TJRN - 0803769-14.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803769-14.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M.

E.

M.

A. e outros Advogado(s): FRANCISCA IARA RENATA FERNANDES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ESPECIALISTA.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL QUANTO À ATIVIDADE FÍSICA.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE PARA ATIVIDADE FÍSICA OU ESPORTE.

PARCIAL PROVIMENTO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeasse o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo atividades físicas supervisionadas por educador físico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia reside em determinar se o plano de saúde é obrigado a custear a totalidade do tratamento prescrito, incluindo atividades físicas e esportes supervisionados por educador físico, que não possuem caráter médico.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor (art. 47) e a Lei nº 12.764/2012 asseguram o direito ao tratamento multiprofissional para pessoas diagnosticadas com TEA, não podendo o plano de saúde limitar o tratamento indicado por médico assistente especializado. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o plano de saúde não pode excluir a cobertura de tratamentos essenciais prescritos para o manejo do TEA, como terapias ocupacionais e fonoaudiológicas.

Contudo, atividades físicas supervisionadas por educador físico não possuem relação direta com o tratamento médico e, portanto, extrapolam o objeto do contrato de plano de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Conhecido e parcialmente provido o recurso para excluir a obrigação de custeio pela operadora de saúde quanto ao tratamento de atividade física ou esporte (educador físico/natação).

Mantida a decisão agravada quanto às demais terapias prescritas.

Tese de julgamento: "1.

O plano de saúde não pode limitar o tratamento médico prescrito para pessoas com TEA, devendo cobrir as quantidades recomendadas por profissional de saúde especializado." "2.

Atividades físicas e esportes supervisionados por educador físico não possuem natureza médica e, portanto, não devem ser custeados pelo plano de saúde." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 47; Lei nº 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 06/03/2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e dar parcial provimento ao recurso para excluir a obrigação de custeio pela operadora de saúde quanto ao tratamento de atividade física ou esporte (educador físico/natação), mantendo-se a decisão agravada nos demais termos, conforme voto da Relatora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Assú/RN proferiu decisão interlocutória nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer nº 0803951-31.2021.8.20.5100, movida por M.

E.

M.

A., representada por sua genitora G.

M., em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos que seguem (Id 116549990): “Em contrapartida, considerando o novo laudo apresentado em ID 95076739, é medida que se impõe o deferimento clínico das seguintes terapias requeridas por meio do médico assistente, quais sejam, a terapia ocupacional com Especialização em Integração Sensorial Aryres 2h/semana; a fonoaudiologia com Especialização em Linguagem e PECS, 6h/semana; a psicopedagogia Clínica 2h/semana; e, por fim, atividade física ou esporte (educador físico/natação) 2/semana, nos termos do requerido pelo médico, sob pena de multa diária por descumprimento.” Inconformada, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO protocolou o presente agravo de instrumento (Id 24026915) alegando, em síntese, que a decisão agravada impôs carga horária excessiva e desproporcional de terapias para a agravada, gerando risco financeiro.

Argumenta, ainda, que as terapias determinadas extrapolam o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo em relação ao custeio de educador físico, que não possui previsão contratual nem normativa.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da manifestação e, no mérito, a sua reforma integral.

Concedida em parte a antecipação de tutela recursal (Id 24621489) pelo então Desembargador Virgílio Macêdo, posteriormente sendo redistribuído o feito para esta relatoria.

A agravada apresentou contrarrazões (Id 25229022) defendendo que os requisitos da tutela de urgência foram corretamente identificados pelo Juízo de primeiro grau, destacando a necessidade urgente do tratamento multidisciplinar prescrito por profissional de saúde especializado.

Argumentou que a não realização das terapias poderá acarretar grave retrocesso no quadro clínico da menor, pedindo a manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

Houve parecer ministerial, emitido pela 13ª Procuradoria de Justiça (Id 25306996), opinando pelo conhecimento e parcial provimento do recurso, com a exclusão da obrigação de custeio pela operadora de saúde referente ao tratamento de atividade física ou esporte por educador físico, uma vez que tal prática não corresponde à natureza do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento interposto, restando prejudicado o agravo interno.

O objeto central do inconformismo consiste na análise da obrigação da operadora de plano de saúde, de custear o tratamento multidisciplinar de M.

E.

M.

A., criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo receitados os seguintes serviços (Id 95076739): “1) Terapia Ocupacional com Especialização em Integração Sensorial de Ayres 2h/semana; 2) Fonoaudiologia com Especialização em Linguagem e PECS ______ 6h/semanal; 3) TERAPIA ABA 30h/semana, seguindo a seguinte distribuição: - Terapia ABA 15 horas/semana em ambiente escolar com Assistente Terapêutica; - Terapia ABA 15 horas/semana em ambiente domiciliar com Assistente Terapêutica; 4) Neuropediatria e/ou Psiquiatria da Infância ______ 01 consulta trimestral; 5) Atividade Física ou Esporte ______ 02h/semana; 6) Fisioterapia com Psicomotricidade ______ 01h/semana; 7) Musicoterapia com Fonoaudióloga ______ 1h/semana; 8) Psicopedagogia Clínica ______ 2h/semana.” O Juízo de origem deferiu parcialmente a tutela antecipada, determinando que o plano de saúde custeasse as terapias ocupacionais, fonoaudiológicas, psicopedagógicas e de atividade física ou esporte, com base na recomendação do médico assistente.

A agravante alega, em síntese, que a carga horária das terapias prescritas é excessiva, sendo a inclusão de educador físico indevida, pois tal atividade não possui natureza médica e, portanto, não estaria coberta pelo contrato de plano de saúde, com respaldo no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao analisar o mérito do recurso, destaco que a legislação pertinente, em especial o Código de Defesa do Consumidor (art. 47) e a Lei 12.764/2012, protege o direito ao tratamento multiprofissional necessário para garantir a saúde e o desenvolvimento das pessoas com TEA.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também é firme no sentido de que as operadoras de planos de saúde não podem limitar o tratamento indicado pelo médico assistente, principalmente quando se trata de doenças crônicas, como o transtorno do espectro autista: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Entretanto, quanto à inclusão de esportes a fim de atender o nível de atividade física no rol de tratamentos a serem custeados pelo plano, verifica-se que, de fato, tais atividades não possuem natureza médica direta, daí ser necessário o afastamento dessa obrigação do comando judicial, conforme já decidido nesta Câmara: “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

COBERTURA DE ATIVIDADE FÍSICA SUPERVISIONADA POR EDUCADOR FÍSICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO.

REFORMA DA SENTENÇA NESSE PONTO.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA VOLTADA À CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE TAMBÉM NO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ALÉM DA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DAS DEMAIS TERAPIAS QUE ENSEJA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECENTES DA CORTE.

RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801549-62.2021.8.20.5104, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023) “EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS PELO RECORRIDO.

TRATAMENTO QUE NÃO DEVE ENFRENTAR LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

PACIENTE QUE PLEITEIA O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS.

EVIDENCIADA ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA PLEITEADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

AFASTAMENTO NESTE INSTANTE PROCESSUAL DA COBERTURA DE ATIVIDADE FÍSICA SUPERVISIONADA POR EDUCADOR FÍSICO.

TRATAMENTO ESTRANHO À ÁREA DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO.

REFORMA DA DECISÃO NESSE PONTO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800552-31.2022.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 29/11/2022, PUBLICADO em 04/12/2022) Assim, em relação às demais terapias indicadas, como a ocupacional, fonoaudiológica e psicopedagógica, a decisão agravada deve ser mantida, pois os tratamentos visam diretamente ao bem-estar e desenvolvimento da menor, sendo de responsabilidade do plano de saúde arcar com tais despesas.

Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou parcial provimento ao recurso, reformando a decisão apenas para excluir a obrigação de custeio pela operadora de saúde quanto ao tratamento de atividade física ou esporte (educador físico/natação). É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 4 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803769-14.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 04-11-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 23 de outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte Gabinete do Desembargador Virgílio Macedo Jr.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803769-14.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: M.

E.

M.

A.

ADVOGADO: FRANCISCA IARA RENATA FERNANDES RELATOR: DESEMBARGADOR VIRGÍLIO MACEDO JR.

DECISÃO 1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão interlocutória (Id 24026917) proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Assu/RN, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0803951-31.2021.8.20.5100) promovida por M.

E.

M.

A., entendeu ser medida imperiosa “o deferimento clínico das seguintes terapias requeridas por meio do médico assistente, quais sejam, a terapia ocupacional com Especialização em Integração Sensorial Aryres 2h/semana; a fonoaudiologia com Especialização em Linguagem e PECS, 6h/semana; a psicopedagogia Clínica 2h/semana; e, por fim, atividade física ou esporte (educador físico/natação) 2/semana, nos termos do requerido pelo médico, sob pena de multa diária por descumprimento.” 2.

Aduziu a parte agravante, em suas razões, que é excessiva a carga horária do tratamento que vem sendo prescrita aos portadores de transtornos do neurodesenvolvimento e síndromes genéticas. 3.

Sustentou que a autorização ou custeio de educador físico é de todo insubsistente, posto tratar-se de serviço prestado por profissionais que não são da área médica. 4.

Argumentou que a recusa do plano de saúde fundada no Rol da ANS é exercício regular de direito, não havendo que se falar em prática de conduta ilícita, tendo cumprido com suas obrigações, estas nos limites do instrumento contratual, ou seja, disponibilizando tratamento ao beneficiário. 5.

Por fim, requereu a antecipação da tutela no presente recurso, para reformar a decisão questionada, para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde, adequando a carga horária que se encontra em excesso e excluindo o custeio de educador físico. 6.

Quando do julgamento definitivo, pugnou pelo conhecimento e provimento do agravo, reformando-se a decisão agravada. 7. É o relatório.

Decido. 8.

Em primeiro lugar, conheço do recurso porque preenchidos os requisitos de admissibilidade, especialmente sendo hipótese do rol taxativo do art. 1.015 do Código de Processo Civil. 9.

A questão trazida ao debate enseja a análise acerca da decisão proferida na primeira instância que determinou que o plano de saúde custeie as terapias indicadas pelo médico assistente da criança, quais sejam, a terapia ocupacional com Especialização em Integração Sensorial Aryres 2h/semana; a fonoaudiologia com Especialização em Linguagem e PECS, 6h/semana; a psicopedagogia Clínica 2h/semana; e, por fim, atividade física ou esporte (educador físico/natação) 2/semana. 10.

Consoante disposto no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá, a requerimento do agravante, suspender o cumprimento da decisão até o pronunciamento definitivo da turma ou câmara, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, nos casos dos quais possa resultar lesão grave e de difícil reparação, sendo relevante a fundamentação: "Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;" 11.

No caso em tela, entendo assistir parcial razão à parte agravante. 12.

Nitidamente, a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 13.

Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: "Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." 14.

Por sua vez, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 15.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016). 16.

No que tange ao tratamento multidisciplinar, tem-se que a Agência Nacional de Saúde - ANS estabeleceu que a operadora deverá oferecer atendimento para cobertura dos tratamentos destinados aos beneficiários com transtorno do espectro autista. 17.

De mais a mais, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro do Autismo. 18.

Ademais, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê: "Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; [...] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: [...] b) o atendimento multiprofissional;" (grifos acrescidos) 19.

In casu, resguarda-se o direito do agravado à assistência multidisciplinar a ser prestada em ambiente clínico oferecido pela operadora de saúde. 20.

Destaca-se recente julgado do Superior Tribunal de Justiça com expresso reconhecimento acerca da abusividade na recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA): “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Agravo interno não provido.” AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) 21.

Desse modo, pode-se afirmar que a Superior Corte de Justiça reconheceu o dever de operadora de plano de saúde cobrir o tratamento de pessoa portadora de TEA. 22.

Entretanto não se revela abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à recusa na indicação médica de realização de atividade física ou esporte (educador físico/natação) em favor da parte agravada, pois extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não cabendo se impor tal obrigação ao plano de saúde, já que decorre de responsabilidade que não lhe incumbe. 23.

Neste sentido, destaco precedentes desta Corte de Justiça: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PACIENTE HIPOSSUFICIENTE.

LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES.

NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA COBERTURA DA NATAÇÃO TERAPÊUTICA E DA MUSICOTERAPIA.

SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA.

NEGATIVA DA OPERADORA DE VÁRIOS OUTROS TRATAMENTOS.

DANO MORAL.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0822487-67.2019.8.20.5001, Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022).

Destaque acrescido EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE BASEADA EM AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

EQUOTERAPIA.

PROCEDIMENTO ESTRANHO À ÁREA DA SAÚDE.

EXCLUSÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0812719-49.2021.8.20.5001, Dr.

Roberto Guedes substituindo Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 20/10/2.022). destaque acrescido 24.

Por essa razão, não se verifica abusividade na recusa da parte agravante em autorizar o tratamento de atividade física ou esporte. 25.

Vislumbra-se, diante de tais elementos, a probabilidade parcial do direito da parte recorrente no que tange à obrigação de fornecimento da atividade física ou esporte (educador físico/natação) 2/semana, configurando-se o risco de lesão grave ou de difícil reparação, na medida em que a concessão da liminar ultrapassa os limites do contrato firmado entre as partes, com potencial risco de se promover o desequilíbrio pactual. 26.

Por essas razões, defiro parcialmente o pedido de tutela antecipada recursal, para afastar a obrigação de custeio pela operadora quanto ao tratamento da atividade física ou esporte (educador físico/natação) 2/semana. 27.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do CPC/2015). 28.

Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. 29.

Por fim, retornem a mim conclusos. 30.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data da assinatura no sistema.

Desembargador Virgílio Macedo Jr.

Relator 09