TJRN - 0806519-23.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806519-23.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO Polo passivo ERILANGELA MARIA MEDEIROS Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806519-23.2023.8.20.0000 ORIGEM: 12ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: MURILO MARIZ DE FARIA NETO (OAB/RN 5691) E OUTROS AGRAVADA: ERILANGELA MARIA MEDEIROS DA SILVA ADVOGADO: OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB/RN 11.320) RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA NA INICIAL, DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS, INCLUINDO ANESTESISTA E MATERIAIS LISTADOS PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA VISLUMBRADA.

LAUDO MÉDICO EXPRESSO NESSE SENTIDO.

ENTENDIMENTO ATUAL DA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DEVENDO O PLANO DE SAÚDE CUSTEAR AS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES, EXCLUÍDOS OS HONORÁRIOS DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E OS MATERIAIS ODONTOLÓGICOS REQUERIDOS.

REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. - As operadoras de plano de saúde têm a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento buco-maxilo-facial.

Entretanto, não subsiste a obrigação de ofertar os materiais odontológicos requeridos, nem de arcar com os honorários do(s) profissional(is) envolvidos, eis que não se trata de relação contratual para cobertura odontológica.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em dissonância com o parecer ministerial, conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

Agravo Interno prejudicado.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação Ordinária nº 0822808-63.2023.8.20.5001, ajuizada por ERILANGELA MARIA MEDEIROS DA SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada para "determinar que a demandada, em 05 (cinco) dias, autorize e custeie a realização dos procedimentos cirúrgicos denominados: Reconstrução Parcial de Mandíbula, código nº 30208106 e Osteoplastia de Mandíbula, código nº 30209121, os materiais requisitados, anestesista e demais despesas eventualmente necessárias à realização da cirurgia, conforme laudo de ID 99467986, sob pena de multa única no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)".

Em suas razões, a cooperativa recorrente alegou, em suma, que: a) a agravada ingressou com ação buscando que a UNIMED NATAL fosse liminarmente compelida a autorizar e custear a realização de procedimentos cirúrgicos denominados: “Osteoplastias de Mandíbula X2 e Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo X2”, com a utilização de todo material descrito na solicitação e em ambiente hospitalar; b) a Segunda Seção do STJ fixou, por maioria, a tese pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista; c) a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios a serem observados pelo julgador ao apreciar tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS: comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; e, recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”; d) os procedimentos vindicados são eletivos, não constando da solicitação do próprio Bucomaxilofacial, o caráter de urgência; e) o contrato do plano de saúde não tem previsão de cobertura odontológica; f) Após análise técnica médica, percebeu-se que "os procedimentos eram incoerentes e ainda quanto aos materiais constatou-se excesso ou passível de substituição sem prejuízo ao êxito dos procedimentos".

Considerando ausentes os requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência requerida na inicial, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo, com o provimento deste, ao final.

Vieram os autos por redistribuição, após o Desembargador Virgílio Macêdo Júnior, relator originário do recurso, afirmar suspeição.

A medida de urgência pleiteada no recurso restou indeferida, de cuja decisão foi interposto agravo interno pela usuária do plano de saúde, com juntada de diversos documentos, ao mesmo tempo em que foram oferecidas contrarrazões ao recurso instrumental.

Intimada, a Unimed Natal apresentou contrarrazões ao agravo interno.

Com vista dos autos, a Oitava Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento. É o relatório.

V O T O Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental.

Insurge-se a cooperativa médica agravante da decisão que deferiu a tutela de urgência requerida pela usuária-ora agravada, para o fim de determinar que a demandada, em 05 (cinco) dias, autorize e custeie a realização dos procedimentos cirúrgicos denominados: Reconstrução Parcial de Mandíbula, código nº 30208106 e Osteoplastia de Mandíbula, código nº 30209121, os materiais requisitados, anestesista e demais despesas eventualmente necessárias à realização da cirurgia, conforme laudo de ID 99467986, sob pena de multa única no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

De início, consigne-se que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º ), conforme Enunciado n° 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

No presente caso, em que pese na decisão que analisou o pedido de efeito suspensivo, tenha assentado entendimento pela ausência dos pressupostos necessários para o deferimento da tutela de urgência, razão pela qual deferi a suspensividade pugnada no recurso interposto pela Unimed Natal, nota-se, em análise mais acurada dos documentos acostados aos autos - máxime os trazidos com as contrarrazões e o Agravo Interno, que demonstram a necessidade de realização urgente dos procedimentos pretendidos, sob pena de grave prejuízo à saúde da paciente -, que o recurso instrumental comporta provimento, mas somente parcial, na esteira do entendimento atual da Segunda Câmara Cível em casos semelhantes.

