TJRN - 0862778-70.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0862778-70.2023.8.20.5001 Polo ativo MARIA DE LOURDES ALMEIDA DE MOURA Advogado(s): CLEVERTON ALVES DE MOURA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0862778-70.2023.8.20.5001.

Apelante/Apelada: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.

Apelante/Apelada: Maria de Lourdes Almeida de Moura.

Advogado: Cleverton Alves de Moura.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO DE APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

HOME CARE.

BENEFICIÁRIA IDOSA.

VULNERABILIDADE.

DANOS MORAIS.

RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que determinou a cobertura de tratamento domiciliar (home care) para beneficiária idosa de 89 anos, portadora de deficiência visual e limitações de locomoção, com múltiplas comorbidades.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamento domiciliar (home care) para beneficiária idosa em situação de vulnerabilidade; (ii) estabelecer se a recusa configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo-se garantir os insumos necessários para a efetiva assistência médica ao beneficiário. 5.

A taxatividade do Rol da ANS não prejudica o entendimento consolidado de ser abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar, por não configurar procedimento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora. 6.

A negativa de cobertura para tratamento domiciliar, quando necessário e prescrito por médico assistente, constitui prática abusiva que viola os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato. 7.

O tratamento domiciliar representa modalidade mais segura, econômica e humana de atendimento, especialmente para paciente idosa com múltiplas comorbidades, evitando exposição a riscos hospitalares e permitindo permanência no seio familiar. 8.

A condição de vulnerabilidade da beneficiária (idosa, deficiente visual, portadora de múltiplas comorbidades) agrava a situação, tendo sido privada de tratamento essencial por conduta abusiva da operadora. 9.

A negativa de cobertura extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando ofensa à dignidade da pessoa humana e aos direitos fundamentais à saúde e ao bem-estar da beneficiária.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo a operadora garantir os insumos necessários para a efetiva assistência médica ao beneficiário. 2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento domiciliar para beneficiário em situação de vulnerabilidade configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero inadimplemento contratual e ofender a dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 362; STJ, Súmula nº 54; STJ, AREsp n. 2.220.367/RJ, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/5/2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela operadora de saúde.

Em contrapartida, conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto pela autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelações Cíveis interpostas pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por Maria de Lourdes Almeida de Moura contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou o pleito autoral, nos seguintes termos: “Ante o exposto, confirmo a liminar deferida pelo TJRN e, assim, julgo parcialmente procedente a pretensão autoral contida na exordial, extinguindo o feito, com resolução do mérito, em consonância ao art. 487, inciso I, do CPC para que a operadora autorize e custeie o tratamento da Autora na modalidade domiciliar conforme prescrito pelo médico assistente.

Julgo improcedente os pedidos de indenização por danos morais e materiais.

Havendo sucumbência recíproca, a parte promovente arcará com 40% (quarenta por cento) das custas e honorários, ficando a ré responsável pelo percentual restante (60% - sessenta por cento).

Arbitro os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte demandante.

Resta suspensa a exigibilidade do ônus da sucumbência da parte autora em face da justiça gratuita deferida.” Em suas razões recursais, a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico alega que: Não cometeu qualquer ato ilícito, tendo em vista que a cobertura do tratamento pleiteado pela autora encontra-se fora do âmbito de cobertura do contrato de saúde firmado e do Rol ANS; O tratamento domiciliar (Home Care) não possui cobertura contratual, pois não há previsão no rol da ANS, além de haver exclusão contratual de obrigatoriedade de cobertura; A sentença ignorou por completo a legislação Lei 9.656/98, bem como as avaliações apresentadas nos autos e as resoluções da Agência Nacional de Saúde (RN 465/2021); A fixação de honorários advocatícios sobre o proveito econômico é inadequada, pois não houve condenação pecuniária e a obrigação de fazer refere-se a tratamento continuado, impossibilitando a mensuração de valores.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Maria de Lourdes Almeida de Moura, por sua vez, afirma que: A ré agiu em desacordo com os princípios contratuais de boa fé e honestidade contratual, uma vez que deixou de honrar com as obrigações mútuas que foram pactuadas, negando injustificadamente a cobertura do serviço de home care; Por fim, requer que seja reformada a sentença para condenar a empresa recorrida ao pagamento de indenização por danos morais.

As contrarrazões foram apresentadas pela parte autora e pela ré (Id. 29583345 e 29583344).

