TJRN - 0803495-82.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0803495-82.2024.8.20.5001 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, TWYLA BARROS DE SOUSA, THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS AGRAVADO: TEREZINHA CRUZ DANTAS ADVOGADO: ALTAIR SOARES DA ROCHA FILHO, ANDRE AUGUSTO DE CASTRO, VICTOR PINTO MAIA DECISÃO Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0803495-82.2024.8.20.5001 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de julho de 2025 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0803495-82.2024.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA RECORRIDO: TEREZINHA CRUZ DANTAS ADVOGADO: ALTAIR SOARES DA ROCHA FILHO, ANDRÉ AUGUSTO DE CASTRO, VICTOR PINTO MAIA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 29675989) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 29248987): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pela 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por Terezinha Cruz Dantas em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A sentença condenou a operadora de plano de saúde a autorizar a realização do procedimento TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral), necessário ao tratamento da autora, e a fornecer todos os materiais indicados pelo médico assistente.

Não houve condenação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento TMVR, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, configura conduta abusiva; (ii) estabelecer se a sentença deve ser mantida, diante da ausência de fundamento para condenação por danos morais, nos moldes do entendimento da magistrada de primeiro grau.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações contratuais estabelecidas entre usuários e operadoras de plano de saúde, conforme art. 3º, § 2º, do CDC e Súmula 608 do STJ. 2.

As cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), e eventuais limitações de cobertura devem ser expressas e claras (art. 54, § 4º, do CDC). 3.

A jurisprudência do STJ firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite mitigações em situações excepcionais, conforme critérios estabelecidos no EREsp 1.886.929 e no EREsp 1.889.704, da 2ª Seção do STJ. 4.

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, normatizou-se a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos no § 13 do art. 10 da referida lei. 5.

No caso em análise, restou comprovado que o procedimento TMVR prescrito é o mais adequado à condição clínica da autora e que não há substituto terapêutico eficaz previsto no rol da ANS. 6.

A negativa de cobertura, em razão de a intervenção não constar no rol da ANS, configura conduta abusiva, uma vez que o rol serve apenas como referência mínima, não exaustiva, de cobertura obrigatória. 7.

A operadora de saúde não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz, nem apresentou justificativas técnicas ou científicas que infirmassem a necessidade do procedimento prescrito. 8.

No tocante ao pleito de indenização por danos morais, verifica-se que o juízo de primeiro grau afastou a hipótese de reparação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, e a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente pode ser considerada abusiva, desde que demonstrada a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a necessidade do procedimento à luz de evidências científicas. 2.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contratos de plano de saúde impõe a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo em casos de limitações de cobertura contratual. 3.

O juízo de primeiro grau afastou a condenação em danos morais, pelo que a insurgência recursal não subsiste, nesse ponto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, 47 e 54, § 4º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, julgado em 08/06/2022; STJ, REsp nº 2001532/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 01/06/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1405622/SP, Rel.

Min.

Antônio Carlos Ferreira, julgado em 08/04/2019; TJRN, Apelação Cível nº 0801399-07.2023.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, julgado em 11/04/2024.

Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 757, 759 e 760 do Código Civil (CC); 4º, III, Lei nº 9.961/2000; e 10 da Lei nº 9.656/98.

Preparo recolhido (Ids. 29675990, 29675991).

Contrarrazões apresentadas (Id. 30979642). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

No tocante à suposta afronta ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000 verifico que o acórdão impugnado está em conformidade com a jurisprudência firmada do Tribunal da Cidadania, posto que assentado no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, esta Corte Potiguar se alinhou ao entendimento firmado pelo STJ acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Nesse sentido foi o entendimento deste Egrégio Tribunal: [...] A documentação médica atesta, que após análise médica, “(…) devido aos elevados risco cirúrgico e condições anatômicas favoráveis ao implante transcateter (transfemoral), optaram pela TMVR, considerando-a estratégia terapêutica ideal ao mesmo.

Exames complementares confirmando o diagnóstico de disfunção grave da Bioprótese (Estenose Mitral GRAVE), caracteres valvares e acesso percutâneo favorável ao implante encontram-se anexos, NÃO HÁ OUTRA FORMA DE TRATAMENTO PARA ESSA PACIENTE QUE NÃO SEJA O PROCEDIMENTO DE TMVR.” (Ids 113794960, 113794961 e 113794963) [...] Em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do citado Tribunal sobre o tema –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022). [...] Desse modo, evidencia-se que o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados, devendo ser executados com ampla cobertura, de modo que resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora.