Sobre o tema, o artigo 19, incisos VIII e IX da Resolução Normativa 465/2021, que atualizou o rol de procedimentos da ANS, estabelece (verbis): Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: […] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; Compulsando os autos, em especial o laudo e a justificativa médicas, infere-se que a autora-ora recorrida procurou atendimento odontológico com “queixa de dores na ATM e dificuldade para mastigar", tendo o profissional concluído que a paciente necessita realizar as cirurgias "Reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo" e "Osteoplastia de mandíbula", com URGÊNCIA, pois "enfrenta um processo de reabsorção óssea generalizada progressivo com perda de dimensão vertical, causando dores na ATM, além de extrusão de outros elementos dentários", sendo importante, também, para o "reestabelecimento do sistema estomatogmático" e melhora da função mastigatória.

Revela-se mais clara, agora, a necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados na inicial, indicado pelo profissional especialista que o assiste, tendo o laudo médico atestado, expressamente, a urgência.

Nesse sentido, entendo que as operadoras têm a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento, não subsistindo, contudo, a obrigação de ofertar os materiais odontológicos requeridos, nem de arcar com os honorários dos profissionais envolvidos, por não tratar de relação contratual para cobertura odontológica.

Nesse sentido, as seguintes decisões: Agravo de Instrumento n° 0811467-08.2023.8.20.0000, de minha relatoria, assinada em 27/09/2023; Agravo de Instrumento n° 0804013-74.2023.8.20.0000, Relatora: Desª Maria Zeneide Bezerra, assinada em 04/09/2023; Agravo de Instrumento n° 0808946-90.2023.8.20.0000, Relator: Des.

Ibanez Monteiro, assinada em 22/06/2023.

Desse modo, em reanálise da matéria objeto do presente agravo, em seus aspectos jurídicos e contratuais, modifico parcialmente o entendimento anteriormente adotado, com a seguinte dicção: "As operadoras de plano de saúde têm a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento.

Entretanto, não subsiste a obrigação de ofertar os materiais odontológicos requeridos, nem de arcar com os honorários do(s) profissional(is) envolvidos, eis que não se trata de relação contratual para cobertura odontológica". À vista do exposto, em dissonância com o parecer ministerial, conheço e dou parcial provimento ao agravo de instrumento, a fim de determinar ao plano de saúde o custeio das despesas médico-hospitalares decorrentes da realização dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais prescritos, excluídos, contudo, os materiais solicitados pelo cirurgião e os honorários dos profissionais envolvidos.

Via de consequência, fica prejudicado o Agravo Interno. É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 7 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806519-23.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 30-10-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de outubro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Agravo Interno em Agravo de Instrumento Nº 0806519-23.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: ERILANGELA MARIA MEDEIROS DA SILVA ADVOGADO: OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB/RN 11.320) AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: MURILO MARIZ DE FARIA NETO (OAB/RN 5691) E OUTROS RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO DESPACHO Em conformidade com o artigo 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil em vigor, determino que seja intimada a parte agravada, por seu advogado, para que se manifeste a respeito do teor do Agravo Interno interposto, no prazo de 15 (quinze) dias.

Ultrapassado o lapso, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Natal, 26 de junho de 2023.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806519-23.2023.8.20.0000 ORIGEM: 12ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: MURILO MARIZ DE FARIA NETO (OAB/RN 5691) E OUTROS AGRAVADA: ERILANGELA MARIA MEDEIROS DA SILVA ADVOGADO: OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA (OAB/RN 11.320) RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO DECISÃO Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação Ordinária nº 0822808-63.2023.8.20.5001, ajuizada por ERILANGELA MARIA MEDEIROS DA SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada para "determinar que a demandada, em 05 (cinco) dias, autorize e custeie a realização dos procedimentos cirúrgicos denominados: Reconstrução Parcial de Mandíbula, código nº 30208106 e Osteoplastia de Mandíbula, código nº 30209121, os materiais requisitados, anestesista e demais despesas eventualmente necessárias à realização da cirurgia, conforme laudo de ID 99467986, sob pena de multa única no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)".

