TJRN - 0840891-93.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0840891-93.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): J.

F.

S.

D.

M.

Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte RÉ, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 12 de fevereiro de 2025.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0840891-93.2024.8.20.5001 Parte autora: J.

F.

S.

D.

M.

Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

J.

F.

S.

D.

M., já qualificada nos autos, representado por sua genitora, via advogado, ingressou com “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS” em desfavor de Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico", também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é beneficiário do plano de saúde demandado desde 10.05.2021, estando em dia com suas obrigações e sem carência a cumprir; b) foi diagnosticado pelo Dr.

Marcelo Amorim Araújo - CRM - 2707 com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo sido prescritas as terapias relacionadas na exordial; c) era dependente no contrato titularizado por sua genitora, que, com dificuldade financeira, cancelou o próprio plano, mantendo ativo apenas o dele; d) expressando a vontade de manter apenas o contrato de seu filho, nos mesmos moldes que já existiam, a genitora do autor foi informada que bastava assinar um aditivo contratual para troca de titularidade; e) a fatura de maio de 2024 veio com o valor de R$ 1.202,48 (mil duzentos e dois reais e quarenta e oito centavos), apenas para o plano do requerente, e, ao procurar explicações, foi informado que os valores estavam corretos, uma vez que ele havia aderido a novo plano, o qual não possuía limite de coparticipação mensal; f) a demandada, além de impossibilitar o adimplemento das mensalidades, em virtude da elevadíssima coparticipação, viola a continuidade do tratamento do demandante; g) buscou a parte ré na tentativa de solucionar o ocorrido, em razão dos altíssimos valores, entretanto, não obteve êxito; h) assinou aditivo contratual acreditando que estava apenas trocando a titularidade do plano que já possuía; i) a ré alterou o plano sem prestar as devidas informações necessárias e sem conhecimento expresso do consumidor, uma vez que apenas lhe fez assinar aditivo contratual sem informações claras e precisas; j) não se nega a pagar a coparticipação, apenas deseja pagar nos moldes que vinha fazendo desde 10/05/2021 quando celebrou contrato com a ré; e, k) experimentou danos morais indenizáveis em decorrência do aumento da coparticipação e o consequente impedimento de continuidade do tratamento.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela de urgência visando fosse a parte demandada compelida a se abster de cobrar coparticipação nos procedimentos do demandante, em limites superiores aos do contrato inicialmente celebrado em 10.05.2021, até o julgamento do mérito, e, alternativamente, que este Juízo determinasse a limitação da coparticipação, sob pena de multa.

Ao final, pleiteou: a) a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; b) a confirmação da tutela almejada; e, c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Anexou à inicial os documentos de IDs nºs 124147031, 124147032, 124147033, 124147034, 124147035, 124147036, 124147038, 124147039, 124147040, 124147041, 124147042, 124147043, 124147044, 124147045, 124147046 e 124147047.

Através do despacho de ID nº 124151944, a demandada foi intimada para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência.

Em sua resposta (ID nº 124748943), a requerida sustentou, em resumo, que não houve qualquer conduta indevida ou omissão de informações, e que a troca do plano foi feita conforme as normas contratuais e com o conhecimento da parte autora, de acordo com a proposta de adesão.

Por meio da decisão de ID nº 124835956, este Juízo indeferiu a tutela requerida e concedeu o pedido de justiça gratuita formulado pelo autor.

A ré ofereceu contestação (ID nº 125850817) aduzindo, em suma, que: a) a troca de plano foi solicitada pela própria parte autora, sendo esta informada sobre as condições do novo plano, que não possui limite máximo de coparticipação; b) no que tange à cobrança de coparticipação, o valor de R$ 1.202,48 referente ao mês de maio de 2024 corresponde ao uso dos serviços médicos pelo autor, conforme as condições estabelecidas no novo contrato; c) o contrato firmado prevê expressamente a possibilidade de cobrança de coparticipação sem limite máximo mensal, estando tal previsão em conformidade com a legislação; d) a cláusula de coparticipação não configura desvantagem exagerada ao consumidor, mas sim uma prática legítima prevista em contrato e regulamentada pela ANS; e) a Resolução Normativa nº 8/98 da ANS, citada pela parte autora, preconiza que a coparticipação não pode caracterizar o financiamento integral do procedimento, o que não ocorre no presente caso, pois a coparticipação é apenas uma parcela do custo total do serviço, sendo o restante custeado pela operadora; e, f) inexistem danos morais indenizáveis.

Como provimento final, pugnou pela total improcedência dos pleitos autorais.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nºs 125850818, 125850819, 125850820, 125850821 e 125850822.

Intimado para apresentar réplica à contestação (ID nº 126410084), o autor reiterou os termos e pedidos da inicial (ID nº 128858134) Intimadas para se manifestarem acerca do interesse na produção de outras provas (ID nº 126410084), as partes requereram expressamente o julgamento antecipado do feito (IDs nºs 128850995 e 128858144).

Parecer apresentado pelo representante do Ministério Público opinando pela procedência dos pleitos autorais (ID nº 133491165). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, registre-se que o caso sub judice comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que se trata de lide que versa sobre direito disponível e as partes, quando intimadas, pleitearam expressamente o julgamento antecipado do feito (IDs nos128850995 e 128858144).

I - Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto o demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

II - Da obrigação de fazer Da análise dos autos, verifica-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 124147034), ao diagnóstico do autor como portador do Transtorno do Espectro Autista, bem como sobre a necessidade de realizar terapias com equipe multidisciplinar (ID nº 124147041).

Também é fato incontroverso que a genitora do autor assinou aditivo contratual ao instrumento outrora pactuado (ID nº 124146177).

Entretanto, sustentou a parte autora que "foi induzida a erro pela demandada que trocou o plano do menor no momento do aditivo contratual", troca de plano esta que implicou na incidência de coparticipação mensal sem limitação, o que estaria inviabilizando a continuidade do tratamento do autor.

Noutro pórtico, em sua contestação (ID nº 125850817), a ré argumentou que "a troca de plano foi solicitada pela própria autora (...) a Sra.

Maria foi informada sobre as condições do novo plano, que não possui limite máximo para coparticipação".

Portanto, a controvérsia reside na (ir)regularidade na contratação do plano de saúde da parte autora.

A priori, impende destacar que o art. 3º, II da Resolução CONSU nº 8/1998 conceitua a coparticipação nos seguintes termos: "II - "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento." Ademais, a Lei nº 9.656/98, através do seu art. 16, VIII, estipula que nos instrumentos contratuais vinculados à prestação de serviços em saúde deverá constar, entre outros pontos, "o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário".

Veja-se: "Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;" (grifos acrescidos).

Quanto à temática, o STJ, no julgamento do AgInt no Agravo em Recurso Especial nº 1695118 - MG (STJ - AgInt no AREsp: 1695118 MG 2020/0097490-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/04/2023), enfatizou que a validade e o equilíbrio contratual deste tipo de contrato residem nos seguintes prismas: 1) "o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor." 2) "pela própria natureza do instituto, a adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento." 3) "não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei." 4) "não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde contratados"; 5) "o montante estipulado - 20% (vinte por cento) - sobre o valor da fatura em quimioterapia e radioterapia não se mostra desarrazoado ou constitui fator de restrição severa ao acesso aos serviços requeridos, afastando-se, assim, a aventada ilegalidade ou abusividade."; 6) "o afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que a autora arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.".

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO.

COPARTICIPAÇÃO.

VALORES PERCENTUAIS.

PREVISÃO CONTRATUAL.

TRATAMENTO.

INTERNAÇÃO.

DESNECESSIDADE.

LEGALIDADE.

SERVIÇOS.

FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA.

INEXISTÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

AFASTAMENTO. 1.

Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Precedente. 3.

A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4.

Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio.

A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6.

A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 7.

O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1695118 MG 2020/0097490-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/04/2023) No caso dos autos, embora a parte autora tenha alegado que foi induzida a erro na formalização do contrato, não há qualquer elemento nos autos que comprove minimamente a referida afirmativa.

Em verdade, consta com clareza na cláusula 11.22.1 do novo plano adquirido (ID nº 124748948, pág. 26) que não há limitação de valor para cobrança mensal de coparticipação, além disso, no anexo I do contrato são descritos expressamente os valores cobrados a título de coparticipação, tendo a parte autora declarado ter sido informada acerca das coparticipações ou franquias porventura incidentes sobre os procedimentos previstos contratualmente (ID nº 124748950, pág. 4) nos seguintes termos: "O CONTRATANTE ou seu responsável legal assume total responsabilidade pelas declarações aqui expostas e declara, expressamente, ter sido informado acerca das coparticipações ou franquias porventura incidentes sobre os procedimentos previstos em contrato".

Outrossim, registra-se que no instrumento firmado entre as partes (ID nº 124147047) é previsto que: "Os percentuais e valores referentes aos serviços e procedimentos descritos no item 11.20., que serão cobrados ao beneficiário titular ou responsável financeiro à título de coparticipação, estão definidos no Anexo I deste contrato".

Ainda, é imprescindível enfatizar que o contrato estipula, tanto na cláusula 11.2.1, quanto no anexo I, que: "Não há limitação de valor para cobrança mensal de coparticipação." Nesse sentido, da análise dos valores cobrados do autor, tem-se que estes estão em harmonia com os valores pactuados (IDs nºs 124147045 e 124147047), e em percentual razoável (25%) - vide STJ (AgInt no AREsp: 1695118 MG 2020/0097490-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/04/2023 ), de modo que não está sendo atribuído ao usuário o custeio da maior parte das despesas médicas.

Dessa forma, não há falar em nulidade da cláusula do instrumento pactuado e/ou em obrigação de a ré alterar o patamar de coparticipação acordado, haja vista que não há elementos que sustentem a alegação autoral de que foi induzido a erro na contratação.

Ademais, o contrato possui cláusula estipulando os valores e percentuais (razoáveis) de coparticipação, sem limitação de valor para cobrança mensal.

Portanto, há de se rejeitar a pretensão autoral.

III - Do dano moral Consequentemente, no caso, a atuação da ré não configura má prestação de serviços ou prática de ato ilícito e, consequentemente, não há como prosperar a pretensão indenizatória formulada na peça vestibular.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral.

Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que ora fixo em 10% sobre o valor da causa.

Todavia, com arrimo no art. 98, §3º do CPC/2015, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pela demandante em decorrência da gratuidade judiciária outrora concedida. (ID nº 124835956).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 28 de dezembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0840891-93.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): J.

F.

S.

D.

M.

Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) INTIMO a parte autora a, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da contestação e documentos juntados pela parte contrária.

INTIMO, ainda, as partes autora e ré, para, no mesmo prazo, informarem se têm outras provas a serem produzidas, especificando-as e justificando a necessidade, se o caso.

Natal, 19 de julho de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)