TJRN - 0804054-93.2016.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0847621-91.2022.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) EXEQUENTE: E.

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F., ALDELITA FERREIRA SILVA EXECUTADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Vistos, etc.

Trata-se de cumprimento de sentença em que a parte exequente alega o descumprimento do acordo formulado entre as partes, sob o argumento de que a parte executada se recusa a custear a terapia DENVER com carga horária de 40 horas semanais.

Intimada, a parte executada defendeu a ausência de descumprimento (ID 115379845), nos seguintes termos: a) o beneficiário E.

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F. compareceu à sessão de acolhimento realizado em 17 de Janeiro de 2024 no qual foi submetido a avaliação multiprofissional de auditoria do Núcleo de Terapias Especiais (NTE); b) por meio da auditoria dos profissionais, observou-se o grande excesso na prescrição médica do menor beneficiário, o qual requereu a Terapia Denver em casa e na escola por um período de 40 horas semanais, além dos demais tratamentos prescritos, o que seria prejudicial ao paciente. É o breve relatório.

De início, cumpre salientar que as partes firmaram acordo nos autos de nº 0872629-41.2020.8.20.5001, nos seguintes termos: II – Dando forma aos entendimentos levados a efeito para dirimir por completo a demanda mencionada na CLÁUSULA I, a PRIMEIRA ACORDANTE, se compromete a confirmar a decisão de id nº 63639026, custeando o tratamento na rede credenciada, com exceção apenas da terapia DENVER que será custeada através de profissional não credenciado, limitado ao valor da tabela, ficando o excedente por conta do beneficiário/responsável, bem como pagar o valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais) a título de honorários advocatícios. (destaques acrescidos) Frise-se que a decisão proferida nos referidos autos determinou o seguinte: Isto posto, defiro em parte o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que UNIMED NATAL- SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize a cobertura em favor de E.

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F. dos seguintes procedimentos: PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL DENVER (mínimo 20h semanais), FISIOTERAPIA ESPECIALIZADA, FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA PARA O TEA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, nos termos da prescrição do médico assistente.

O atendimento deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente, até que venha a ser instituída rede própria.

Intime-se por mandado, determinando que o plano de saúde autorize no prazo de cinco dias a cobertura da terapia multidisciplinar nos moldes prescritos pelo médico assistente. (destaques acrescidos) Pois bem.

A médica assistente da parte exequente havia indicado, dentre outros, a "Intervenção IMEDIATA de, no MÍNIMO 20h/semanais dentro da Metodologia Naturalista Denver com profissional CAPACITADA no Método - com formação COMPROVADA e Assistente Terapêutica treinada e, quando necessário ampliação das horas para acompanhamento escolar." (ID 63531164 dos autos originários - destaques acrescidos) Ocorre que no laudo médico emitido em 27/12/2023 (ID 114519882), a médica assistente prescreveu, dentre outros, a realização da terapia DENVER por 40 horas semanais.

Nesse contexto, considerando que a decisão concessiva da tutela de urgência determinou a observância à prescrição da médica assistente e havendo acordo entre as partes para sua confirmação, o qual foi devidamente homologado por este Juízo, entendo que resta indevida a recusa de cobertura do tratamento com carga horária de 40 horas semanais, especialmente em razão da determinação de cobertura de "no mínimo" 20 horas semanais.

Quanto à alegação de excesso da carga horária de 40 horas semanais de terapia DENVER, faz-se importante esclarecer que incumbe ao médico a prerrogativa de escolha da melhor técnica e/ou materiais a serem empregados no tratamento.

Nesse sentido, destacam-se julgados do STJ e TJRN: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ. 2.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.

Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1.

Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3.

Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO. 2.

RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

SÚMULA 7/STJ. 4.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes. 2.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

Precedentes. 2.1.

No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3.

Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA.

CUSTEIO DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS E RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCEDIMENTOS DESNECESSÁRIOS.

NÃO DEMONSTRAÇÃO.

INTERVENÇÕES CONTEMPLADAS NO ROL DA ANS.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E MATERIAIS QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807458-37.2022.8.20.0000, Desª.

Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) Não obstante a isso, o Superior de Justiça já reconheceu a impossibilidade de limitação de sessões terapêuticas, senão vejamos precedente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS.

IMPOSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) Isto posto, determino a intimação da parte executada, através do e-mail [email protected], a fim de que, no prazo de 48 horas, comprove o custeio em favor da parte exequente a terapia DENVER com carga horária de 40 horas semanais (em casa e escola), conforme prescrito pela médica assistente em ID 114519882.

Intimem-se.

Natal/RN, 23 de fevereiro de 2024.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)