TJRN - 0803495-82.2024.8.20.5001

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803368-72.2023.8.20.5101, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 03-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de janeiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0803495-82.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): TEREZINHA CRUZ DANTAS Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 4 de outubro de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0803495-82.2024.8.20.5001 Parte autora: TEREZINHA CRUZ DANTAS Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

TEREZINHA CRUZ DANTAS, já qualificada nos autos, via advogado, ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) possui 90 anos de idade, além de ser beneficiária dos serviços de saúde operacionalizados pela demandada; b) diante de um quadro sintomatológico de dispneia aos pequenos esforços com piora progressiva, no dia 03 de janeiro de 2024, a junta médica composta por dois cardiologistas intervencionistas, um clínico e um anestesiologista chegaram à conclusão da necessidade de realização de TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral); c) no relatório médico acostado ao feito, os profissionais signatários expuseram a urgência na realização do referido procedimento, notadamente diante de sua idade avançada, do seu quadro de insuficiência cardíaca "CF III-IV de NYHA" e da realização de uma troca valvar mitral anterior, atestando expressamente que não há outra forma de tratamento e que não seja o procedimento TMVR; d) restou consignado no mencionado relatório que o tratamento clínico efetuado até agora traz elevado risco de morte súbita, motivo pelo qual é ainda mais imprescindível a realização do procedimento com urgência; e) ao solicitar o fornecimento e liberação dos procedimentos e materiais para o seu adequado tratamento perante a demandada, ela indeferiu o pedido sem qualquer justificativa; e, f) a negativa da ré poderá acarretar complicações em sua saúde, obstando o tratamento necessário a sua recuperação, conforme escolha fundamentada em laudo do médico assistente, a quem cabe eleger o procedimento mais adequado a seu quadro clínico, não restando alternativa senão buscar a tutela jurisdicional.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela de urgência, visando que a parte ré fosse compelida a autorizar imediatamente o pedido formulado pela equipe de hemodinâmica e cardiologia intervencionista, consistente na realização de TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral), sob pena de multa diária.

Ao final, requereu a confirmação da tutela de urgência pugnada, bem como: a) a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; b) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); e, c) a declaração de nulidade de cláusulas contratuais eventualmente invocadas pela ré que restringissem o direito da autora à cobertura contratual reivindicada.

Anexou à inicial os documentos de IDs nos 113794955, 113794957, 113794958, 113794960, 113794961, 113794963 e 113794967.

Por meio da decisão de ID nº 113800089, este Juízo deferiu o pedido de antecipação de tutela formulado para determinar que a ré, no prazo de 48 horas, procedesse com a autorização da realização do procedimento de TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral) necessário ao tratamento da autora, fornecendo todos os materiais necessários.

Na oportunidade, foram concedidos os benefícios da justiça gratuita em favor da autora.

Citada, a parte ré ofereceu contestação (ID nº 114663419) impugnando à justiça gratuita.

No mérito, aduziu, em suma, que: a) o relatório do médico assistente prescreve a necessidade de materiais diferenciados e de alto custo, não previstos em contrato e na lei; b) haja vista que não há qualquer previsão contratual e/ou legal para o material em comento, a operadora exerceu um direito regular; c) por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a operadora está adstrita à cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais não se encontra o custeio de implante transcateter de prótese valvar mitral, "valve in valve mitral"; e d) não restou configurado ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da autora, sendo incabível a condenação em danos morais.

Ao final, pleiteou a improcedência da pretensão autoral.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nºs 114663419, 114663424, 114663425, 114663428, 114663980 e 114663982.

Na manifestação de ID nº 114949045, a parte ré informou o cumprimento da liminar deferida por este Juízo, com a consequente autorização do procedimento cirúrgico (TMVR).

Intimadas a informar eventual interesse na produção de novas provas (ID nº 115624612), as partes expressamente requereram o julgamento antecipado da lide (IDs nºs 117125446 e 118306163) Réplica à contestação (ID nº 118306163) por meio da qual a autora reiterou os termos da inicial e pugnou pela total procedência dos pedidos formulados na exordial.

Diante da interposição de agravo de instrumento em face da decisão liminar por parte da ré, a Segunda Câmara Cível do TJRN proferiu acórdão (ID nº 126163320) negando provimento ao recurso e mantendo a decisão de ID nº 113800089. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, registre-se que o caso sub judice comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que se trata de lide que versa sobre direito disponível e as partes requereram julgamento antecipado (IDs nºs 117125446 e 118306163).

