TJRN - 0841357-87.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0841357-87.2024.8.20.5001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACÓ E OUTROS RECORRIDO: TEREZINHA BEZERRA DE SOUZA ADVOGADO: CARLOS EDUARDO CAMPELLO DA SILVA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 31294991) interposto por HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF), contra a decisão de Id. 30707354.

Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 10, 12, 16 e 17-A da Lei n.º 9.656/1998, e arts. 4º, I e III, da Lei n.º 9.961/2000, além de afronta ao posicionamento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) (EREsps n.º 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).

Preparo recolhido (Id. 31294993 e 31294992).

Contrarrazões não apresentadas. É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Ritos.

Isso porque, observo tratar-se de entendimento pacífico da Corte Superior que o Recurso Especial somente pode ser interposto contra julgamento proferido por órgão colegiado da Corte de origem e, no caso em exame, foi interposto contra a decisão monocrática de Id. 30707354, que julgou a apelação cível interposta pelo ora recorrido.

Nesse sentido: PROCESSUAL PENAL.

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

LESÃO CORPORAL CULPOSA.

CRIME MILITAR.

DECISÃO MONOCRÁTICA.

NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL.

NÃO ESGOTAMENTO DA JURISDIÇÃO ORDINÁRIA.

SUMULA 281/STF.

DECISÃO DE ÚNICA OU ÚLTIMA INSTÂNCIA.

NOVOS ARGUMENTOS HÁBEIS A DESCONSTITUIR A DECISÃO IMPUGNADA.

INEXISTÊNCIA.

AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

I - A jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que não se conhece de recurso especial interposto contra decisão monocrática do Relator do Tribunal de origem, porquanto necessário o exaurimento dos recursos ordinários cabíveis, a teor do enunciado n. 281 da Súmula do Supremo Tribunal Federal.

II - É assente nesta Corte Superior que o agravo regimental deve trazer novos argumentos capazes de alterar o entendimento anteriormente firmado, sob pena de ser mantida a r. decisão vergastada pelos próprios fundamentos.

Precedentes.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp n. 1.952.757/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 14/3/2023.) (Grifos acrescidos).

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

APELO EXCEPCIONAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR.

AUSÊNCIA DE EXAURIMENTO DAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

SÚMULA 281/STF.

AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.

Não se pode conhecer do recurso especial interposto contra decisão monocrática tendo em vista a inexistência do necessário esgotamento das instâncias ordinárias.

Aplicação, por analogia, da Súmula 281 do STF. 2. "A existência de decisão colegiada em sede de embargos de declaração não tem o condão de afastar a necessidade de interposição do agravo interno, porquanto este é o recurso apto a levar ao órgão coletivo a apreciação da questão debatida nos autos nos termos do artigo 1.021, § 2º, do CPC" (AgInt no AREsp 1418179/PA, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 29/5/2019). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.073.062/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.) (Grifos acrescidos).

Dessa forma, não estando exaurida a instância, resta impossibilitada a admissão do apelo extremo, conforme o enunciado da Súmula 281 do Supremo Tribunal Federal (STF), que dispõe: É inadmissível o recurso extraordinário, quando couber na justiça de origem, recurso ordinário da decisão impugnada.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice da Súmula 281 do STF, aplicada por analogia.

Por fim, determino à Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E12/4

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível nº 0841357-87.2024.8.20.5001 Apelante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.

Advogados: IGOR MACEDO FACÓ Apelado(a): TEREZINHA DE SOUZA BEZERRA Advogado: CARLOS EDUARDO CAMPELLO DA SILVA Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DECISÃO Trata-se Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. em face da sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por TEREZINHA DE SOUZA BEZERRA, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenando a parte ré “em fornecer o home care à parte autora, pelo tempo que perdurar a convalescença da mesma e sob pena de bloqueio de verbas suficiente para custear o tratamento na rede privada em empresa diversa”.

Condenou o plano de saúde requerido ao pagamento do montante de R$ 10.000,00 pelos danos morais sofridos pela autora, atualizado e corrigido pela taxa SELIC, nos termos do art. 406, §1 do CC, desde a citação.

Ainda, em razão do descumprimento da medida liminar, condenou a parte ré ao pagamento de multa cominatória, arbitrada no valor de R$ 25.000,00, a ser revertida em favor do Fundo de Desenvolvimento da Justiça do Rio Grande do Norte (FDJ-RN).

Por fim, condenou a parte demandada ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) a serem calculados sobre o valor atualizado da causa, sopesados os critérios legais (art. 85, CPC).

