TJRN - 0809202-02.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0809202-02.2022.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, PEDRO SOTERO BACELAR Polo passivo VIRGINIA SILVA DO NASCIMENTO CARVALHO Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE ARCAR COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA EM AMBIENTE HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CARACTERIZADA.

CIRURGIA NECESSÁRIA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE QUE DECORREU DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

OCORRÊNCIA DE DÚVIDA RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

REFORMA DA SENTENÇA PARA EXCLUIR OS DANOS MORAIS.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE POTIGUAR.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS CORRETAMENTE.

APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento parcial ao apelo, tão somente para excluir os danos morais estabelecidos na sentença a quo, conforme explicitado no voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença (Id. 21047321) proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente a pretensão formulada pelo autor, nos termos a seguir transcritos:

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para: a) Confirmar a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência através do id.

R$ 113.274,14 (cento e treze mil, duzentos e setenta e quatro reais e quatorze centavos, tornando-a definitiva; b) Condenar a operadora de saúde ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo INPC, desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

Condeno a parte ré a pagar custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, atualizado pelo índice INPC desde o ajuizamento da ação (11/12/2020), levando em conta a natureza da causa, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15.

Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento)ao mês, na forma simples, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15).

Em sua argumentação recursal, a apelante alega, em resumo, que a cirurgia em questão é de natureza eletiva, e a parte recorrida pretende realizá-la com um profissional não credenciado.

Além disso, defende a inviabilidade de custeio e reembolso integral.

Aventa, ainda, a ausência de um pedido administrativo relacionado à referida cirurgia e argumenta que não cabe a condenação por danos morais, pois não houve desrespeito à legislação e ao contrato celebrado entre as partes.

A recorrente sustenta que houve legalidade em sua conduta, tendo em vista que obedeceu a Lei 9.656/98 e as regulamentações normativas da ANS, com o exercício regular do contrato, que não garante cobertura exclusiva de plano odontológico, inexistindo, portanto, ato ilícito e dano moral a ser indenizado.

Alterca, também, que fora condenada ao pagamento de honorários advocatícios em valor alto, pugnando pela consequente diminuição.

Ao final, requereu a reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente e, alternativamente, pugna pela diminuição do valor arbitrado.

Contrarrazões apresentadas (Id. 21312385) O Ministério Público, através da 9ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das Apelações Cíveis.

A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde a realizar os procedimentos cirúrgicos denominados: “Reconstrução Parcial de Maxila com prótese e/ou enxerto ósseo” e “Palatoplastia Parcial”, conforme laudo médico e arbitrou indenização por danos morais, deve ser reformada.

A apelante questionou, ainda, o montante arbitrado a título de honorários advocatícios.

Importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929 e REsp 1889704 Publicação/DJE: 03/08/2022), o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Na sequência, em 21/09/2022, fora publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, estabelecendo a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da mencionada norma.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) Dessa forma, verifica-se ter sido evidenciada a gravidade do quadro clínico da autora e necessidade de realização do procedimento indicado, conforme delimitado no laudo médico (Id. 21312232), também mencionado na decisão recorrida, verbis: Nessa esteira, destaco que o laudo responsável por solicitar a cirurgia (ID 78972074) esclarece que seria necessário o tratamento cirúrgico para reconstrução óssea na maxila para restabelecer a espessura e altura óssea suficiente, possibilitando a restruturação do sistema estomatognático e mastigatório da autora, e ainda, se a cirurgia não fosse realizada em tempo hábil, a o processo degenerativo da maxila da parte autora iria se agravar mais ainda, gerando perdas ósseas irrevessíveis.

Observa-se que tanto o laudo do cirurgião Bucomaxilofacial apresentado acima, quanto o laudo pericial complementar (ID 100034898) concluem sobre a necessidade do ambiente hospitalar, uma vez que o procedimento cirúrgico se mostra complexo e o profissional responsável defende que o ambiente hospitalar seria o mais seguro para o caso da autora: 9) Com relação ao ambiente hospitalar, houve questionamento à paciente se esta tinha ciência dos riscos envolvidos na realização de procedimentos deste calibre (especialmente em ambulatório), e se a mesma, após as consultas com o cirurgião, escolheu aquele que melhor atendia à sua condição clínica (incluindo recuperação pós-cirúrgica)? R.

Sim.

Durante o exame pericial, foi questionado pela expert sobre os motivos que levaram a cirurgia ter sido realizada em ambiente hospitalar.

Pois, não havia comorbidades ou transtornos de origem Psíquica como imperativo clínico da Requerente.

Não consta nos autos do processo nenhum atestado/laudo médico alegando fator que a impossibilite realizar cirurgias no âmbito Bucomaxilofacial por condições fisiológicas e/ou psicológicas desfavoráveis.

Ademais, a Demandante nega tomar quaisquer medicamentos para tratamento de ordem Psiquiátrica.

Sendo assim, a Autora afirmou que “o próprio cirurgião quem sugeriu fazer o procedimento em ambiente hospitalar, sob a justificativa de ter grande perda óssea e que o ambiente hospitalar seria mais adequado.” Desta feita, foi escolhido, em comum acordo, ficou decidido que seria operada em centro cirúrgico, sob anestesia geral.

Ademais, verifico que o laudo complementar esclareceu fatos abordados no primeiro laudo pericial a partir dos esclarecimentos feitos pelos profissionais da área e responsáveis pelo procedimento da parte autora, ao passo que, ainda que a autora não apresente comorbidades que justifiquem a realização de cirurgia em ambiente hospitalar, essa foi a melhor solução encontrada pelos responsáveis do seu caso em específico.

Outrossim, quanto a tese de defesa, no que se refere a ausência de cobertura do plano de sáude a procedimentos odontológicos e ausência de emergência no presente caso, tenho que não assiste razão a parte ré, pois o laudo médico é claro ao afirmar sobre perdas ósseas irreversíveis caso o procedimento cirúrgico não fosse realizado em tempo hábil. (grifos acrescidos) De outro modo, observa-se que a negativa da autorização para a realização da cirurgia da forma como requerida na inicial decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato pelo plano de saúde, inclusive com a realização de perícia médica, afastando-se, portanto, a presunção do dano moral.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a nossa Corte Potiguar compartilham de igual entendimento, verbis: CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

DEGENERAÇÃO MACULAR E DO POLO POSTERIOR.

TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS.

AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NAS DIRETRIZES DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO.

DANOS MORAIS.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO.

AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 2.

Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3.

No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS. 4.

Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular e do polo posterior do olho direito - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao fato de a segurada-beneficiária apresentar perda de 60% da visão do olho direito, com risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. 5. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 6.

Agravo interno parcialmente provido, afastando-se a condenação ao pagamento de reparação por danos morais. (AgInt no AREsp n. 1.702.226/SE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2021, DJe de 17/11/2021.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE AMAUROSE.

NEGATIVA DE EXAME MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

SENTENÇA DE PARCUIAL PROCEDÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL RESTRITA À INDENIZAÇÃO.

RECUSA BASEADA EM DÚVIDA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0873076-97.2018.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/04/2023, PUBLICADO em 04/04/2023) Dessa forma, não configurado o ato ilícito, inexiste o dever de compensação extrapatrimonial, razão pela qual excluo os danos morais arbitrados na sentença recorrida.

Quanto aos honorários advocatícios, entendo não haver reparos a serem realizados na sentença recorrida, tendo em vista a sua fixação em conformidade com a norma legal, ou seja, em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido.

Inicialmente, importa transcrever o art. 85, §§ 2º, 4º e 8º, do CPC: Art. 85.

A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. (...) § 4º Em qualquer das hipóteses do § 3º: (...) III - não havendo condenação principal ou não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, a condenação em honorários dar-se-á sobre o valor atualizado da causa; (...) § 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º. (...) Analisando o caso em apreço, verifica-se tratar de demanda de obrigação de fazer, em que a condenação principal foi para realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados, com a utilização dos materiais descritos no Id. 21312232.

Dessa forma, tratando-se de valor já delimitado e a cirurgia inclusive já realizada quando do cumprimento da liminar, conforme guias juntadas pela própria operadora de saúde (Id. 21312255) inclusive com a indicação de todo o material utilizado, faz-se pertinente o arbitramento dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação, que poderá ser estabelecido em liquidação de sentença.

Esse é o posicionamento já firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme podemos conferir na ementa abaixo colacionada: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR MENSURÁVEL DA CONDENAÇÃO (CPC, ART. 85, § 2º).

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações.

Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa" (REsp 1.904.603/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2.

Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial da parte autora. (AgInt no REsp n. 1.955.244/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 26/10/2022.) Nesse contexto, mantenho os honorários em 10% sobre o valor da condenação.

Ante o exposto, dou provimento parcial ao apelo, tão somente para excluir os danos morais estabelecidos na sentença a quo, mantendo a sentença nos demais termos. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada MARTHA DANYELLE Relatora Natal/RN, 27 de Fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809202-02.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 27-02-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809202-02.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 19-02-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de janeiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 7º Andar, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0809202-02.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VIRGINIA SILVA DO NASCIMENTO CARVALHO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, proposta por VIRGÍNIA SILVA DO NASCIMENTO CARVALHO em face da UNIMED NATAL.

Em síntese, alega que é cliente da operadora de saúde ré através de plano essencial Flex II.

Afirma que requereu administrativamente procedimento cirúrgico de urgência, correspondente a uma cirurgia ortognática, de “Reconstrução Parcial de Maxila com prótese e/ou enxerto ósseo” 2x e “Palatoplastia Parcial” 1x, conforme laudo médico, diante das severas enfermidades (CID 10 – K08.2 e K08.1), mas este foi negado pela junta médica, mesmo estando presente no rol da ANS.

Por fim, requereu a tutela de urgência para que a parte ré autorize e expeça todas as guias para a realização do procedimento cirúrgico, assim como internação em hospital da rede credenciada, anestesia e todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, de acordo com o “Laudo para Solicitação de Cirurgia” com base no artigo 300 do novo CPC.

No mérito, requereu a confirmação da tutela, a condenação da operadora de saúde ao pagamento de multa diária em caso de descumprimento liminar e indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a inversão do ônus da prova e a condenação da parte ré ao pagamento de custas e honorários no importe de 20% (vinte por cento).

Juntou documentos.

Intimada, a UNIMED apresentou contestação suscitando as preliminares da realização de perícia e da impugnação à gratuidade da justiça, e no mérito, argumenta que a tutela de urgência carece do periculum in mora posto que não se trata de procedimento de emergência e o plano contratado comercializado por ela é de assistência médica com segmento hospitalar/ambulatorial, e não odontológica, o que demonstra a exclusão da cobertura quanto ao procedimento pleiteado.

Impugnou a inversão do ônus da prova e pugnou pela improcedência dos pedidos autorais Foi proferida decisão (id. 78984116) deferindo a tutela provisória de urgência determinando que a UNIMED NATAL autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização do procedimento cirúrgico indicado no laudo, arcando com os honorários médicos, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida ao requerente, limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Petição da operadora de saúde informando o cumprimento da liminar (id. 79659989).

Apresentou guia de solicitação de internação como documento de comprovação (id. 79659990).

Laudo pericial de (ID 94829522) e o laudo complementar de (ID 100034898).

A Parte autora apresentou uma petição de esclarecimentos a respeito da primeira Perícia realizada e e formulou Quesitos Complementares para elucidação dos fatos (ID 97628485) além dos esclarecimentos técnicos do cirurgião dentista (ID 97628487).

Manifestação ao Laudo pericial pela parte ré (ID 97910953).

Decisão que homologa o laudo pericial (ID 101391530).

A UNIMED informou não possuir mais provas a produzir (id. 102297150).

Decorreu o prazo da parte autora sem manifestação sobre a necessidade ou não da produção de prova. É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO DA APLICAÇÃO DO CDC A relação entabulada entre as partes é de consumo, a teor da Lei nº 8.078/90, pois a parte autora se encaixa no conceito de consumidora, enquanto a operadora de saúde, ora ré, enquadra-se no conceito de fornecedora, conforme disciplinam os arts. 2º e 3º do CDC.

DA OBRIGAÇÃO DE FAZER Cinge-se a controvérsia acerca da obrigação da operadora de saúde custear cirurgia buco-maxilo-facial.

Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 do referido diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor, no momento que mais precise de assistência, quando acometido de moléstia grave.

Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Diante disso, os planos de saúde começaram a utilizar o rol de procedimentos da ANS como parâmetro único para deferimento ou não dos procedimentos solicitados pelos usuários, o que não se mostrou suficiente e adequado diante do fato de que a prescrição do tratamento do usuário depende, antes de mais nada, da avaliação médica efetuada por profissional habilitado.

Destarte, a ausência de determinado método do rol da ANS não deve ser interpretada como motivo suficiente para indeferimento da sua realização pelo plano de saúde, já que se tem como pano de fundo a finalidade principal dos contratos de plano de saúde: promoção da saúde e da vida humana, assim como a opinião médica dada em cada caso.

Conforme fundamentado na decisão que concedeu a tutela provisória de urgência, ainda que não haja previsão de cobertura para procedimentos odontológicos no contrato firmado entre as partes, impõe-se o dever da seguradora em fornecer a cobertura ao segurado de cirurgia buco-maxilo-facial, tendo em vista tratar-se de um caso que pode ser considerado de interesse comum à Medicina e à Odontologia, consoante a Resolução n. 1.536/98 do CFM.

Do mesmo modo, a súmula normativa nº. 11 da ANS, estabelece que as internações hospitalares para a realização de procedimentos buco-maxilo-faciais devem ser arcadas pelas operadoras, mesmo quando realizadas por cirurgiões-dentistas, sendo vedada a negativa sob o fundamento único de o plano não cobrir tratamento odontológico.

Ademais, verificado o caráter emergencial do laudo médico (id. 63727163), não há como justificar a negativa de cobertura de internação e procedimentos cirúrgicos em razão da incidência do artigo 35-C da Lei 9.656 de 1998.

Nessa esteira, destaco que o laudo responsável por solicitar a cirurgia (ID 78972074) esclarece que seria necessário o tratamento cirúrgico para reconstrução óssea na maxila para restabelecer a espessura e altura óssea suficiente, possibilitando a restruturação do sistema estomatognático e mastigatório da autora, e ainda, se a cirurgia não fosse realizada em tempo hábil, a o processo degenerativo da maxila da parte autora iria se agravar mais ainda, gerando perdas ósseas irrevessíveis.

Observa-se que tanto o laudo do cirurgião Bucomaxilofacial apresentado acima, quanto o laudo pericial complementar (ID 100034898) concluem sobre a necessidade do ambiente hospitalar, uma vez que o procedimento cirúrgico se mostra complexo e o profissional responsável defende que o ambiente hospitalar seria o mais seguro para o caso da autora: 9) Com relação ao ambiente hospitalar, houve questionamento à paciente se esta tinha ciência dos riscos envolvidos na realização de procedimentos deste calibre (especialmente em ambulatório), e se a mesma, após as consultas com o cirurgião, escolheu aquele que melhor atendia à sua condição clínica (incluindo recuperação pós-cirúrgica)? R.

Sim.

Durante o exame pericial, foi questionado pela expert sobre os motivos que levaram a cirurgia ter sido realizada em ambiente hospitalar.

Pois, não havia comorbidades ou transtornos de origem Psíquica como imperativo clínico da Requerente.

Não consta nos autos do processo nenhum atestado/laudo médico alegando fator que a impossibilite realizar cirurgias no âmbito Bucomaxilofacial por condições fisiológicas e/ou psicológicas desfavoráveis.

Ademais, a Demandante nega tomar quaisquer medicamentos para tratamento de ordem Psiquiátrica.

Sendo assim, a Autora afirmou que “o próprio cirurgião quem sugeriu fazer o procedimento em ambiente hospitalar, sob a justificativa de ter grande perda óssea e que o ambiente hospitalar seria mais adequado.” Desta feita, foi escolhido, em comum acordo, ficou decidido que seria operada em centro cirúrgico, sob anestesia geral.

Ademais, verifico que o laudo complementar esclareceu fatos abordados no primeiro laudo pericial a partir dos esclarecimentos feitos pelos profissionais da área e responsáveis pelo procedimento da parte autora, ao passo que, ainda que a autora não apresente comorbidades que justifiquem a realização de cirurgia em ambiente hospitalar, essa foi a melhor solução encontrada pelos responsáveis do seu caso em específico.

Outrossim, quanto a tese de defesa, no que se refere a ausência de cobertura do plano de sáude a procedimentos odontológicos e ausência de emergência no presente caso, tenho que não assiste razão a parte ré, pois o laudo médico é claro ao afirmar sobre perdas ósseas irreversíveis caso o procedimento cirúrgico não fosse realizado em tempo hábil.

A par da fundamentação, conclui-se que a cobertura para o tratamento da parte autora é obrigatória, a teor do que dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, sendo, portanto, ilícita a negativa sub judice.

Passo a analisar o pedido indenizatório.

DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis.

Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto.

No caso dos autos, a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico(s) constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Ademais, o dano moral caracteriza-se por uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa. É possível dizer que dano moral é a ofensa a determinados direitos ou interesses, bastando isso para caracterizá-lo.

Dor, sofrimento, humilhação são as consequências do dano moral (não precisam necessariamente ocorrer para que haja a reparação), afastando qualquer argumento nesse sentido contra a parte autora (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pela autora, isso dentro de um contexto de angústia decorrente da negativa do plano de saúde.

Diante disso, de acordo com o caso em concreto, considerando a recusa do plano e a necessidade de realização do procedimento cirúrgico prescrito com a consequente internação hospitalar, levando em conta também a orientação jurisprudencial e a capacidade econômica das partes, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para: a) Confirmar a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência através do id.

R$ 113.274,14 (cento e treze mil, duzentos e setenta e quatro reais e quatorze centavos, tornando-a definitiva; b) Condenar a operadora de saúde ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo INPC, desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

Condeno a parte ré a pagar custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, atualizado pelo índice INPC desde o ajuizamento da ação (11/12/2020), levando em conta a natureza da causa, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15.

Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15).

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo legal.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos.

Intimem-se as partes através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAISO GUEDES PEREIRA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)