Em suas razões, a cooperativa recorrente alegou, em suma, que: a) a agravada ingressou com ação buscando que a UNIMED NATAL fosse liminarmente compelida a autorizar e custear a realização de procedimentos cirúrgicos denominados: “Osteoplastias de Mandíbula X2 e Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo X2”, com a utilização de todo material descrito na solicitação e em ambiente hospitalar; b) a Segunda Seção do STJ fixou, por maioria, a tese pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista; c) a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios a serem observados pelo julgador ao apreciar tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS: comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; e, recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”; d) os procedimentos vindicados são eletivos, não constando da solicitação do próprio Bucomaxilofacial, o caráter de urgência; e) o contrato do plano de saúde não tem previsão de cobertura odontológica; f) Após análise técnica médica, percebeu-se que "os procedimentos eram incoerentes e ainda quanto aos materiais constatou-se excesso ou passível de substituição sem prejuízo ao êxito dos procedimentos".

Considerando ausentes os requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência requerida na inicial, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo, com o provimento deste, ao final.

Vieram os autos por redistribuição, após o Desembargador Virgílio Macêdo Júnior, relator originário do recurso, afirmar suspeição. É o relatório.

Decido.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

Deferida a tutela de urgência na origem, o plano de saúde recorreu, questionando os procedimentos e materiais solicitados, solicitando conclusão por junta médica composta por médicos auditores do plano de saúde, bem como a ausência de cobertura contratual para procedimento odontológico, ressaltando, ainda, que o procedimento é eletivo, e não urgente.

Com efeito, evoluindo meu entendimento anterior em casos como o dos autos, sem desconsiderar, também, a jurisprudência sobre o tema, no sentido de ser dever das operadoras de plano de saúde arcarem com os custos desse tipo de intervenção cirúrgica, por não se tratar de procedimento exclusivamente odontológico, mas sim bucomaxilofacial (§1º, do artigo 22, da Resolução Normativa nº 465/2021 – ANS), não vislumbro risco imediato à vida ou de possíveis lesões irreparáveis à autora/recorrida, que não permita, ao menos, que se aguarde a instrução processual.

Conforme se extrai do "laudo médico", a agravada é portadora das patologias de "1.

Reabsorção alveolar; 2.

DTM; 3.

Extrusão/Mesioversão", tendo-lhe sido prescritos, por sua cirurgiã dentista, Dra.

Ana Mércia da Mata, os procedimentos cirúrgicos de "reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo" e "osteoplastia de mandíbula", tidos como essenciais para a melhora do quadro geral de saúde da paciente.

Após solicitação para autorização, a UNIMED NATAL emitiu parecer tecnicamente desfavorável aos códigos de procedimentos e OPME solicitados, concluindo pela necessidade da realização de uma Junta Médica ou Odontológica para decidir sobre o caso.

Porém, analisando-se a situação retratada nos autos, constata-se como necessária a dilação probatória para examinar se os procedimentos requeridos pela agravada, sobretudo os materiais prescritos para o procedimento cirúrgico atendem às exigências contratuais, máxime diante da divergência apresentada pela cooperativa agravante.

Ademais, o custeio dos procedimentos médico e cirúrgico implica perigo de dano com o prejuízo financeiro para agravante, considerando que não se afere, de plano, que a UNIMED NATAL tenha obrigação de fornecê-los da forma solicitada.

Nesse sentido, as decisões recentes: AI nº 0804930-93.2023.8.20.0000, Relatora: Juíza Convocada Martha Danyelle, 28.04.2023; AI nº 809768-16.2022.8.20.0000, Relator: Des.

Amaury Moura Sobrinho, 30.08.2022; AI nº 0800428-14.2023.8.20.0000, Relator: Juiz Convocado Eduardo Pinheiro em substituição ao Des.

Vivaldo Pinheiro, 25.01.2023.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, até julgamento de mérito pela Segunda Câmara Cível.

Comunique-se esta decisão ao Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal.

Intime-se a parte agravada, para apresentar contrarrazões no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso.

Após, à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer.

Oportunamente, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, 13 de junho de 2023.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora