TJRN - 0854999-30.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0854999-30.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): ANNA CECILIA CHAVES GOMES Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte AUTORA, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 12 de dezembro de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0854999-30.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANNA CECILIA CHAVES GOMES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

I - RELATÓRIO ANNA CECILIA CHAVES GOMES, devidamente qualificada, por intermédio de advogada legalmente constituída, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada em desfavor de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, objetivando obter provimento jurisdicional para compelir a parte ré a autorizar, custear a realização dos exames “Anticorpos Anti-B2 Glicoproteína-I IgM/IgA/IgG; Análise de DNA por sonda ou PCR por locus; Fator Vi Leiden e Protombina, conforme indicação médica, para avaliação de possível diagnóstico de trombofilia.

A parte autora sustentou que, não obstante a indicação médica para realização do tratamento, o plano de saúde demandado negou a cobertura, alegando que o procedimento somente seria obrigatório após a realização de exames de imagens convencionais.

Requereu, em tutela antecipada, a autorização para a realização dos exames.

No mérito, requereu a confirmação da tutela, bem como indenização por danos morais e apresentação do contrato de adesão.

Foi proferida decisão deferindo o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré UNIMED NATAL autorize e custeie, imediatamente, a realização dos exames “Anticorpos Anti-B2 Glicoproteína-I IgM/IgA/IgG; Análise de DNA por sonda ou PCR por locus; Fator Vi Leiden e Protombina”, indicados no laudo médico ID. 128616026 em favor da parte autora, ANNA CECILIA CHAVES GOMES, CPF:*76.***.*70-14, sob pena de ser determinado o bloqueio da quantia necessária ao cumprimento da obrigação por terceiro (ID nº 128668704).

A parte ré informou o cumprimento da liminar (ID nº 129167215).

A parte ré apresentou contestação alegando, em síntese, a inexistência de obrigatoriedade no fornecimento dos exames requeridos, mutualismo do contrato, inexistência de danos morais e requereu o julgamento improcedente da demanda (ID nº 130857215).

A parte autora apresentou réplica á contestação (ID nº 132334401).

Intimadas acerca do interesse de produção de provas, as partes requereram o julgamento antecipado (ID´s nºs 133666290 e 134394651). É o relatório.

Passa-se à fundamentação.

II - FUNDAMENTAÇÃO II.1 - IMPUGNAÇÃO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA Como sabido, a alegação de hipossuficiência financeira feita por pessoa natural possui presunção iuris tantum de veracidade (art. 99, § 3º, do CPC/15).

Significa, pois, que a formulação desse pedido, se compatível com os fatos narrados na inicial, implica em acolhimento pelo Poder Judiciário.

Não obstante, caso a parte contrária alegue não ser o caso de deferimento da gratuidade judiciária, deverá comprovar a inexistência da situação de hipossuficiência financeira alegada (STJ - REsp 1199970/SP, Rel.

Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 07/10/2010, DJe 25/10/2010).

No caso sub judice, a parte ré se limitou a alegar que a parte autora não fazia jus ao benefício da gratuidade da justiça, sem trazer nenhum fato ou prova capaz de infirmar a presunção de hipossuficiência.

Destarte, rejeito a preliminar em questão.

II.2 - DO MÉRITO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc.

I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. É pertinente ressaltar que a relação entre os autores e os réus se qualifica como relação de consumo, tendo em vista que os réus figuram na condição de fornecedores de serviços, ao passo que os autores, na condição de destinatários finais dos serviços prestados, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidades de autogestão.

Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Ao discorrer sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). (grifou-se) Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (destacou-se) Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional.

Na situação dos autos, consta que a parte autora está acometida de quadro clínico de pré eclampsia precoce e restrição de crescimento intrauterino com óbito neonatal por prematuridade extrema (ID. 128616026), necessitando, em razão disso, ser submetida a exame “Anticorpos Anti-B2 Glicoproteína-I IgM/IgA/IgG; Análise de DNA por sonda ou PCR por locus; Fator Vi Leiden e Protombina”, conforme indicação do médico assistente no laudo de ID nº 128616026, para melhor avaliação quanto ao possível diagnóstico de Trombofilia, a qual necessitará de tratamento imediato.

Na negativa parcial de realização dos procedimentos (ID 128616026), a operadora de plano de saúde demandada alega que o exame “Amplificação do material genético” não preenche as diretrizes de utilização estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, uma vez que haveria a necessidade de estar vinculada ao diagnóstico das patologias indicadas.