A 19ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso do plano de saúde e pelo parcial provimento do recurso da parte autora (Id. 30467003). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamento domiciliar (home care) para beneficiária idosa em situação de vulnerabilidade e se a recusa configura dano moral indenizável.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a Unimed Natal demonstrou resistência injustificada ao cumprimento de obrigação que decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo-se garantir os insumos necessários para a efetiva assistência médica ao beneficiário.

Nesse sentido: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRATAMENTO EM HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

RECUSA ABUSIVA.

REEMBOLSO INTEGRAL. 1.

Discute-se nos autos acerca da recusa pelo plano de saúde de cobertura de tratamento domiciliar e da limitação do reembolso das despesas médicas realizadas em decorrência da recusa. 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A taxatividade do Rol da ANS, pacificada pela Segunda Seção, não prejudica o entendimento há muito consolidado neste Tribunal Superior de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência reguladora.

Precedentes. 4. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.

Precedentes. 5.

Agravo conhecido para conhecer e negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.220.367/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.) Assim, entendo que a negativa de cobertura para tratamento domiciliar, quando necessário e prescrito por médico assistente, constitui prática abusiva que viola os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.

Além disso, o tratamento domiciliar representa modalidade mais segura, econômica e humana de atendimento, especialmente para paciente idosa com múltiplas comorbidades, evitando exposição a riscos hospitalares e permitindo permanência no seio familiar.

A prova dos autos demonstra que a beneficiária, aos 89 anos, apresenta deficiência visual e limitações de locomoção que tornam o deslocamento para tratamento clínico não apenas inconveniente, mas prejudicial à sua condição de saúde, conforme relatado pela própria fisioterapeuta da operadora.

Por sua vez, a parte autora alegou que a recusa indevida de cobertura causou sofrimento moral indenizável.

No caso concreto, a situação se agrava pela condição de vulnerabilidade da requerente (idosa, deficiente visual, portadora de múltiplas comorbidades) que se viu privada de tratamento essencial à manutenção de sua saúde por conduta abusiva da operadora.

A negativa de cobertura para tratamento domiciliar necessário, reconhecidamente abusiva, extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando ofensa à dignidade da pessoa humana e aos direitos fundamentais à saúde e ao bem-estar da beneficiária.

Considerando as circunstâncias do caso, a condição de vulnerabilidade da beneficiária e a necessidade de desestimular práticas abusivas, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso da operadora de saúde.

Em contrapartida, conheço e dou parcial provimento ao recurso da parte autora, a fim condenar o plano de saúde a pagar uma indenização por danos morais ao autor no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de correção monetária, desde a publicação deste acórdão (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ).

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Diante da nova feição dada ao caso, a Unimed Natal arcará integralmente com os ônus da sucumbência.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 7 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Dr.

Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-290 Processo nº: 0862778-70.2023.8.20.5001 Ação: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: MARIA DE LOURDES ALMEIDA DE MOURA REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

I - RELATÓRIO MARIA DE LOURDES ALMEIDA DE MOURA, devidamente qualificada, ingressou, por intermédio de advogado constituído, com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS COM URGENTE PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, empresa igualmente qualificada e representada.

Aduz o autor, em síntese, ser beneficiário de plano de saúde fornecido pela operadora demandada e que era fornecida por esta atendimento domiciliar (home care) contemplando o seguinte plano terapêutico: Fisioterapia, Fonoterapia e Nutricionista, visitas feitas em sua residência.

Narra que em maio de 2023 foi internada e, então, quando recebeu alta hospitalar, passou a não ser atendida em domicílio pelas fisioterapeutas da requerida.

Amparado nesses fatos e fundamentos jurídicos requer, liminarmente, a autorização de atendimento domiciliar (home care) para a autora, contemplando o plano terapêutico descrito no laudo médico acostado aos autos.

No mérito, a confirmação da tutela de urgência, a condenação em danos morais e materiais.

Juntou documentos.

A decisão sob id.110190206 indeferiu a tutela de urgência rogada liminarmente.

Restou deferida a benesse da gratuidade de justiça.

Audiência de conciliação realizada, sem acordo (id. 112226752).

Citada, a parte ré ofereceu contestação (id. 112292389), impugnando, preliminarmente, a concessão da justiça gratuita e, no mérito, sustenta que “não há o que a parte autora pleitear, tendo em vista que a sua pretensão está expressamente excluída nas cláusulas do contrato firmado”.

A parte ré aduz que “Define-se Home Care como hospitalização em domicílio, sendo esta uma alternativa assistencial da área de saúde, que consiste em um modelo de organização capaz de prover cuidados médicos e de enfermaria, de caráter hospitalar” e que apenas os casos em que o paciente ainda não tem condições de alta hospitalar, é possível autorizar tratamento com assistência domiciliar.

Defende a inexistência de danos de índole moral passíveis de reparação, tendo em vista que não houve qualquer conduta ilícita/ilegal praticada pela Operadora ré.

Pugna, ao final, pela improcedência da pretensão autoral.

Anexou documentos.

A parte autora interpôs agravo de instrumento em face da decisão que indeferiu a tutela.

O Eg.

TJRN deferiu a liminar e, posteriormente, reformou a decisão no sentido de determinar à Agravada que autorize e custeie o tratamento da Agravante na modalidade home care, conforme prescrição médica (id. 120455425).

O MP apresentou parecer informando que não se faz necessária a sua participação pelo que deixa de opinar no feito (id. 113061738).

O feito foi saneado (id. 118828031), oportunidade em que foi rejeitada a preliminar arguida, fixados os pontos controvertidos, as teses jurídicas a serem enfrentadas quando da análise do mérito e foi deferido o pedido de inversão do ônus da prova.

A audiência de instrução requerida pela partes foi aprazada e ocorreu no dia 27/08/2024, conforme o termo sob id. 129497053.

Na oportunidade foram ouvidas as partes, sendo a parte ré representada por uma proposta que possuía conhecimento sobre os fatos narrados.

As partes não manifestaram interesse na produção de outras provas.

Vieram-me conclusos os autos.

Era o que merecia relato.

DECIDO.

II- FUNDAMENTAÇÃO Estando a matéria de fato suficientemente instruída pelas provas acostadas, sendo desnecessária dilação probatória, o feito comporta o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Inicialmente, ressalte-se ser o caso de aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso in concreto, tendo em vista o preceito contido na súmula 608 do STJ, cuja redação é a seguinte: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Tanto a parte autora como a ré se encaixam nos conceitos de consumidor (Teoria Finalista) e prestador de serviços, respectivamente, a teor dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

O caso em tela trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, cuja causa de pedir apresentada pelo autor remonta à negativa do réu em garantir à parte autora o tratamento de saúde em atendimento domiciliar.

Não há discussão sobre a condição de saúde da autora, que possui 87 anos e foi diagnosticada com HAS, possui insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, em acompanhamento com cardiologista, apresenta ainda rim único, com função renal estável (id.109865102).

A controvérsia reside apenas em verificar se é obrigação do plano de saúde custear o tratamento médico na modalidade domiciliar.

Acerca disso, a parte ré afirma que “por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a operadora está adstrita a cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais NÃO se encontra o custeio do serviço de home care, conforme melhor detalhado adiante.” É certo que as coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não está obrigado a incluir os tratamentos/procedimentos elencados no art. 10 da Lei nº 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma lei.

Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10.

Com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, o C.

Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento no sentido de que se mostram abusivas as cláusulas que limitam o tratamento necessário à cura ou melhora do paciente e excluem da cobertura internação domiciliar.

Válida a transcrição: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA.

SÚMULA 83/STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REVISÃO DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

No tocante à obrigação de custear o serviço home care, a jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar. 2.

Modificar a conclusão do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral na espécie, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.152.505/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

NEGATIVA DE CUSTEIO.

RECUSA INDEVIDA.

ACORDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

SÚMULA 83/STJ.

ALEGADA POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO POR CUIDADOR.

NÃO CONSTATAÇÃO.

REVISÃO.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1.

Conforme entendimento da Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, "a ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada, não atraindo a incidência da Súmula 182 do STJ" (EREsp n. 1.424.404/SP, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 20/10/2021, DJe 17/11/2021). 2.

Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo-se garantir, inclusive, os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário.

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

No caso, modificar o entendimento do Tribunal de origem acerca da modalidade do tratamento indicado ao beneficiário do plano de saúde exige o reexame de matéria fático-probatória, o que vedado, no âmbito do recurso especial, conforme a Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.130.478/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

HOME CARE.

PACIENTE IDOSA.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

SÚMULA 83/STJ.

DANOS MORAIS.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 2.

Para a caracterização da divergência jurisprudencial, não basta a simples transcrição de ementas.

Devem ser mencionadas e expostas as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, sob pena de não serem atendidos, como na hipótese, os requisitos previstos nos arts. 1.029, § 1º, do CPC/2015, e 255, § 1º, do RISTJ. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.013.123/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.) Deve-se ter em mente, ainda, que a saúde tem natureza de direito social do cidadão, inserido na Constituição Federal, no art. 6o, como direito e garantia fundamental e que o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria vida da apelante, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

A tutela do direito buscado emerge, também, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, garantidores do princípio da boa-fé objetiva, que remete à imposição de deveres aos contratantes, especialmente o de resguardar os direitos das pessoas com quem se contrata.

Dessa forma, é abusiva e nula de pleno direito, qualquer cláusula que limite a assistência e tratamento do consumidor, permitindo que a operadora escolha cobrir apenas os tratamentos menos custosos, substituindo a figura do médico e lesando o consumidor, pondo em risco o basilar direito constitucionalmente garantido à vida e à saúde.

Isso porque, não se podem limitar procedimentos e tratamentos médicos, sob o risco de se comprometer também a eficácia do art. 196 da CF.

Destarte, impõe-se ressaltar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, atendendo-se, sobretudo, a sua função social.

Outrossim, pode-se perceber que o documento de id. 109865102, além dos depoimentos prestados em sede de audiência de instrução, que a parte autora necessita do tratamento na modalidade domiciliar, o que torna ilegítima a negativa prestada pela ré, na medida em que não poderia se eximir da responsabilidade de arcar com as despesas médicas para tratamento de doença que possui cobertura contratualmente prevista. É de se destacar que o tratamento em domicílio, na espécie, surge como um meio mais seguro, econômico e humano de atendimento ao paciente, para que não seja afastado do seio familiar.

Ressalto que, na audiência instrutória, este juízo questionou se a preposta da parte ré, na condição de fisioterapeuta, poderia afirmar se o quadro patológico da autora enseja um apoio domiciliar para que esta consiga se nutrir, ter atos essenciais de autocuidado e necessário para uma vida digna em casa.

A fisioterapeuta esclareceu que, inicialmente, quando a autora fez uso do home care, ela teve possuía a necessidade uma vez que estava acamada em razão da fratura do cóccix.

Nesse sentido, relatou que, ao passo que a Autora voltou a andar, e a indicação foi de que continuasse o tratamento no ambiente clínico.

Atualmente, mesmo com a deficiência visual, a fisioterapeuta relata que isto não a impede de ir até a clínica e que a parte autora realiza em ambiente domiciliar a fisioterapia de manutenção, a qual não é contemplada nos critérios de inclusão do serviço de home care.

De toda sorte, a representante da autora, filha da autora, a Sra.

Edineide Ivanilde, relata que a sua genitora além de deficiente visual, possui uma comorbidade que, em seus próprios termos, “perpassa pela ineficiência do seu equilíbrio” a qual resulta na sua dificuldade de locomoção.

A representante narrou que os tratamentos realizados em ambiente clínicos são ineficientes tendo em vista que, nas oportunidades em que a autora foi atendida fora do seu ambiente domiciliar, retornou com crise de ansiedade.

A representante afirma ainda que a fisioterapeuta, a qual foi custeada de forma particular pela família, relatou que sempre que ela realiza as terapias fora do seu domicílio ela retorna “pior”.

No caso em exame, portanto, tem-se indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico no sistema home care, eis que a forma da prestação do tratamento - isto é, na modalidade domiciliar - é imprescindível para a manutenção da saúde da autora, conforme expressamente indicado pelo médico assistente.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é certo que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é causa de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que exista dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

O citado Tribunal Superior passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora de plano de saúde que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

MEDICAMENTO IMPORTADO.

ANVISA.

AUSÊNCIA DE REGISTRO.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

AFASTAMENTO.

INFRAÇÃO SANITÁRIA.

NORMAS PROIBITIVAS DO SETOR.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.

LICENÇA POSTERIOR.

DOENÇA COBERTA.

TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DEVIDA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO.

SÚMULA Nº 5/STJ.

NOTAS FISCAIS EM NOME DE TERCEIROS.

INOVAÇÃO EM APELAÇÃO.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

RESSARCIMENTO EM MOEDA ESTRANGEIRA.

NÃO OCORRÊNCIA.

CONVERSÃO EM REAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) não registrado, à época, na ANVISA, bem como o reembolso das despesas com a importação do fármaco e a compensação por danos morais. 2.

Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998).

Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nºs 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde. 3.

Nos termos de normativos da ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.

Por seu turno, o tratamento que emprega fármaco não registrado/não regularizado no país pode ser considerado de índole experimental. 4.

A exclusão da assistência farmacêutica para o medicamento importado sem registro na ANVISA também encontra fundamento nas normas de controle sanitário.

De fato, a importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde constitui infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº 6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei.

Precedentes. 5.

As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6.

Na hipótese, a autora, portadora de câncer colorretal metastático, postula o ressarcimento dos valores despendidos desde 2004 com a aquisição do medicamento Avastin, que, como se extrai do site da ANVISA, teve seu registro concedido tão somente em 16/5/2005. 7.

