TJRN - 0815326-30.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0815326-30.2024.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA RECORRIDO: G.

D.

S.

M. representado por sua genitora ISA MARIA PAIVA DOS SANTOS MATA ADVOGADO: WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES DECISÃO Cuidam-se de recurso especial (Id. 31327261) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 30654448) restou assim ementado: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODOS TERAPÊUTICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS.

PARCIAL DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido para obrigar o plano de saúde a custear tratamento multiprofissional em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando, ainda, o reembolso integral de valores pagos pela autora a prestadores não credenciados para procedimentos não disponíveis no município de residência.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a custear os tratamentos prescritos por médico assistente que não constam no rol da ANS; (ii) estabelecer se há obrigação de reembolso integral por tratamentos realizados fora da rede credenciada em razão da ausência de atendimento no município de residência do beneficiário; (iii) determinar se os tratamentos pleiteados, mas não autorizados (como DMI Therapy, Neuromodulação, método Bobath, assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, e natação terapêutica), devem ser incluídos na cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A jurisprudência reconhece que, embora o rol da ANS constitua referência básica, a recusa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento prescrito por profissional médico, quando há comprovação de necessidade e adequação, caracteriza prática abusiva. 2.

A Lei nº 12.764/2012 assegura às pessoas com TEA o direito ao atendimento multiprofissional, sendo ilegítima a limitação imposta por cláusulas contratuais que inviabilizem tratamentos reconhecidos como necessários por profissionais da saúde. 3.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que o atendimento deve ser prestado por profissional apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente, inclusive nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. 4.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que a ausência do procedimento no rol da ANS não exime o plano de custeá-lo, desde que comprovada sua eficácia científica ou haja recomendação de órgão técnico. 5.

No caso concreto, comprovou-se a necessidade das terapias deferidas na sentença (ABA, fonoaudiologia em linguagem, integração sensorial/Ayres e psicomotricidade), não havendo, contudo, comprovação suficiente da eficácia ou recomendação técnica para os métodos DMI Therapy, Neuromodulação e Bobath, tampouco fundamento legal para custeio de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, nem da natação terapêutica. 6.

O reembolso integral é devido quando não há, na localidade de residência, prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento, sendo desproporcional exigir deslocamentos frequentes de criança autista para outro município.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde não pode limitar ou excluir tratamento prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade e adequação clínica. 2.

O reembolso integral é devido quando inexistente na rede credenciada local profissional ou estabelecimento apto a prestar o tratamento necessário ao beneficiário. 3.

A operadora de saúde não está obrigada a custear terapias sem comprovação científica de eficácia, tampouco procedimentos prestados por profissionais cuja atividade careça de regulamentação ou não esteja inserida na área da saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b”; CPC, art. 85, § 11; Resoluções ANS nºs 465/2021, 539/2022 e 259/2011.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.04.2014; STJ, AgInt no REsp 1.979.069/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 17.06.2022; TJRN, AI nº 0804299-52.2023.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 27.07.2023; TJRN, AC nº 0821811-27.2021.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 02.10.2024; TJSP, AC nº 10034934620208260299, Rel.

Des.

Maria do Carmo Honorio, j. 09.06.2022.

Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias neles suscitadas (Id. 28383056), relativa à “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento” é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do recurso pendente de apreciação, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do(a) advogado(a) RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA, brasileiro, inscrito na OAB/RN 4.909.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 2

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0815326-30.2024.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (id.31327261) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 27 de maio de 2025 KLEBER RODRIGUES SOARES Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0815326-30.2024.8.20.5001 Polo ativo G.

D.

S.

M.

Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODOS TERAPÊUTICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS.

PARCIAL DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido para obrigar o plano de saúde a custear tratamento multiprofissional em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando, ainda, o reembolso integral de valores pagos pela autora a prestadores não credenciados para procedimentos não disponíveis no município de residência.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a custear os tratamentos prescritos por médico assistente que não constam no rol da ANS; (ii) estabelecer se há obrigação de reembolso integral por tratamentos realizados fora da rede credenciada em razão da ausência de atendimento no município de residência do beneficiário; (iii) determinar se os tratamentos pleiteados, mas não autorizados (como DMI Therapy, Neuromodulação, método Bobath, assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, e natação terapêutica), devem ser incluídos na cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A jurisprudência reconhece que, embora o rol da ANS constitua referência básica, a recusa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento prescrito por profissional médico, quando há comprovação de necessidade e adequação, caracteriza prática abusiva. 2.

A Lei nº 12.764/2012 assegura às pessoas com TEA o direito ao atendimento multiprofissional, sendo ilegítima a limitação imposta por cláusulas contratuais que inviabilizem tratamentos reconhecidos como necessários por profissionais da saúde. 3.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que o atendimento deve ser prestado por profissional apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente, inclusive nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. 4.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que a ausência do procedimento no rol da ANS não exime o plano de custeá-lo, desde que comprovada sua eficácia científica ou haja recomendação de órgão técnico. 5.

No caso concreto, comprovou-se a necessidade das terapias deferidas na sentença (ABA, fonoaudiologia em linguagem, integração sensorial/Ayres e psicomotricidade), não havendo, contudo, comprovação suficiente da eficácia ou recomendação técnica para os métodos DMI Therapy, Neuromodulação e Bobath, tampouco fundamento legal para custeio de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, nem da natação terapêutica. 6.

O reembolso integral é devido quando não há, na localidade de residência, prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento, sendo desproporcional exigir deslocamentos frequentes de criança autista para outro município.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde não pode limitar ou excluir tratamento prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade e adequação clínica. 2.

O reembolso integral é devido quando inexistente na rede credenciada local profissional ou estabelecimento apto a prestar o tratamento necessário ao beneficiário. 3.

A operadora de saúde não está obrigada a custear terapias sem comprovação científica de eficácia, tampouco procedimentos prestados por profissionais cuja atividade careça de regulamentação ou não esteja inserida na área da saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b”; CPC, art. 85, § 11; Resoluções ANS nºs 465/2021, 539/2022 e 259/2011.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.04.2014; STJ, AgInt no REsp 1.979.069/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 17.06.2022; TJRN, AI nº 0804299-52.2023.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 27.07.2023; TJRN, AC nº 0821811-27.2021.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 02.10.2024; TJSP, AC nº 10034934620208260299, Rel.

Des.

Maria do Carmo Honorio, j. 09.06.2022.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, conforme voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por G.

D.

S.

M., representado por sua genitora e pela Unimed Natal em face da sentença prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária n° 0815326-30.2024.8.20.5001, julgou o pedido autoral nos seguintes termos: “À vista do exposto, resolvendo o mérito da ação, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC/15, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, pelo que: 1. a tutela antecipada de ID 116547728, tornando-a permanente Confirmo em parte no tocante à determinação de que a UNIMED NATAL autorize e providencie o tratamento pelo método ABA, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e assistente terapêutico em ambiente clínico, conforme solicitação médica. 2.

Determino que a ré custeie os tratamentos realizados em rede particular para os procedimentos não disponíveis na rede credenciada no município de residência do autor, com ressarcimento integral. 3.

Condeno a ré ao ressarcimento dos valores pagos pela autora em rede particular, referentes aos procedimentos negados indevidamente e julgados procedentes nesta sentença, limitados ao valor de cobertura do plano.

O montante deverá ser apurado em liquidação de sentença por arbitramento e atualizado pela taxa SELIC, conforme ausência de previsão contratual de índice diverso, contados a partir da data do desembolso (art. 406 e 398, CC).

Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, rateadas em 50% (cinquenta por cento) para cada uma.

Quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, fixo em R$ 4.000,00(quatro mil reais), sendo 50% para o advogado da autora e a outra metade para o advogado da demandada.

Todos os valores deverão ser atualizados pelo índice INPC, desde o ajuizamento da ação, conforme a natureza da demanda (art. 85, § 2º, do CPC/15), com incidência de juros de mora simples de 1% (um por cento) ao mês a partir do trânsito em julgado (art. 85, § 16, do CPC/15).

Contudo, considerando que a autora é beneficiária da justiça gratuita, suspendo a condenação sucumbencial pelo prazo de 5 (cinco) anos, conforme previsão legal, ou até que comprove ter condições de arcar com as despesas sem prejuízo do próprio sustento ou de sua família.” (grifo do original) Em suas razões a parte autora, aduz, em síntese, que: a) a sentença carece de reparos para que sejam igualmente contempladas as terapias de acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, Terapia Ocupacional com Bobath, DMI Therapy, Neuromodulação e Natação Terapêutica; b) os procedimentos constantes da ANS compõem um rol meramente exemplificativo; c) os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente; d) a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS alterou a RN nº 465/2021 (Rol de Procedimentos da ANS) para determinar o caráter obrigatório da cobertura assistencial nos planos privados de saúde para beneficiários portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, notadamente Transtorno do Espectro Autista, devendo abranger não apenas o tratamento em si, mas também a execução do método ou técnica prescritos pelo médico assistente; e) está evidenciada a eficácia e o reconhecimento dos métodos terapêuticos; f) entre as diretrizes da Lei Berenice Piana, destaca-se o direito ao atendimento multiprofissional e especializado.

Diante destes argumentos, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar em parte a sentença vergastada, julgando totalmente procedentes os pedidos autorais e majoração dos honorários advocatícios em desfavor da ré.

Contrarrazões apresentadas ao id. 28917228.

Por sua vez, a parte demandada argumenta, em suma, que: a) dispõe de capacidade para realizar o atendimento da autora em clínica credenciada; b) o fato de a criança residir na cidade de Currais Novos/RN, não obsta o tratamento, posto que, caso não haja rede credenciada nesta cidade, este pode ser realizado em um município componente da mesma região de saúde, onde há clínica credenciada, apta para realiza-lo; c) a autorização de forma particular só caberia quando fosse comprovada a total indisponibilidade do serviço de forma credenciada, o que não é o caso; d) caso não exista disponibilidade no município de Currais Novos/RN, a rede credenciada da Unimed Natal se encontra no município de Caicó/RN, este pertencente à mesma região de saúde do município em que o autor reside, inexistindo obrigação de custeio de viagens; e) o reembolso é indevido, uma vez que o valores foram dispendidos diretamente no tratamento, mesmo a operadora possuindo rede credenciada e não havendo negativa; f) o cálculo atuarial do plano do qual é signatário o requerente não foi feito com base nos valores de tratamentos realizados através de métodos.

Essa conta, pautada no cálculo atuarial é o que mantém o equilíbrio dos contratos, o que passa a ser seriamente abalado se a cobertura tiver de ser estendida a procedimentos em caráter não previstos e que possuem valores extremamente elevados.

Pugna, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso para afastar a condenação imposta.

Contrarrazões ao Id. 28917227.

Ausentes as hipóteses dos arts. 176 a 178 a ensejar a intervenção ministerial. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos apelos, analisando-os simultaneamente, ante a correlação das matérias tratadas.

O cerne da controvérsia cinge-se em aferir a obrigação da parte ré fornecer o tratamento prescrito por médico especialista ao autor, usuário de plano de saúde, face a inexistência de cláusula contratual que preveja tal direito e diante do argumento que os procedimentos indicados não estão relacionados no rol mínimo obrigatório elaborado pela ANS.

Compulsando os autos, observo que em virtude do quadro de saúde do menor, portador de transtorno do espectro autista, foram autorizadas administrativamente pelo plano da saúde a Terapia Ocupacional, a Psicomotricidade e Psicologia ABA.

Restou consignado, no entanto, que a terapia ocupacional vem sendo prestada em quantidade menor que a prescrita e não houve autorização para as demais terapias descritas em laudo médico, sendo a controvérsia acerca dos seguintes atendimentos: 1) Assistente terapêutico; 2) Fonoaudiologia com especialização em linguagem (3h semanais); 3) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial em Ayres (2h semanais); 5) DMI Therapy – Dynamic Movement Intervention (5 vezes por semana); 6) Fonoaudiologia com abordagem em linguagem (3 vezes por semana); 7) Terapia Ocupacional com Bobath (3 vezes por semana); 8) Natação Terapêutica (2 vezes por semana).

Com efeito, na espécie, devem preponderar as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor e as disposições constitucionais, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Desse modo, a Resolução n.º 428/2017 – ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

Ademais, a probabilidade do direito do menor se afigura presente, sobretudo frente ao consagrado entendimento, assente em nossa jurisprudência, que à equipe que acompanha o paciente é dada a independência para prescrever o tratamento mais adequado e que a negativa da operadora de saúde, nestes casos, configura-se, indiscutivelmente, como abusiva.

Nesse prisma, há de se dar primazia ao direito à saúde e à vida, sendo certo que, na situação concreta a postura adotada pelo plano de saúde revela-se suficiente a ensejar risco ao autor, ante a imprescindibilidade de continuidade dos tratamentos indicados pelos profissionais que o assistem.

De outra banda, em que pese o Superior Tribunal de Justiça reconhecer a possibilidade do Plano/Seguro de Saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para tal mister.

De fato, a indicação médica é de pura responsabilidade do profissional que prescreveu tal procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (STJ - AgRg no Ag: 1325939/DF, Relator: Min.

Raul Araújo, Data de Julgamento: 03.04.14, 4ª Turma).

Logo, a opção terapêutica não pode ser excluída ou limitada quando indicada por equipe multidisciplinar como a mais adequada para o tratamento do segurado, como na hipótese sob análise.

Registre-se que este Tribunal de Justiça, em diversas oportunidades, já se pronunciou sobre os limites da prestação de serviços do plano de saúde e, por suas três Câmaras Cíveis, firmou entendimento de que este deve proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do associado, cabendo ao médico a escolha da melhor técnica e terapêutica para cura do paciente, não podendo a operadora limitar ou estabelecer qual o tipo de método deve ser adotado pelo profissional, além de esclarecer que não é taxativo o rol da Agência Nacional de Saúde.

Com efeito, a necessidade do atendimento buscado está comprovada, bem como o prejuízo ao qual o autor irá ser submetido caso não sejam liberados os tratamentos nos moldes e quantidades necessárias, sendo de conhecimento médico os danos que representa a interrupção de qualquer terapêutica, principalmente em casos como o do autismo.

Nesta senda, oportuno registrar que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 3º, inciso III, “b”, o direito da pessoa autista em ter acesso a atendimento multiprofissional, o que chancela a obrigação de fornecimento, pelas operadoras de planos, do tratamento prescrito pelos profissionais médicos que acompanham os beneficiários.

Seguindo esta diretriz, a RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, que alterou a RN nº 465/2021, assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Confira-se: “Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Logo, é inarredável que o acesso às terapias indicadas pelo médico assistente são imprescindíveis para assegurar à criança o seu desenvolvimento cognitivo, devendo ser mantida a prestação do serviço em relação à: a) psicologia ABA em ambiente clínico, b) fonoaudiologia com abordagem em linguagem, c) terapia ocupacional com integração sensorial/Ayres e d) psicomotricidade, conforme prescrição médica.

Acresça-se que acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do aludido rol (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), suplantou qualquer dúvida sobre o tema, senão vejamos: “Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: (...) “Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Deflui da norma supracitada que a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos na lista da Autarquia Reguladora condiciona-se, em regra, a: (i) comprovação da eficácia da terapêutica, à luz das ciências da saúde; ou (ii) existência recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso sob análise, observo do caderno processual que o recorrido teve negado o tratamento relativo à DMI Therapy - Dynamic Movement Intervention; TDCS - Neuromodulação de baixa frequência e Terapia Ocupacional com método Bobath; ao argumento que não estão inseridos na cobertura obrigatória e inexiste demonstração de eficácia científica acerca dos procedimentos.

Dessarte, não há nos autos comprovação mínima quanto à eficácia científica e a superioridade dos procedimentos especializados sugeridos no caso clínico do autor em relação às terapias substitutas, bem como não restou comprovado, de plano, a existência de recomendações da Conitec ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde quanto aos métodos indicados.

Na linha do que decidido no Agravo de Instrumento n° 0804163-21.2024.8.20.0000, já transitado em julgado, deve ser mantido o indeferimento das terapias acima referidas.

A propósito, tanto o STJ quanto esta Corte Estadual de Justiça vêm decidindo pela possibilidade da exclusão de cobertura.

Confira-se (grifos acrescidos): “PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO BOBATH.

PACIENTE PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Discute-se nos autos se é obrigatória a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente portadora de síndrome de Down pelo método Bobath. 2.

No julgamento do AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 17/6/2022, a Quarta Turma do STJ firmou orientação no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear essa terapia, seja por ser considerada experimental, seja por não ter sido observadas diferenças significativas na melhora do paciente, além de inúmeras falhas metodológicas.

No mesmo sentido: AgInt no REsp n. 2.009.025/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 29/2/2024.

Agravo interno improvido.” (AgInt no AgInt no REsp n. 2.049.026/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA PELA TÉCNICA “NEUROMODULAÇÃO”.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE.

ACOLHIMENTO.

ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA – ETCC.

MÉTODO QUE CARECE DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA QUANTO À SUA EFICÁCIA.

INEXISTÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA SUPERIORIDADE DA TÉCNICA PRESCRITA OU DA INEFICIÊNCIA DOS MÉTODOS TRADICIONAIS.

ART. 10, § 13, DA LEI 9.656/98.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA PARA AFERIR A ADEQUAÇÃO DA TERAPÊUTICA AO CASO CONCRETO.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300, DO CPC/2015.

REFORMA DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804299-52.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/07/2023, PUBLICADO em 28/07/2023) Feitas estas considerações, passo a analisar acerca do assistente terapêutico.

Entendo que igualmente deve ser mantida a orientação sobre a ausência do dever do plano de saúde em autorizar/custear o assistente terapêutico em âmbito “domiciliar e escolar”.

Isto por que resta assentado o entendimento de que o assistente terapêutico, apesar de ser atividade supervisionada por profissional da psicologia, o serviço/profissional não se insere no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde /plano de saúde.

Assim, a empresa recorrente não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do contrato firmado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde exatamente porque a profissão carece ainda de regulamentação.

Portanto, mesmo considerando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional, como já explanado no Agravo de Instrumento n° 0803664-37.2024.8.20.0000, com trânsito em julgado já certificado.

Quanto à natação terapêutica, entendo que referido profissional não é afeto a área de saúde e sim de educação física, o que afasta a responsabilidade do plano de saúde arcar com o atendimento com dito especialista.

Acerta do tema, destaco julgado deste Tribunal de Justiça: “EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO EM PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO.

PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO DOMICILIAR E ESCOLAR E DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

SERVIÇOS QUE FOGEM DA FINALIDADE DO CONTRATO.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE DEMONSTRAM SE TRATAR DE NÍTIDA SITUAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA DOR E DO ABALO PSICOLÓGICO DA PARTE AUTORA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 6.000,00).

REDUÇÃO PARA SE ADEQUAR AO PARÂMETRO DO COLEGIADO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821811-27.2021.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 02/10/2024, PUBLICADO em 03/10/2024).” Sendo assim, a recusa da Unimed Natal em autorizar/custear DMI Therapy - Dynamic Movement Intervention; TDCS - Neuromodulação de baixa frequência, Terapia Ocupacional com método Bobath, assistente terapêutico em âmbito “domiciliar e escolar” e natação terapêutica, no contexto dos autos, constitui-se legítima. À vista disso, deve o julgado recorrido ser mantido também neste ponto.

Relativamente ao reembolso, o entendimento jurisprudencial é no sentido que comprovada a existência, pelo plano de saúde, de profissionais qualificados e aptos a atenderem o autor, ou caso este opte por especialista de sua escolha, somente deverá ser ressarcido até o limite dos valores pagos aos agentes conveniados.

A propósito: “APELAÇÃO CIVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

REEMBOLSO DE VALORES.

PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. 1.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Inteligência da Súmula n° 469 do STJ.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2.

Inexiste abusividade na celebração de contrato de plano de saúde com restrição de área de cobertura. 3.

Assim, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional médico e estabelecimento não credenciados, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede. 4.

Hipótese em que a parte autora comprovou a urgência do procedimento a ser realizado, bem como os diversos contatos com a ré a fim de encontrar profissional habilitado.

Por outro lado, a demandada não demonstrou a existência de médico credenciado capaz de realizar o procedimento intra-uterino. 5.

Sucumbência recursal.

Art. 85, §11, do CPC.

APELAÇÃO DESPROVIDA.” (TJRS - APL: *00.***.*20-63, Relatora: Des.

Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 25.04.18, 5º Câmara Cível). (Grifos acrescidos).

Lado outro, a eventual ausência de clínica e/ou profissionais com a devida qualificação técnica nos quadros de cooperados da demandada implicará o ressarcimento integral dos importes despendidos pelo requerente, consoante entendimento jurisprudencial, verbis: “PROCESSUAL CIVIL - TUTELA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DE TRATAMENTO - PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE (PSICÓLOGA) - DECISÃO LIMINAR PRETÉRITA - INEXISTÊNCIA DE INSURGÊNCIA RECURSAL – PRECLUSÃO.

Opera-se a preclusão temporal na hipótese em que não manifestada insurgência, em momento oportuno, contra decisão que concedeu tutela de urgência pleiteada pelo autor da ação originária.

PROCESSUAL CIVIL - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS AUTORIZADORES (CPC, ART. 300).

Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, é de se manter a tutela de urgência para determinar que a agravante, na ausência de profissional da fonoaudiologia conveniado e capacitado, autorize e custeie o tratamento constante da prescrição médica, ainda que realizado por profissional não credenciado.

RESPONSABILIDADE DA OPERADORA - LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO INTEGRAL Conquanto na hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada, no caso de urgência ou emergência, o reembolso seja limitado à tabela de referência do plano de saúde - Lei n. 9.656/98, art. 12, inc.

VI -, inexistindo profissional credenciado o ressarcimento deve corresponder aos efetivos dispêndios arcados pelo segurado”. (TJSC - AI: 4027114-36.2019.8.24.0000, Relator: Des.

Luiz Cézar Medeiros, Data de Julgamento: 29.10.19, 5ª Câmara de Direito Civil).(Grifos acrescidos). “PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE AUTOGESTÃO.

NÃO APLICAÇÃO DO CDC.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO À REDE.

CONSULTA COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO QUE CONDICIONA O PROCEDIMENTO À PARTICIPAÇÃO DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

RECUSA DE REEMBOLSO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA. 1.

As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão. 2.

A limitação do valor do reembolso ao montante pago para a rede conveniada somente é cabível quando a escolha de profissional ou clínica não credenciados ocorre voluntariamente e em situação de normalidade.3.

Se o único médico especialista credenciado à rede da operadora condiciona a realização do procedimento cirúrgico à participação de outro profissional, que não possui credenciamento à rede, o reembolso dos honorários do profissional não conveniado deve se dar de forma integral. 4. É abusiva a negativa de ressarcimento integral das despesas relativas a procedimento cirúrgico realizado por médico não conveniado, considerando-se ainda que ausência de profissionais credenciados e capacitados para atender as necessidades do segurado no momento em que mais precisa acarreta-lhe constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral. 5.

O valor indenizatório fixado deve atender adequadamente a função pedagógica da condenação, sem implicar enriquecimento sem causa da parte requerente ou prejuízo à atividade da requerida. 6.

Apelação da ré desprovida.

Apelação da autora parcialmente provida”. (TJDF - APL: 0713835-15.2018.8.07.0001, Relator: Des.

Hector Valverde, Data de Julgamento: 24.04.19, 1ª Turma Cível).(Grifos acrescidos).

Neste contexto, não se vislumbra qualquer desacerto no édito a quo.

Destaco que a Resolução Normativa n.º 259/2011 da ANS dispõe, em seu art. 5º, sobre a garantia de atendimento médico-hospitalar na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, verbis: “Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.” Da leitura do regramento antedito é possível se concluir, portanto, que, não havendo rede credenciada apta a prestar atendimento ao beneficiário do plano de saúde no município em que o mesmo reside, a operadora deverá garanti-lo em um município limítrofe ou na região da saúde da qual ele faz parte, seja o prestador integrante ou não da rede assistencial.

Nesse contexto, resta evidenciado no caderno processual que em Currais Novos, município onde a parte apelada reside, não há rede credenciada onde ela possa realizar todos os tratamentos prescritos pelo médico, informando a operadora que seria possível o atendimento integral na cidade de Caicó, por sua rede credenciada.

Outrossim, como bem exposto na sentença atacada: “Os municípios estão a 86,6 km de distância um do outro, o que exigiria que o autor se deslocasse, aproximadamente, 1h17min para ir à clínica realizar o tratamento e mais 1h17min para retornar à sua residência.

Esse trajeto teria que ser realizado quase diariamente, considerando que vários dos procedimentos clínicos solicitados pelo médico do autor ocorrem, em sua maioria, 2 ou 3 vezes por semana.

Impor tal ônus ao autor seria, portanto, medida desproporcional.

Isso poderia, inclusive, prejudicar o desenvolvimento do paciente.

Esse fato foi corroborado pela testemunha Rafael Oliveira, durante a audiência de instrução e julgamento, ao relatar que mudanças frequentes de ambiente podem provocar desregulação emocional, sensorial, cognitiva e comportamental no paciente.” Ademais, ainda que se tenha que os municípios de Currais Novos e Caicó estejam na mesma região de atendimento, é de se considerar a distância e o tempo de deslocamento entre eles como fator obstaculizador e até impeditivo para a realização do tratamento da criança, inclusive, em razão de haver nos autos indícios de sua genitora não poder arcar com tais gastos.

Deveras, não é razoável se impor ônus tão excessivo ao menor.

Acerca da temática, trago à colação os seguintes julgados: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE.

CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS.

INVIABILIDADE.

OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS.

RECURSO PROVIDO.

Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária.” (TJ-SP - AC: 10034934620208260299 SP, Relatora: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022); “AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER –TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADOS - TERAPIAS MULTIDICIPLINARES PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INTERVENÇÃO TÉCNICA NECESSÁRIA – TERAPIAS QUE INCIDEM NO DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, CONTUDO, EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DO INFANTE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 459/2011, DA ANS – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA DEVIDA, A FIM DE PROPICIAR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA LOCALIDADE DO DOMICÍLIO DO AUTOR – DIREITO À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – PRIORIDADE ABSOLUTA – RECURSO DESPROVIDO.” (TJ/PR AI nº 0055498-31.2021.8.16.0000, Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 29/01/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/02/2022).

Desta forma, deve ser mantido o posicionamento do magistrado sentenciante no sentido que é “o autor deve continuar realizando os tratamentos que o plano de saúde oferece na rede credenciada situada em seu município.

Quanto aos procedimentos que não estão disponíveis na rede credenciada local, o plano de saúde deverá custear os tratamentos em rede particular”, com reembolso integral.

Ante o exposto, conheço e nego provimento aos recursos, mantendo a sentença vergastada por seus fundamentos.

Em virtude do desprovimento das insurgências, majoro os honorários recursais para R$ 4.300,00, mantida a sucumbência recíproca, nos termos dos art. 85, §11 do CPC e EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 14 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815326-30.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de abril de 2025.