Contudo, não se justifica a alegação da parte ré, notadamente porque, estando o exame “Amplificação do Material Genético”, o qual engloba a análise molecular de DNA, a pesquisa de microdeleções e a detecção por PCR, incluído no rol de procedimentos obrigatórios previstos na Resolução Normativa n.º 428/2017 da ANS, cabe exclusivamente ao médico que acompanha a paciente escolher os exames e tratamentos mais adequados no caso concreto.

Ademais, na atualização do rol da ANS, ciclo 2019/202, Unidade de Análise Técnica 509, consta a DUT de que o exame é de cobertura obrigatória na assistência/tratamento das condições genéticas quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo, como é o caso da autora, conforme o laudo ID. 128616026.

Com efeito, entender de modo contrário, admitindo a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico-hospitalar ou exame diagnóstico quando essencial para garantir a saúde e, em algumas situações, a vida do segurado, condicionando-o a determinadas patologias ou à realização prévia de outros procedimentos convencionais, vulnera a finalidade básica dos contratos de plano de saúde, colocando o consumidor em manifesta situação de vulnerabilidade. À luz do regime protetivo do direito do consumidor, mostra-se abusiva a exclusão de determinada opção terapêutica quando o tratamento da enfermidade encontra cobertura no contrato, hipótese em que se estaria autorizando que a operadora do plano de saúde se substituísse aos médicos na escolha da terapia mais adequada de acordo com o plano de cobertura contratado.

A Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, incisos I e II, aduz, claramente, que o plano de saúde deve prestar, em casos de urgência e emergência, os exames necessários para a realização do acompanhamento do quadro clínico da paciente.

Assim, garante, em caso de risco imediato de vida, a assistência ao tratamento adequado para que possa manter a sua vida, independentemente do regime do tratamento.

Ou seja, a garantia é de realização do tratamento, não importando se ele é hospitalar, ambulatorial ou mesmo domiciliar.

Vejamos o dispositivo: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional III - de planejamento familiar.

Tal dispositivo, ampara o pleito desta exordial, no tocante à obrigatoriedade da cobertura do exames Anti-Beta 2 Glicoproteína, Fator V Leiden, Mutação gênica da Protrombina, Mutação MTHFR e Polimorfismo do PAI - 1, vez que conforme consta nos relatórios médicos juntados aos autos, o caso é urgência, a fim de identificar o motivo das abortos espontâneos da Autora e começar o tratamento o quantos antes, com intuito de prevenir mais intercorrências materno-fetal.

No mais, considerando que a realização dos exames indicados no laudo médico “ Anticorpos Anti-B2 Glicoproteína-I IgM/IgA/IgG; Análise de DNA por sonda ou PCR por locus; Fator Vi Leiden e Protombina” são essenciais à correta e adequada avaliação do estágio da doença a que se encontra a parte autora acometida, bem como a salvaguarda do seu direito à vida e à saúde, é medida que se impõe a procedência da demanda.

Por fim, quanto ao pedido de apresentação do contrato celebrado entre as partes, verifica-se que a parte ré já apresentou, conforme ID nº 130857224.

II.3 - DO DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis.

Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto.

No caso dos autos, a negativa de cobertura do exame médico prescrito constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Justamente no momento em que a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento da sua saúde, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures.

Evidente, portanto, o dano moral.

Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde.

Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pela parte autora.

III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando o termo da decisão de ID nº 128668704, condenar a parte ré a autorizar e custear a realização dos exames “Anticorpos Anti-B2 Glicoproteína-I IgM/IgA/IgG; Análise de DNA por sonda ou PCR por locus; Fator Vi Leiden e Protombina”, indicados no laudo médico ID. 128616026 em favor da parte autora, ANNA CECILIA CHAVES GOMES, CPF:*76.***.*70-14.

Condeno, ainda, o réu a pagar a autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser atualizado pelo índice IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela SELIC menos IPCA ao mês desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento de custas processuais, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido na ação (valor de um mês do tratamento deferido mais valor da indenização extrapatrimonial), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória do autor e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Intimem-se as partes pelo sistema Pje.

Transitada em julgado a sentença e não havendo requerimento a ser apreciado, arquivem-se os autos.

Natal, 6 de novembro de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0854999-30.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANNA CECILIA CHAVES GOMES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intimem-se as partes a, no prazo de cinco dias, especificarem provas que desejam produzir, informando os fatos que consideram controvertidos e manifestando-se sobre o ônus da prova.

Decorrido o prazo, tragam-me os autos conclusos.

Intime(m)-se a(s) parte(s), por seu(s) advogado(s), através do sistema PJe.

Natal, 04 de outubro de 2024.

Divone Maria Pinheiro Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)