Em suas razões recursais (ID 29798499), a parte Apelante sustenta, em síntese: a) a ausência de cobertura contratual para tratamento não previsto no Rol de procedimentos da ANS, que é taxativo; b) o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias; c) a ausência de cobertura para aquisição e fornecimento de material de higiene (fraldas, absorventes, escova de dentes, sabonete, shampoo), mobiliário e outros insumos de uso residencial, sendo responsabilidade exclusiva da família; d) impossibilidade de fornecimento de técnico de enfermagem pelo período de 24 horas; e) impossibilidade de fornecimento de Alimentação Enteral, pois a legislação específica só obriga as Operadoras de Planos de Saúde a fornecer tal nutrição em ambiente hospitalar; f) não houve ato ilícito passível de reparação, inexistindo dano moral indenizável; g) não incidência de astreintes ou a sua redução; h) não cabimento de fixação de honorários sucumbenciais sobre o valor da causa.

Pugna, ao cabo, pelo provimento do apelo, para (1) julgar improcedente a demanda, pelos fundamentos expostos; (2) alternativamente, reformar parcialmente a sentença para afastar a indenização por danos morais, ou, pelo menos, reduzir seu valor a patamares atentos aos contornos fáticos do caso em análise, conforme fundamentação apresentada; (3) ainda em caráter alternativo, reformar parcialmente a sentença para afastar a condenação em astreintes, ou, alternativamente, reduzir o valor a patamares atentos à proporcionalidade e razoabilidade; (4) por fim, determinar a incidência da verba honorária unicamente sobre o valor monetário decorrente do processo, qual seja, a indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 29798511).

A 10ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 30636972). É o relatório.

Presente os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Posta a matéria a exame, verifico ser o caso de aplicação do disposto no artigo 932, inciso IV, alínea "a" do Código de Processo Civil, que autoriza ao relator negar provimento ao recurso que for contrário a súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal.

Como cediço, os contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio e, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, observa-se que a parte autora, usuária do plano de saúde réu, possui 90 (noventa) anos de idade, sofre com debilidades em virtude da doença de Alzheimer, e sequelas decorrentes de AVCs e da Covid-19, tendo o médico assistente indicado o serviço de home care (Id 29797639), sendo que o plano de saúde réu/agravante negou a solicitação.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018).

No entender da Corte Cidadã, o serviço de tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (STJ, REsp 1662103/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018).

Diante deste cenário, esta Corte de Justiça editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Noutro giro, entendo que o serviço de home care em favor da parte autora foi prescrito mediante relatório médico consistente, que descreve pormenorizadamente o seu grave estado de saúde, justificando com rigor a necessidade do tratamento na forma prescrita, notadamente a disponibilização de um técnico de enfermagem em regime de 24 horas, de alimentação/dieta enteral e de medicamentos.

A corroborar, colaciono jurisprudência desta Corte: EMENTA: Direito do Consumidor.

Agravo de Instrumento.

Ação de Obrigação de Fazer.

Plano de Saúde.

Fornecimento de tratamento domiciliar (home care).

Indeferimento da tutela de urgência.

Prescrição médica.

Cobertura obrigatória.

Súmula 29 do TJRN.

Precedentes do STJ e desta Corte Estadual.

Provimento do recurso.

I.

CASO EM EXAME Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em ação de obrigação de fazer proposta por beneficiária de plano de saúde, com a finalidade de obrigar a operadora a fornecer tratamento domiciliar (home care) prescrito por seu médico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear o tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, quando este é indicado para preservar a saúde e a vida da paciente, sendo a recusa da operadora caracterizada como indevida.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A paciente apresenta quadro clínico grave, com sequelas motoras e cognitivas decorrentes de Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia e assistência médica.

O laudo médico comprovou a urgência do tratamento e a necessidade de acompanhamento 24 horas por dia.

A recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento domiciliar, sob a alegação de que não há previsão contratual, é incompatível com a Súmula 29 do TJRN, que afirma que a operadora de plano de saúde não pode limitar a cobertura de tratamento domiciliar essencial à saúde do paciente, especialmente quando indicado pelo médico assistente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça que é abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar, quando prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, sendo o plano de saúde obrigado a custear a assistência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Conhecido e provido o recurso, para que o plano de saúde forneça o tratamento domiciliar (home care) prescrito pelo médico assistente, com acompanhamento 24 horas, conforme indicado no laudo médico.

Tese de julgamento: "1.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, independentemente de previsão contratual ou do rol da ANS." "2.

A recusa indevida do plano de saúde em fornecer o tratamento essencial à saúde do paciente configura violação ao direito à vida e à saúde, devendo ser responsabilizado por seus efeitos." (...) (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812078-24.2024.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/02/2025, PUBLICADO em 27/02/2025).

Destaquei.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO COMO CONTINUIDADE DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS ABUSIVAS.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO.

VALOR INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento domiciliar (Home Care) com base em prescrição médica, excetuando materiais de higiene pessoal e fraldas geriátricas, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

A operadora alegou ausência de previsão contratual, validade de cláusulas limitativas, inexistência de ato ilícito e desproporcionalidade do valor indenizatório.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito como continuidade da internação hospitalar; e (ii) analisar a legitimidade e o valor da indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O serviço de Home Care, prescrito pelo médico assistente como continuidade da internação hospitalar, está incluído na cobertura contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura com fundamento em cláusulas limitativas, conforme jurisprudência do STJ e o Enunciado nº 29 da Súmula deste Tribunal. 4.

A operadora de plano de saúde deve custear materiais, medicamentos e dieta enteral essenciais ao tratamento domiciliar quando previstos no ambiente hospitalar. 5.

A recusa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade da paciente caracteriza dano moral, justificando indenização de R$ 7.000,00, valor adequado e proporcional, em conformidade com precedentes deste Colegiado.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso desprovido. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0811762-19.2024.8.20.5106, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 26/02/2025, PUBLICADO em 26/02/2025).

Grifei.

Entretanto, em que pese a obrigatoriedade de fornecimento de alguns insumos e materiais, quais sejam, aqueles que seriam fornecidos como se o paciente estivesse em internação hospitalar, daí excetuam-se fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal (fraldas, lenço umedecido, cotonete, sabonete líquido e hidratante), os quais não guardam relação com o objeto contratual e cujo custeio são de responsabilidade o usuário e sua família, consoante precedentes do C.

STJ e desta Corte: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. (...) 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 4.

A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5.

O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. (...) 7.

Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023.).

Suprimi e grifei.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE HOME CARE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

MATERIAIS E ALGUNS INSUMOS QUE DEVEM SER CUSTEADOS PELO PLANO DE SAÚDE.

EXCEÇÃO DE FRALDAS GERIÁTRICAS E DEMAIS MATERIAIS NÃO FORNECIDOS EM HOSPITAIS, COMO OS DE HIGIENE.

AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.1.

A cláusula contratual que restringe a cobertura ao tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, indicado pela solicitação médica, deve ser taxada de abusiva, na medida em que a estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes não constitui fundamento legítimo à recusa.2.

Ainda que a cobertura de atendimento não esteja – em tese – previsto no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde, como sendo a cobertura mínima obrigatória, isso não impede a sua imposição em ação judicial. 3.

Os materiais e alguns insumos devem ser custeados pelo plano de saúde agravado, como se o agravante estivesse em internação hospitalar, com exceção de fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene, que devem ser de responsabilidade da recorrente ou dos familiares, de forma a proporcionar seu bem-estar. 4.

Precedentes do STJ (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1315614 / GO, Re.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, j. 13/05/2019, DJe 17/05/2019) e Tribunais pátrios (TJ-CE - AC: 01336184020168060001 CE 0133618-40.2016.8.06.0001, Relator: MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES, Data de Julgamento: 24/03/2021, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 24/03/2021; TJ-SP - AI: 20538893420208260000 SP 2053889-34.2020.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 19/09/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/09/2020)5.

Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.

Agravo interno prejudicado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813424-44.2023.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/04/2024, PUBLICADO em 22/04/2024).

Destaques nossos.

No julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o STJ, por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Portanto, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito à parte demandante, através da solicitação pelo profissional de saúde que lhe acompanha, em razão de suas condições específicas, deve esse elemento técnico se sobrepor às escolhas firmadas pela operadora de saúde ora recorrente.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar e custear o tratamento indicado pelo profissional que assiste a parte autora, com as exceções especificadas acima, e, diante da negativa indevida, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a manutenção da sentença recorrida é a medida que se impõe.

Lado outro, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia.

Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do plano de saúde réu e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente.

No mesmo sentido: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO COMO CONTINUIDADE DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS ABUSIVAS.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO.

VALOR INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento domiciliar (Home Care) com base em prescrição médica, excetuando materiais de higiene pessoal e fraldas geriátricas, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

A operadora alegou ausência de previsão contratual, validade de cláusulas limitativas, inexistência de ato ilícito e desproporcionalidade do valor indenizatório.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito como continuidade da internação hospitalar; e (ii) analisar a legitimidade e o valor da indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O serviço de Home Care, prescrito pelo médico assistente como continuidade da internação hospitalar, está incluído na cobertura contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura com fundamento em cláusulas limitativas, conforme jurisprudência do STJ e o Enunciado nº 29 da Súmula deste Tribunal.4.

A operadora de plano de saúde deve custear materiais, medicamentos e dieta enteral essenciais ao tratamento domiciliar quando previstos no ambiente hospitalar.5.

A recusa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade da paciente caracteriza dano moral, justificando indenização de R$ 7.000,00, valor adequado e proporcional, em conformidade com precedentes deste Colegiado.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: artigos 6º, IV, 51, IV e § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 1º; CPC, art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; TJRN, Apelação Cível nº 0859376-20.2019.8.20.5001, Rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, julgado em 29/11/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0800926-04.2023.8.20.5144, Rel.

Dra.

Martha Danyelle Barbosa, julgado em 17/09/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0811762-19.2024.8.20.5106, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 26/02/2025, PUBLICADO em 26/02/2025) Para a fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Por isso mesmo, a sua fixação, no nosso ordenamento jurídico, é entregue ao prudente arbítrio do Juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade entre a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, e as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não represente fonte de enriquecimento ilícito, nem seja inexpressiva.

Dessa forma, a fixação do valor da indenização por danos morais é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observada, em cada caso, a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito, e as do lesado, havendo sempre de se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fora de qualquer parâmetro razoável.

Sendo assim, sopesados os argumentos acima, e seguindo os princípios de moderação e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, bem como observados os parâmetros adotados nesta Corte, em casos semelhantes, entendo por reduzir a quantia arbitrada em favor do autor a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não só por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido ao autor e decréscimo patrimonial na empresa.

Sobre a fixação da multa decorrente de descumprimento da medida judicial determinada, registro ser esta perfeitamente cabível no caso concreto, nos termos dos artigos 297, 536, § 1º e 537, caput, todos do CPC, consideração que o réu foi devidamente intimado da decisão que concedeu a tutela de urgência e, mesmo assim, deixou de cumpri-la.

No tocante à alegação de desproporcionalidade da multa cominatória alcançada, entendo que também não merece acolhimento o pleito do agravante, uma vez que as astreintes devem ser fixadas, visando exclusivamente o cumprimento da decisão judicial pela parte, sendo o valor estipulado instrumento processual suficiente a coibi-la a dar azo ao comando judicial, sem gerar o enriquecimento da parte adversa.

A partir dessa noção, e com o objetivo de evitar que a multa torne-se uma fonte de enriquecimento indevido, desvirtuando seu propósito, o legislador no artigo 537, §1º, do CPC de 2015, anotou que o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva, ou, ainda, quando o obrigado demonstrar o cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.

Na hipótese, quando da concessão da tutela de urgência (Id 29797654), o Juízo de primeiro grau fixou multa única no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), não se justificando a redução nesta instância, já que o valor está compatível com a conduta da parte ré, na forma descrita acima.

Por fim, quanto à fixação do valor a título de honorários advocatícios, verifico que, com a procedência parcial dos pedidos autorais, estes devem ser fixados sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, ressaltando englobar o montante fixado a títulos de indenização por danos morais e o valor da cobertura indevidamente negada (obrigação de fazer).

E, ainda, tratando-se de obrigação de fazer arbitrada por tempo indeterminado, nos termos do relatório médico, esclareço que o seu valor deve corresponder ao período de 6 (seis) meses de tratamento.

Neste sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

TRATAMENTO MÉDICO.

DANO MORAL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1.

A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada.

Precedentes. 2.

Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3.

Embargos de divergência providos. (STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6, Data de Julgamento: 27/04/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 11/05/2022).

Face ao exposto, com fulcro no artigo 932, IV, “a”, do CPC, dou provimento parcial ao recurso, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência dos juros de mora e correção monetária nos moldes já fixados; bem como para fixar os honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico obtido na ação (valor equivalente a seis meses do tratamento deferido mais o valor da indenização extrapatrimonial), no mesmo percentual já arbitrado, mantendo a sentença recorrida em seus demais termos.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3