I – Da impugnação à justiça gratuita É cediço que o art. 99, §3º, do CPC consagra a presunção relativa de pobreza para a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural, ou seja, para fazer jus à concessão da gratuidade judiciária, basta a alegação de que é pobre na forma da lei, não se fazendo necessárias maiores dilações a respeito.

Nessa esteira, após o deferimento do benefício da justiça gratuita à pessoa natural, incumbe à parte adversa desconstituir a presunção juris tantum estabelecida pela legislação de regência, apresentando elementos probatórios que evidenciem que a parte impugnada possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais, o que não ocorreu na hipótese.

Com efeito, ao impugnar o pedido de justiça gratuita, a parte requerida escorou-se na alegação de que a parte requerente não comprovou sua hipossuficiência financeira, o que, por si só, não é suficiente para demonstrar a capacidade da parte demandante de arcar com as despesas do processo.

Portanto, não merece guarida a impugnação à justiça gratuita apresentada pela parte ré.

II - Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto a parte demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

III - Da obrigação de fazer Da análise dos documentos constantes nos autos, verifica-se que não há controvérsia em relação à existência de relação contratual entre as partes (IDs nºs 113794960 e 113794961) e ao diagnóstico (ID nº 113794963) de que "a paciente foi avaliado pelo 'heart team', que devido aos elevados riscos cirúrgicos e condições anatômicas favoráveis ao implante transcateter (transfemoral), optaram pelo TMVR, considerando-a estratégia terapêutica ideal ao mesmo.

Exames complementares confirmando o diagnóstico de disfunção grave da Bioprótese (Esteneose Mitral GRAVE), caracteres valveres e acesso percutâneo favorável ao implante", dado que a parte demandada não rechaçou a declaração médica, quanto a isso.

Observa-se, ainda, ser incontroversa a negativa do plano de saúde, a qual foi acostada aos autos pela parte autora no ID nº 113794967 e é fato confirmado pela ré em sua contestação (ID nº 114663419), que recusou a autorização do procedimento sob o fundamento de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Portanto a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura do procedimento de TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral) à autora, assim como na aferição de eventual dano extrapatrimonial em decorrência da negativa perpetrada pelo plano de saúde.

Com efeito, o procedimento de TMVR não é incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021).

Nesse diapasão, cumpre registrar que esta magistrada sempre entendeu pela taxatividade do rol, mesmo antes de a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08 de junho de 2022, nos embargos de divergência opostos nos processos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ter firmado posição pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), desobrigando as operadoras de planos de saúde, em regra, a cobrir tratamentos não incluídos na referida lista.

Não obstante o posicionamento firmado pelo STJ, válido lembrar que, no dia 21 de setembro de 2022, foi sancionada pelo Governo Federal a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, permitindo a cobertura de tratamentos que estejam fora do rol taxativo da ANS, prevalecendo, por conseguinte, o que restou consignado no texto da lei.

Ressalve-se, todavia, que, mesmo com a alteração procedida na lei de planos de saúde, a permissibilidade legal para a cobertura de procedimentos não previstos no aludido rol não é irrestrita, pois o legislador estabeleceu duas condições que devem ser observadas para avalizar a autorização do procedimento pela operadora, descritas no § 13 do seu art. 10, in verbis: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifou-se) Destarte, em decorrência de expressa disposição legal, para a cobertura de procedimento não constante do rol é exigida a comprovação de sua eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou, alternativamente, a existência de recomendações exaradas pela Conitec ou provenientes de pelo menos um órgão renomado de avaliação de tecnologias em saúde.

No que concerne ao tratamento sobre o qual repousa a pretensão exordial, há de se destacar a existência da Nota Técnica 105915 emitida pelo e-NatJus que se mostrou favorável à autorização do procedimento nos seguintes termos: "Resultados iniciais - Estudos de uso comercial de TMVR na Europa e nos Estados Unidos (EUA) mostraram taxas de sucesso do procedimento (incluindo regurgitação mitral pósimplantação [MR] grau ≤ 2) geralmente acima de 90 por cento e taxas de mortalidade intrahospitalar de 0 a 4 por cento (...) Tanto o TMVR quanto o reparo cirúrgico da válvula mitral reduzem ou eliminam a RM em pacientes devidamente selecionados (...) Tecnologia: Cirurgia de implante de prótese valvar mitral Conclusão Justificada: Favorável (...) Há evidências científicas? Sim" (grifos acrescidos).

Portanto, tendo em mira que o aludido procedimento, embora não conste no rol de procedimentos da ANS, possui comprovação científica da eficácia ante a existência de parecer favorável do e-NatJus, tem-se que restaram preenchidos os requisitos estipulados pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98, de modo que, no caso concreto, é devida a cobertura do procedimento médico prescrito pelo médico assistente, tornando-se inarredável o acolhimento do pleito vertido na exordial.

IV - Do dano moral Superada a análise da responsabilidade pela realização dos procedimentos médicos prescritos para o autor, resta analisar a ocorrência ou não de lesão extrapatrimonial indenizável.

Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado procedimento, havendo considerável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável.

Nesse sentido, já decidiu recentemente o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.

NEGATIVA.

CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3.

Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa." (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019) [destaques acrescidos] No mesmo tom: "APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. – APELAÇÃO 1 DA RÉ. – PLANO DE SAÚDE.

NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL.

DOENÇA AUTOIMUNE.

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM GAMAGLOBULINA.

RECUSA DE FORNECIMENTO APÓS PORTABILIDADE. – RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO DE ADESÃO.

INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO.

PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM INTERNAÇÃO.

DEVER DE COBERTURA. – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS RECURSAIS.

APELAÇÃO 2 DO AUTOR. – DANO MORAL.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

INDENIZAÇÃO INDEVIDA. – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EM MAIOR GRAU DA RÉ.

REDISTRIBUIÇÃO NA PROPORÇÃO DE 30% PARA O AUTOR E 70% PARA A RÉ.

RECURSO 1 DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. – RECURSO 2 DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. - O contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao CDC o que permite a interpretação favorável ao consumidor aderente das cláusulas limitativas de direito. - Tendo em vista que o contrato prevê cobertura para a doença que acomete o autor e não exclui o tratamento prescrito, o plano de saúde não pode se recusar ao custeio da terapia, até mesmo porque é realizada em ambiente hospitalar mediante internação. - Não é devida indenização por dano moral quando o descumprimento do contrato de plano de saúde não gera uma situação excepcional que cause um abalo psíquico ou emocional. - A responsabilidade pelas verbas de sucumbência deve ser distribuídas na mesma proporção do êxito das partes em cada pedido formulado." (TJPR - Apelação Cível n° 0008490-97.2017.8.16.0194 – 9ª Câmara Cível – Rel.

Juiz Substit.

Rafael Vieira de Vasconcelos Pedroso – Julgado em 11/07/2019) [destaques acrescidos] No caso em apreço, a operadora do plano, diante de hipótese juridicamente razoável, recusou-se a cobrir procedimento cirúrgico sob dúvida plausível acerca do enquadramento do autor aos parâmetros fixados na DUT nº 143 - ANS.

Neste diapasão, inarredável a improcedência do pleito indenizatório.

Ante o exposto, confirmo a tutela deferida e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, de consequência, condeno a ré a autorizar a realização do procedimento de TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral) necessário ao tratamento da autora, fornecendo todos os materiais necessários, conforme solicitação e indicação do médico que a assiste Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

Diante da sucumbência recíproca, condeno cada parte a arcar 5% em desfavor do advogado da parte adversa, bem como 50% das custas cada.

Todavia, suspenso a exigibilidade das verbas sucumbenciais a cargo da parte autora, em razão do que dispõe o no art. 98, §3º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 05 de setembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0803495-82.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: TEREZINHA CRUZ DANTAS Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Com permissão no Art. 203, § 4.º do Código de Processo Civil, e das disposições contidas no Art. 78, do Provimento n.º 154 de 09/09/2016 da Corregedoria de Justiça do Estado do RN, INTIMO a parte autora para apresentar réplica à contestação juntada no ID 114663419, no prazo de 15 (quinze) dias, bem como, INTIMO as partes para, no mesmo prazo, informarem se têm provas a serem produzidas, especificando-as e justificando a necessidade, se o caso.

NATAL/RN, 29 de fevereiro de 2024 ROMINA RODRIGUES DA ESCOSSIA Chefe de Secretaria (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)