Após o ato registral, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente.

Com efeito, a exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS).

Precedentes. 8.

Chegar a conclusão diversa acerca da aplicabilidade da Tabela AMB, que já limita o reembolso ao percentual de 70%, demandaria o reexame e a interpretação das cláusulas do contrato, o que é vedado em recurso especial, consoante a Súmula nº 5/STJ. 9.

A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se pode inovar em apelação, sendo proibido às partes alterar a causa de pedir ou o pedido, bem como a matéria de defesa, com exceção de temas de ordem pública ou fatos supervenientes.

Incidência do efeito devolutivo do recurso e do duplo grau de jurisdição.

Impossibilidade de exame, nesta instância especial, do ponto concernente à exclusão das notas ficais que estão em nome de terceiros, haja vista a ausência de prequestionamento. 10.

São legítimos os contratos celebrados em moeda estrangeira, desde que o pagamento se efetive pela conversão em moeda nacional.

Legalidade do reembolso se a moeda estrangeira for convertida em reais usando a cotação do dia do desembolso, seguida de atualização monetária.

Afastamento do ressarcimento de valores em dólar americano ou em euro ou a indexação de dívida pela variação cambial. 11.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 12.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 13.

Não há falar em dano moral indenizável quando a operadora de plano de saúde se pautar conforme as normas do setor.

No caso, não havia consenso acerca da exegese a ser dada ao art. 10, incisos I e V, da Lei nº 9.656/1998. 14.

Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1632752/PR, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017) - grifos acrescidos.

Assim, ainda que se reconheça no presente caso a ilegitimidade da negativa em custear o tratamento, como a conduta da demandada foi resultado de dúvida sobre a cobertura da atendimento domiciliar, não se verifica ofensa aos deveres anexos do contrato, sendo, portanto, a negativa da ré inapta a ensejar violação de direitos imateriais, pelo que improcede a pretensão indenizatória.

Por fim, no que se refere ao pleito de condenação da parte requerida ao pagamento dos honorários advocatícios, ao argumento de que, por ter dado causa à esta demanda deve arcar com tal verba, é certo que o fato da operadora ré ter descumprido uma de suas obrigações contratuais, enseja para os autores o direito de requerer judicialmente o seu cumprimento, de modo que a instauração do presente feito não se mostra injustificada, porém, em se tratando de honorários advocatícios contratuais, estes devem ser arcados pela parte que contratou o causídico.

A considerar o sentido preciso do que representa a verba indenizatória, na perspectiva de compreender o ressarcimento pleno de todo o prejuízo arcado e até ao propósito de assegurar a restitutum in integrum, de sorte a prover a reparação do dano na sua máxima extensão, tenho que afigurar-se-ia digno de acatamento.

Contudo, a materialização desse dever não poderia jamais dispensar o conhecimento prévio e o dimensionamento do custo econômico para o ajuizamento da ação, por parte daquele contra quem se procura reconhecer a responsabilidade. É dizer: ao réu não se pode impor um montante específico para fins de ressarcimento dos honorários, se esse valor pecuniário poderia ser diferente, desde que a ele, réu, fosse assegurada a oportunidade de conhecer previamente esse montante.

A propósito, o C.

STJ afirma: “os honorários advocatícios contratuais não integram os valores devidos a título de reparação por perdas e danos, conforme o disposto nos artigos 389, 395 e 404 do CCB” (Resp. 1.376.421-MS, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino).

Assim, não merece acolhimento esta pretensão ressarcitória.

De tudo, então, o que se tem é a procedência parcial da pretensão autoral, desatendendo-se nesse contexto o pedido indenizatório de danos morais e de restituição dos honorários advocatícios contratuais.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo a liminar deferida pelo TJRN e, assim, julgo parcialmente procedente a pretensão autoral contida na exordial, extinguindo o feito, com resolução do mérito, em consonância ao art. 487, inciso I, do CPC para que a operadora autorize e custeie o tratamento da Autora na modalidade domiciliar conforme prescrito pelo médico assistente.

Julgo improcedente os pedidos de indenização por danos morais e materiais.

Havendo sucumbência recíproca, a parte promovente arcará com 40% (quarenta por cento) das custas e honorários, ficando a ré responsável pelo percentual restante (60% - sessenta por cento).

Arbitro os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte demandante.

Resta suspensa a exigibilidade do ônus da sucumbência da parte autora em face da justiça gratuita deferida.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo.

P.

R.

I.

NATAL/RN, data registrada no sistema.

RICARDO TINOCO DE GÓES Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) M.S.