Assim sendo, ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde. [...] No mesmo sentido, se posicionou, por diversas vezes, o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO EM EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E SÍNDROME DE WEST.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NÃO CONHECIDOS.

AUSÊNCIA DE DISSENSO JURISPRUDENCIAL.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto por Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão monocrática que não conheceu dos embargos de divergência interpostos contra acórdão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça. 2.

O acórdão embargado reconheceu a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para menor acometido da síndrome de Down e da síndrome de West, aplicando a tese da taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consolidada pela Segunda Seção do STJ nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 3.

A parte agravante alegou divergência jurisprudencial com o entendimento firmado pela Quarta Turma do STJ no REsp n. 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS.

Sustentou que o caso concreto não preenche os requisitos para afastar essa regra.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a decisão embargada diverge do entendimento firmado pela Quarta Turma do STJ acerca da taxatividade do rol da ANS; e (ii) saber se foram preenchidos os requisitos exigidos pela tese da taxatividade mitigada para a cobertura do tratamento indicado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

Os embargos de divergência exigem a demonstração de dissenso jurisprudencial entre órgãos do STJ sobre a mesma matéria de direito, com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados, nos termos dos arts. 1.043 do CPC e 266 do RISTJ. 6.

A Segunda Seção do STJ consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos em hipóteses excepcionais, desde que observados os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS; (ii) comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito; (iii) recomendação expressa por órgãos técnicos de renome, como Conitec e NatJus; (iv) diálogo interinstitucional com especialistas para a avaliação da necessidade do procedimento. 7.

A decisão impugnada aplicou corretamente a tese da taxatividade mitigada, pois constatou a imprescindibilidade dos tratamentos especializados prescritos para o menor, a ausência de substitutos terapêuticos eficazes no rol da ANS e a comprovação científica da eficácia das terapias recomendadas. 8.

O paradigma invocado pela parte agravante não demonstra efetiva divergência jurisprudencial, pois a própria tese firmada pela Segunda Seção reconhece a regra da taxatividade, admitindo cobertura excepcional nos casos que preencham os requisitos estabelecidos. 9.

A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que a aplicação da taxatividade mitigada deve ser balizada pelos princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), da proteção à saúde (art. 196 da CF) e da segurança jurídica, conforme precedentes do STJ. 10.

Diante da ausência de dissenso interpretativo e da correta aplicação da tese firmada pela Segunda Seção, o agravo interno não merece provimento.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "1.

Os embargos de divergência no STJ exigem a demonstração de dissenso jurisprudencial com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados. 2.

A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS permite a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ. 3.

A inexistência de efetiva divergência jurisprudencial impede o conhecimento dos embargos de divergência".

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196;CPC/2015, art. 1.043; RISTJ, art. 266; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. (AgInt nos EREsp n. 1.876.500/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 9/4/2025, DJEN de 14/4/2025.) – Grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANOS DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

OBRIGAÇÃO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

INCIDÊNCIA.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

NÃO OCORRÊNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 3.

Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais. 4.

A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) – Grifos acrescidos.

Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) – Grifos acrescidos.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) – Grifos acrescidos.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.)– Grifos acrescidos.

De mais a mais, referente à suposta violação aos arts. 757, 759, 760 do Código Civil (CC), tais dispositivos sequer foram tratados no acórdão, nem mesmo implicitamente, não tendo sido objeto de prequestionamento, uma vez que não foi apreciada pelo colegiado e a parte não opôs embargos de declaração.

Desse modo, por analogia o recurso encontra óbice nas Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal (STF): Súmula 282/STF - É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada.

Súmula 356/STF - O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento.

Colaciono, por oportuno, in verbis: DIREITO PROCESSUAL PENAL.

AGRAVO REGIMENTAL.

RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS APLICÁVEIS.

AGRAVO NÃO PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Agravo regimental interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo em recurso especial para não conhecer do recurso especial, com fundamento nas Súmulas n. 282 e 356 do STF e Súmulas n. 83 e 211 do STJ. 2.

O Tribunal de Justiça não havia admitido o recurso especial por incidência da Súmula n. 7 do STJ e ausência de prequestionamento.

II.

Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em saber se subsistem os óbices de admissibilidade da decisão agravada, consistente na ausência de prequestionamento e ser o acórdão do tribunal de origem consoante à jurisprudência desta Corte.

III.

Razões de decidir 4.

O agravante não apresentou argumentos capazes de afastar os fundamentos da decisão agravada, que se manteve correta ao aplicar as súmulas pertinentes. 5.

A ausência de prequestionamento foi corretamente apontada, uma vez que a questão não foi devidamente enfrentada no acórdão recorrido, e não houve oposição de embargos de declaração para sanar a omissão. 6.

Em relação à tese de não incidência da Súmula n. 83 do STJ, o precedente citado pelo agravante não se aplica ao caso concreto, uma vez que expressamente fez referência aos fatos concretos, não havendo impossibilidade absoluta de compatibilizar a exasperação da pena-base por premeditação com a qualificação do inciso IV do §2º do art. 121 do Código Penal, dependendo das circunstâncias do caso.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Agravo não provido.

Tese de julgamento: "1.

A ausência de prequestionamento impede o conhecimento do recurso especial. 2.

A aplicação das Súmulas n. 282 e 356 do STF e Súmula n. 211 do STJ é correta quando não há enfrentamento da matéria no acórdão recorrido e não foram opostos embargos de declaração para sanar omissão. 3.

Mantém-se hígida a decisão de inadmissibilidade pela Súmula n. 83 do STJ quando o precedente supostamente divergente alegado pela parte é calcado em fatos específicos do caso concreto".

Dispositivos relevantes citados: CPP, art. 619.Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no REsp 2.040.075/MG, Rel.

Min.

Jesuíno Rissato, Sexta Turma, j. 20.02.2024; STJ, AgRg no REsp 1553373/SP, Rel.

Min.

Jorge Mussi, Quinta Turma, j. 21.05.2019. (AgRg no AREsp n. 2.501.638/MA, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, julgado em 6/5/2025, DJEN de 13/5/2025.) - Grifos acrescidos.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, eis que a incidência das súmulas citadas, na questão controversa apresentada, desvela, por consequência, óbice inclusive para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso manejado com amparo na alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E16/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0803495-82.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 29675989) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de abril de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803495-82.2024.8.20.5001 Polo ativo TEREZINHA CRUZ DANTAS Advogado(s): ALTAIR SOARES DA ROCHA FILHO, ANDRE AUGUSTO DE CASTRO, VICTOR PINTO MAIA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pela 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por Terezinha Cruz Dantas em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A sentença condenou a operadora de plano de saúde a autorizar a realização do procedimento TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral), necessário ao tratamento da autora, e a fornecer todos os materiais indicados pelo médico assistente.

Não houve condenação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento TMVR, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, configura conduta abusiva; (ii) estabelecer se a sentença deve ser mantida, diante da ausência de fundamento para condenação por danos morais, nos moldes do entendimento da magistrada de primeiro grau.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações contratuais estabelecidas entre usuários e operadoras de plano de saúde, conforme art. 3º, § 2º, do CDC e Súmula 608 do STJ.

As cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), e eventuais limitações de cobertura devem ser expressas e claras (art. 54, § 4º, do CDC).

A jurisprudência do STJ firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite mitigações em situações excepcionais, conforme critérios estabelecidos no EREsp 1.886.929 e no EREsp 1.889.704, da 2ª Seção do STJ.

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, normatizou-se a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos no § 13 do art. 10 da referida lei.

No caso em análise, restou comprovado que o procedimento TMVR prescrito é o mais adequado à condição clínica da autora e que não há substituto terapêutico eficaz previsto no rol da ANS.

A negativa de cobertura, em razão de a intervenção não constar no rol da ANS, configura conduta abusiva, uma vez que o rol serve apenas como referência mínima, não exaustiva, de cobertura obrigatória.

A operadora de saúde não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz, nem apresentou justificativas técnicas ou científicas que infirmassem a necessidade do procedimento prescrito.

No tocante ao pleito de indenização por danos morais, verifica-se que o juízo de primeiro grau afastou a hipótese de reparação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, e a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente pode ser considerada abusiva, desde que demonstrada a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a necessidade do procedimento à luz de evidências científicas.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contratos de plano de saúde impõe a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo em casos de limitações de cobertura contratual.

O juízo de primeiro grau afastou a condenação em danos morais, pelo que a insurgência recursal não subsiste, nesse ponto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, 47 e 54, § 4º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, julgado em 08/06/2022; STJ, REsp nº 2001532/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 01/06/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1405622/SP, Rel.

Min.

Antônio Carlos Ferreira, julgado em 08/04/2019; TJRN, Apelação Cível nº 0801399-07.2023.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, julgado em 11/04/2024.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao apelo, mantida a sentença vergastada, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência nº 0803495-82.2024.8.20.5001, ajuizada por Terezinha Cruz Dantas em desfavor do plano de saúde recorrente, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou parcialmente procedente o pedido autoral, nos seguintes termos: “Ante o exposto, confirmo a tutela deferida e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, de consequência, condeno a ré a autorizar a realização do procedimento de TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral) necessário ao tratamento da autora, fornecendo todos os materiais necessários, conforme solicitação e indicação do médico que a assiste Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

Diante da sucumbência recíproca, condeno cada parte a arcar 5% em desfavor do advogado da parte adversa, bem como 50% das custas cada.

Todavia, suspenso a exigibilidade das verbas sucumbenciais a cargo da parte autora, em razão do que dispõe o no art. 98, §3º, do CPC. .” (Id 27914879).

Em suas razões recursais (id 27914882), a Unimed Natal, ora recorrente, aduziu, em síntese, que: a) o procedimento pleiteado não está previsto no Anexo I da RN 465/2021 - Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, não havendo, portanto, obrigatoriedade de cobertura contratual para sua realização e para os materiais relacionados ao procedimento; b) não houve afronta ao Código de Defesa do Consumidor, tendo agido dentro dos termos contratuais; c) deve ser observado o cálculo atuarial e o equilíbrio dos contratos, sob pena de prejuízo à operadora de saúde; d) que não se pode falar na ocorrência de dano moral indenizável em razão de não ter havido descumprimento de cláusula contratual, nem de abusividade na negativa do procedimento solicitado.

Ao final, pleiteou pelo conhecimento e provimento do recurso para que seja a sentença totalmente reformada, sendo reconhecida a impossibilidade da condenação ao pagamento de danos morais ou, ao menos, minorado seu valor.

A apelada ofereceu contrarrazões ao recurso e pugnou pela manutenção da sentença em todos os seus termos. (Id 27914888).

Com vista dos autos, a 14ª Procuradora de Justiça, Dra.

Sayonara Café, preferiu não opinar nos autos, por entender não evidenciada a necessidade de intervenção ministerial. (Id 28277735). É o relatório.

V O T O Conheço da apelação cível interposta, presentes seus requisitos de admissibilidade intrínseco e extrínseco.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º , do referido Código.

Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de “implante transcateter de prótese valvar mitral - TMVR”, prescrito à apelada, sob justificativa de que o procedimento não teria sido previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022). (Grifos acrescidos).

Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor merecem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.

Ora, não se revela razoável que os tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido.

Conforme relatado à exordial e destacado na sentença recorrida, restou comprovado na documentação acostada aos autos que em razão do estado de saúde da apelada, o risco cirúrgico foi classificado como proibitivo para realização de procedimento convencional de troca valvar mitral em razão das comorbidades apresentadas pela recorrida.

A documentação médica atesta, que após análise médica, “(…) devido aos elevados risco cirúrgico e condições anatômicas favoráveis ao implante transcateter (transfemoral), optaram pela TMVR, considerando-a estratégia terapêutica ideal ao mesmo.

Exames complementares confirmando o diagnóstico de disfunção grave da Bioprótese (Estenose Mitral GRAVE), caracteres valvares e acesso percutâneo favorável ao implante encontram-se anexos, NÃO HÁ OUTRA FORMA DE TRATAMENTO PARA ESSA PACIENTE QUE NÃO SEJA O PROCEDIMENTO DE TMVR.” (Ids 113794960, 113794961 e 113794963): .

Ademais disso, consoante registrado pela magistrada a quo, “Observa-se, ainda, ser incontroversa a negativa do plano de saúde, a qual foi acostada aos autos pela parte autora no ID nº 113794967 e é fato confirmado pela ré em sua contestação (ID nº 114663419), que recusou a autorização do procedimento sob o fundamento de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.” Em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do citado Tribunal sobre o tema –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Não obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13 do referido diploma legal.

Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 485/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva a negativa de autorização do procedimento pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde.

Destaco que a operadora de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas que atestassem a possibilidade de alternativas à realização do procedimento prescrito.

A par das divergências jurisprudenciais outrora travadas, esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do STJ e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, colaciono precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, não exaustiva, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

REEXAME.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.

Dispõe esta Corte de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 2.

Relativamente aos danos morais, a jurisprudência deste Tribunal Superior entende que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável.

Contudo, nos casos de urgência/emergência, como na hipótese em apreço, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, o que enseja a reparação a título de dano moral. 3.

No que diz respeito ao montante indenizatório, cumpre ressaltar que "a intervenção desta egrégia Corte para alterar os valores fixados pelas instâncias ordinárias a título de reparação por danos morais somente se justifica nas hipóteses em que estes se mostrem ínfimos ou exorbitantes, não sendo este o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1.308.667/DF, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 1º/2/2019). 3.1.

Na espécie, a instância local, diante das peculiaridades fáticas do caso, reputou adequado o valor da indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n. 7/STJ, não sendo o caso de valoração da prova. 4.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.404.763/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023.) Outrossim, a documentação médica contida nos autos demonstra que a autora, de fato, necessita realizar o procedimento cirúrgico, nos termos necessários à individualização de seu protocolo de tratamento, conforme prescrição médica acostada, não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Nesse sentido, veja-se o entendimento jurisprudencial desta Corte: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÓBITO DA PARTE AUTORA.

PERDA SUPERVENIENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA VIA TRANSEPTAL PARA REPARO DA VALVA MITRAL COM CLIP.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO.

PACIENTE COM IDADE AVANÇADA E COM COMORBIDADES.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

MORTE DA AUTORA NO CURSO DA LIDE.

SUCESSÃO PROCESSUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 8.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801399-07.2023.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024). (Grifos acrescidos).

EMENTA: CONSUMIDOR, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EXÉRESE DE LESÕES ÓSSEAS, DECORRENTE DE LESÃO HALUX VALGO BILATERAL.

ALEGAÇÃO PELO APELANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE INCORPORAÇÃO AO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL 0815147-43.2022.8.20.5106, Juiz convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 24/01/2024, publicado em 24/01/2024). (Grifos acrescidos).

Desse modo, evidencia-se que o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados, devendo ser executados com ampla cobertura, de modo que resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora.

Assim sendo, ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

No que concerne a irresignação quanto a suposto arbitramento de indenização por danos morais, verifico que o juízo de primeiro grau entendeu como não cabível a fixação, condenando o plano de saúde tão somente em autorizar a realização do procedimento pleiteado (TMVR – implante transcateter de prótese valvar mitral), conforme verifica-se no trecho da sentença destacado a seguir: “Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento. (...) No caso em apreço, a operadora do plano, diante de hipótese juridicamente razoável, recusou-se a cobrir procedimento cirúrgico sob dúvida plausível acerca do enquadramento do autor aos parâmetros fixados na DUT nº 143 - ANS.

Neste diapasão, inarredável a improcedência do pleito indenizatório.” (Id 27914879) Ante o exposto, conheço o recurso, porém nego-lhe provimento, mantendo-se a sentença a quo inalterada, pelos seus próprios termos.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

VOTO VENCIDO V O T O Conheço da apelação cível interposta, presentes seus requisitos de admissibilidade intrínseco e extrínseco.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º , do referido Código.

Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de “implante transcateter de prótese valvar mitral - TMVR”, prescrito à apelada, sob justificativa de que o procedimento não teria sido previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022). (Grifos acrescidos).

Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor merecem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.

Ora, não se revela razoável que os tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido.

Conforme relatado à exordial e destacado na sentença recorrida, restou comprovado na documentação acostada aos autos que em razão do estado de saúde da apelada, o risco cirúrgico foi classificado como proibitivo para realização de procedimento convencional de troca valvar mitral em razão das comorbidades apresentadas pela recorrida.

A documentação médica atesta, que após análise médica, “(…) devido aos elevados risco cirúrgico e condições anatômicas favoráveis ao implante transcateter (transfemoral), optaram pela TMVR, considerando-a estratégia terapêutica ideal ao mesmo.

Exames complementares confirmando o diagnóstico de disfunção grave da Bioprótese (Estenose Mitral GRAVE), caracteres valvares e acesso percutâneo favorável ao implante encontram-se anexos, NÃO HÁ OUTRA FORMA DE TRATAMENTO PARA ESSA PACIENTE QUE NÃO SEJA O PROCEDIMENTO DE TMVR.” (Ids 113794960, 113794961 e 113794963): .

Ademais disso, consoante registrado pela magistrada a quo, “Observa-se, ainda, ser incontroversa a negativa do plano de saúde, a qual foi acostada aos autos pela parte autora no ID nº 113794967 e é fato confirmado pela ré em sua contestação (ID nº 114663419), que recusou a autorização do procedimento sob o fundamento de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.” Em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do citado Tribunal sobre o tema –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Não obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13 do referido diploma legal.

Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 485/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva a negativa de autorização do procedimento pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde.

Destaco que a operadora de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas que atestassem a possibilidade de alternativas à realização do procedimento prescrito.

A par das divergências jurisprudenciais outrora travadas, esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do STJ e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, colaciono precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, não exaustiva, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

REEXAME.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.

Dispõe esta Corte de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 2.

Relativamente aos danos morais, a jurisprudência deste Tribunal Superior entende que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável.

Contudo, nos casos de urgência/emergência, como na hipótese em apreço, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, o que enseja a reparação a título de dano moral. 3.

No que diz respeito ao montante indenizatório, cumpre ressaltar que "a intervenção desta egrégia Corte para alterar os valores fixados pelas instâncias ordinárias a título de reparação por danos morais somente se justifica nas hipóteses em que estes se mostrem ínfimos ou exorbitantes, não sendo este o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1.308.667/DF, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 1º/2/2019). 3.1.

Na espécie, a instância local, diante das peculiaridades fáticas do caso, reputou adequado o valor da indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n. 7/STJ, não sendo o caso de valoração da prova. 4.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.404.763/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023.) Outrossim, a documentação médica contida nos autos demonstra que a autora, de fato, necessita realizar o procedimento cirúrgico, nos termos necessários à individualização de seu protocolo de tratamento, conforme prescrição médica acostada, não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Nesse sentido, veja-se o entendimento jurisprudencial desta Corte: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÓBITO DA PARTE AUTORA.

PERDA SUPERVENIENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA VIA TRANSEPTAL PARA REPARO DA VALVA MITRAL COM CLIP.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO.

PACIENTE COM IDADE AVANÇADA E COM COMORBIDADES.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

MORTE DA AUTORA NO CURSO DA LIDE.

SUCESSÃO PROCESSUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 8.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801399-07.2023.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024). (Grifos acrescidos).

EMENTA: CONSUMIDOR, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EXÉRESE DE LESÕES ÓSSEAS, DECORRENTE DE LESÃO HALUX VALGO BILATERAL.

ALEGAÇÃO PELO APELANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE INCORPORAÇÃO AO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL 0815147-43.2022.8.20.5106, Juiz convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 24/01/2024, publicado em 24/01/2024). (Grifos acrescidos).

Desse modo, evidencia-se que o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados, devendo ser executados com ampla cobertura, de modo que resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora.

Assim sendo, ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

No que concerne a irresignação quanto a suposto arbitramento de indenização por danos morais, verifico que o juízo de primeiro grau entendeu como não cabível a fixação, condenando o plano de saúde tão somente em autorizar a realização do procedimento pleiteado (TMVR – implante transcateter de prótese valvar mitral), conforme verifica-se no trecho da sentença destacado a seguir: “Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento. (...) No caso em apreço, a operadora do plano, diante de hipótese juridicamente razoável, recusou-se a cobrir procedimento cirúrgico sob dúvida plausível acerca do enquadramento do autor aos parâmetros fixados na DUT nº 143 - ANS.

Neste diapasão, inarredável a improcedência do pleito indenizatório.” (Id 27914879) Ante o exposto, conheço o recurso, porém nego-lhe provimento, mantendo-se a sentença a quo inalterada, pelos seus próprios termos.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803495-82.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 03-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de janeiro de 2025.