TJRN - 0802772-65.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802772-65.2023.8.20.0000 Polo ativo H.

D.

M.

A. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR Polo passivo HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA. - EPP Advogado(s): FRANCISCO MATHEUS CAVALCANTE REZENDE, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Agravo de Instrumento nº 0802772-65.2023.8.20.0000 Agravante: H. de M.

A.

Rep./ por Jordaline Rayane Santos Melo Advogado: Dr.

Tertuliano Cabral Pinheiro Júnior Agravada: Humana Saúde e Segurança Ocupacional Ltda Advogado: Dr.

Marcus Vinícius de A.

Barreto Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO (TEA).

TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA.

MÉTODO ABA.

TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

PRETENSÃO RECURSAL PARA AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito ativo ajuizado por H. de M.

A.

Rep./ por Jordaline Rayane Santos Melo em face da decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada contra Humana Saúde e Segurança Ocupacional Ltda, indeferiu a antecipação da tutela requerida, que visava a autorização/custeio de todo o tratamento com equipe multiprofissional, nos moldes prescritos pelo médico, com observação do método ABA.

Em suas razões, alega que é beneficiário da agravada e possui o diagnóstico do transtorno do espectro autista - TEA (CID 11 6 A02), necessitando da complementação do tratamento pelos métodos intensivos “TERAPIA ABA – 35h semanais (em casa e na escola), TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES (2x na semana), FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA EM CRIANÇA COM TEA (3x na semana), e PSICOPEDAGOGA ESPECIALIZADA EM TEA (1x na semana)”.

Alude que solicitou junto ao plano a autorização do tratamento indicado, porém houve a recusa, sob a alegação de carência contratual.

Aduz que “A especialista ainda foi irredutível ao afirmar que “levando em conta o momento atual de desenvolvimento e as necessidades de intervenção atuais, as terapias devem ser iniciadas em caráter de URGÊNCIA, a fim de evitar prejuízos que trarão impactos que podem ser irreversíveis para a criança”.

Assevera que a Resolução Normativa n° 539/22 da ANS determinou que os planos de saúde garantam cobertura para qualquer tratamento nacionalmente reconhecido e considerado adequado por médicos, nos casos de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Ressalta ser importante que o tratamento indicado à criança seja autorizado imediatamente e sobre direito à cobertura do tratamento disciplinar.

Sustenta a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora e, ao final, requer a atribuição do efeito ativo, para determinar que a agravada e autorize/ custeie, de imediato o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente: TERAPIA ABA – 35h semanais (em casa e na escola), TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES (2x na semana), FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA EM CRIANÇA COM TEA (3x na semana), e PSICOPEDAGOGA ESPECIALIZADA EM TEA (1x na semana).

No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão a quo, confirmando o efeito ativo.

O pedido de efeito suspensivo foi deferido (Id nº 18653400).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id nº 18831305).

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id nº 19140825). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida a decisão a quo, que indeferiu a tutela de urgência pretendida, que visava a autorização/custeio de todo o tratamento com equipe multiprofissional, nos moldes prescritos pelo médico, com observação do método ABA.

Mister ressaltar, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, acerca dos requisitos constantes aptos à concessão da medida em Primeira Instância, sem contudo, entrar na questão de fundo da matéria.

In casu, há comprovação de que o agravante, portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessita do tratamento multidisciplinar requerido, de maneira que existindo a prescrição médica, não cabe aos planos de saúde questionar o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente.

Acerca do tema, colaciono os precedentes desta Egrégia Corte: “EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE SUSPENSIVIDADE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, COM APLICAÇÃO DO MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS – ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA).

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F 84).

DOCUMENTOS CARREADOS AOS AUTOS QUE COMPROVAM A NECESSIDADE DO PLANO DE SAÚDE ARCAR COM OS CUSTOS DOS TRATAMENTOS EM FAVOR DO AUTOR.

OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO”. (TJRN – AI nº 0808956-76.2019.8.20.0000 - Relator Juiz convocado João Afonso Pordeus - 3ª Câmara Cível – j. em 30/06/2020 - destaquei). “EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DA NORMA PREVISTA NO ANEXO II DA RN Nº 387/ANS E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DOS AGRAVADOS CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE. (…).

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR SOB PENA DE PREJUÍZO NO DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. (…).

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (…). 2.

Diante da prescrição médica específica acerca da periodicidade do acompanhamento por equipe multidisciplinar (composta por terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo) resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade dos agravados de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo seguro de saúde. 3.

A despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 4.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ. 5.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais inclui-se o Transtorno do Espectro Autista. 6.

Precedente do TJRN (Ag nº 2017.010682-3, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017). 7.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido”. (TJRN - AI nº 2017.014779-5 - Relator Desembargador Virgílio Macêdo Júnior - 2ª Câmara Cível – j. em 22/05/2018 - destaquei).

A propósito, importante mencionar que em julgamento ocorrido na data de 08 de junho de 2022 (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), a Segunda Sessão do Colendo Superior Tribunal de Justiça entendera que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) teria natureza taxativa, mas de forma mitigada.

Portanto, embora a negativa de cobertura seja motivada por situação de carência contratual (Id n° 18642725), existe o laudo médico que atesta a “URGÊNCIA, a fim de evitar prejuízos que trarão impactos que podem ser irreversíveis para a criança” (Id n° 18641966), de mo que, ao menos nesse momento de cognição, não cabe ao plano de saúde determinar qualquer limitação do tratamento apontado pelo respectivo profissional.

De fato, o tratamento buscado pelo paciente, se faz imprescindível e é destinado ao restabelecimento de sua saúde, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Na hipótese, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado.

O argumento para a negativa ou limitação da cobertura não se sustenta, porquanto está pacificado na jurisprudência do STJ que compete ao médico a escolha do tratamento prescrito ao paciente, sendo abusiva a negativa pela operadora de plano de saúde. (STJ - AgInt no Agravo em Resp nº 484.391/RJ - Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira – j. em 13/10/2016).

Nesse sentido, é o atual entendimento do STJ: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. (…).

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (…). 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido”. (STJ - AgInt no REsp nº 2.024.908/SP - Relatora Ministra Nancy Andrighi - 3ª Turma – j. em 13/02/2023 – destaquei).

Vale lembrar que, sem a realização do tratamento adequado, está se colocando em risco um bem maior que é a saúde, que poderá agravar-se, ante a ausência dos procedimentos devidamente prescritos, do qual o agravante necessita.

Nesse contexto, considerando a preservação da vida em detrimento de qualquer outro interesse e que o tratamento em questão está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade/urgência, não sendo hábil, nessa fase processual, negar ou restringir os procedimentos médicos prescritos, sob pena de prejudicar o agravante no restabelecimento da sua qualidade de vida.

Assim sendo, os argumentos sustentados nas razões recursais são aptos a reformar a decisão agravada, a fim de acolher a pretensão formulada.

Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso, confirmando o efeito ativo deferido, a fim de determinar que a agravada autorize/custei o tratamento multidisciplinar, conforme a prescrição médica indicada. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 12 de Junho de 2023.