8.07.0000 – Relator Desembargador Josapha Francisco dos Santos – 5ª Turma Cível – j. em 28/07/2021 – destaquei).

Saliente-se que esta Egrégia Corte adota mesmo entendimento: “EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

PARTE ACOMETIDA POR SEVERO COMPROMETIMENTO PULMONAR DECORRENTE DA COVID-19.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL PARA JUSTIFICAR NEGATIVA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO IMEDIATA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98.

DIREITO À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (TJRN – AI nº 0805887-65.2021.8.20.0000 – Relatora Juíza convocada Maria Neíze de Andrade Fernandes – 3ª Câmara Cível – j. em 01/12/2021 – destaquei). “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NEGATIVA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE 180 (CENTO E OITENTA DIAS) DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DEVER DE ATENDIMENTO.

REFORMA DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJRN – AI nº 0800204-46.2021.8.20.5400 – Relatora Desembargadora Judite Nunes – 2ª Câmara Cível – j. em 30/11/2021 – destaquei). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENDIDA REFORMA DE SENTENÇA QUE CONDENOU AS RECORRENTES À RESTITUIÇÃO DE CAUÇÃO E PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL.

INVIABILIDADE.

RECUSA EM AUTORIZAR INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PORQUE VIGENTE O PRAZO DE CARÊNCIA.

PRÁTICA ILEGAL E ABUSIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, INCISO V, ALÍNEA “C”, DA LEI Nº 9.656/1998.

INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO SUMULAR Nº 30/TJRN.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE, CONSECTÁRIO DO PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

ALMEJADA REDUÇÃO DO QUANTITATIVO INDENIZATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

FIXAÇÃO EM VALOR PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA E SUFICIENTE PARA RESSALTAR OS ASPECTOS PUNITIVO E PEDAGÓGICO DA SANÇÃO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0800658-69.2020.8.20.5300 – Relatora Desembargadora Maria Zeneide Bezerra – 2ª Câmara Cível – j. em 06/12/2021 – destaquei).

Dessa forma, resta evidenciado que a internação requerida pelo médico que assistiu a parte agravada no Pronto Socorro possui caráter de urgência e emergência, vislumbrando-se, portanto, abusiva a negativa de cobertura do Plano de Saúde.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 15 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815020-63.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 15-04-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo de Instrumento n° 0815020-63.2023.8.20.0000.

Agravante: Hapvida – Participações e Investimentos Ltda.

Advogados: Dr.

Nelson Wilians Fratoni Rodrigues e Dr.

Igor Macedo Faco.

Agravada: R.M.S.M, representada por Mara Jéssica da Silva Almeida.

Advogado: Dr.

Daniel Pacoal Lacorte.

Relator: Desembargador João Rebouças.

DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Hapvida – Participações e Investimentos Ltda. em face da decisão proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0863466-32.2023.8.20.5001 promovida por R.M.S.M, representada por Mara Jéssica da Silva Almeida, deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada para determinar que a parte demandada autorize e custeie integralmente, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a internação hospitalar da paciente, ou manutenção desta no Hospital Antônio Prudente, até a devida alta hospitalar.

Alega a agravante que o entendimento declinado não se coaduna com a legislação vigente que rege a matéria, ainda mais no caso dos autos onde o beneficiário está em período de carência.

Adverte que a parte autora, ora agravada, é usuária de plano de saúde individual com cumprimento de todas as carências contratualmente previstas e amparadas pela legislação, conforme previsão do art. 12 da Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros-saúde, a qual possibilita o direito das operadoras de exigirem dos seus segurados o cumprimento de carências.

Salienta que o contrato celebrado entre as partes, de forma expressa, dispõe o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para que os beneficiários tenham direito a internação, ao custeio de cirurgias e demais procedimentos, de forma que, nos casos em que ainda esteja vigente este período, cabe à operadora autorizar o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas.

Menciona que tais limitações não decorrem apenas de previsão contratual, mas sim de lei.

Isso porque a Lei 9.656/1998, em seu artigo 10, estabelece o “plano de referência”, de modo que esta deveria ser a opção caso a parte agravada desejasse ter cobertura integral e completa para o seu debilitado quadro clínico, sem a obrigação de cumprimento de prazos carenciais.

Detalha que o afastamento dos prazos de carência implica em um desequilíbrio econômico-financeiro das operadoras de saúde, o que pode refletir em todos os usuários, podendo, inclusive, trazer consequências para a sobrevivência da própria empresa.

Requer, por fim, a concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão de primeiro grau.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão, considerando-se lícita a negativa de atendimento. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Para que seja atribuído o efeito suspensivo pleiteado, nos moldes do artigo 1019, I do CPC, deve a parte agravante evidenciar a urgente necessidade que tem ao provimento pleiteado (periculum in mora), assim como o fumus boni iuris.

No caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora é permitida, conclui-se que o fumus boni iuris não restou evidenciado.

A internação da agravada foi requerida pela médica Gisele Correia Pacheco (Id 110068824, dos autos originários), sob o argumento de que a infante, com 03 meses de vida, em consulta de urgência, foi recebida com sinais de palidez, cianose, sudorese fria e hipotermia, remetendo a um quadro de cardiopatia congênita cianótica, necessitando, com urgência, de permanência em uma Unidade hospitalar para estabilizar o quadro clínico e posterior cirurgia.

Com efeito, de acordo com a Súmula 30 do TJRN: "É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998." Raciocínio semelhante é trazido na Súmula 597 do STJ, que prevê: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Também nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei n. 9.656/1998, o prazo máximo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.

Nesse contexto, a jurisprudência dessa Egrégia Corte adota o entendimento de que diante do caráter de urgência e emergência da internação do paciente beneficiário de plano de saúde, não prevalece o prazo de carência da internação estipulado no respectivo contrato, vejamos: “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA ANTECIPADA PROVISÓRIA DEFERIDA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTOS MÉDICOS EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

DISPENSA DO PRAZO DE CARÊNCIA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ABUSIVIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

SÚMULA 30 DO TJ/RN.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET.

PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.” (TJRN – AI nº 0802179-36.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 24/11/2023 - destaquei). “EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA DEFERINDO A MEDIDA DE URGÊNCIA DETERMINANDO QUE A DEMANDADA AUTORIZASSE A INTERNAÇÃO DO AUTOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DOCUMENTAÇÃO MÉDICA QUE COMPROVA A GRAVIDADE DO QUADRO.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

URGÊNCIA EVIDENCIADA.

APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/1998 (ART. 12 E 35-C).

PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA EXIGÍVEL DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

REQUISITO DO ARTIGO 300 DO CPC SUFICIENTEMENTE DEMONSTRADOS.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0809169-43.2023.8.20.0000 - Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 24/11/2023 - destaquei).

Dessa forma, evidenciado que a internação requerida pelo médico que assistiu a parte Agravada possui caráter de urgência e emergência, vislumbra-se abusiva a negativa de cobertura do Plano de Saúde Agravante, sob o argumento de cumprimento de carência para o atendimento, que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998.

Face ao exposto, indefiro o pedido de suspensividade ao recurso.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes (Art. 1019, II do CPC).

Isso feito dê-se vista à douta Procuradoria Geral de Justiça, para os devidos fins.

Por fim, conclusos.

Publique-se.

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator