TJRN - 0837144-38.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0837144-38.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): R.

H.

S.

P.

Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte RÉ, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 12 de fevereiro de 2025.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) PROCESSO Nº 0837144-38.2024.8.20.5001 AUTOR: R.

H.

S.

P.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: MARIA DE FATIMA SILVA ROSA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA Vistos etc.

R.H.S.P., já qualificada nos autos, representada por sua genitora, via advogado, ingresso com "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS" em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda., também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é usuária do plano de saúde oferecido pela parte ré, estando totalmente em dia com suas obrigações contratuais, e sem carências a cumprir; b) foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico, apresentando comportamentos e evoluções inadequadas em comparação àqueles tidos como crianças típicas em pleno desenvolvimento; c) em razão do diagnóstico, foi prescrito para a demandante, por seu médico assistente, em sua consulta mais recente, o acompanhamento especializado com Terapia fonoaudiológica (2h por semana), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres (2h por semana), Psicologia - Análise do Comportamento Aplicada - ABA (10h por semana), Psicomotricidade (2h por semana), Psicopedagogia (2h por semana) e Fisioterapia motora (1h por semana); d) desde o recebimento do diagnóstico e início das terapias, a requerente nunca recebeu seu tratamento conforme a prescrição, que se encontra inadequado ao seu atual estado de necessidade; e) desde o primeiro laudo médico (08.08.2022), vem enfrentando diversas dificuldades junto à parte ré para ver seu tratamento fornecido conforme prescrição, principalmente em relação à carga horária e às metodologias; e, f) a operadora de plano de saúde continua recalcitrante em não dar cumprimento ao prescrito e nada foi solucionado, de forma que os mesmos problemas permanecem.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão da tutela antecipada visando fosse a parte ré compelida a autorizar e custear o tratamento nos exatos termos da prescrição médica, composto por: (a) terapia fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem - 3 horas por semana; (b) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres - 2 horas por semana; (c) psicologia: análise do comportamento aplicada (ABA) - 10 horas por semana; (d) psicomotricidade - 2 horas por semana; (e) psicopedagogia - 2 horas por semana e (f) fisioterapia motora - 1 hora por semana.

Ao final, requereu: a) a confirmação da tutela requerida; e, b) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Anexou à inicial os documentos de IDs nºs 122939942, 122939943, 122939944, 122939945, 122939946, 122939947, 122939948, 122939949, 122939950, 122939951, 122939952 e 122939953.

Em despacho de ID nº 123024123, foi concedido o prazo de 5 (cinco) dias para a demandada se manifestar sobre a tutela de urgência.

Intimada (IDs nºs 123123370 e 123123371), a demandada quedou-se inerte, consoante noticia a certidão de ID nº 124229460.

Por meio da decisão de ID nº 124288158, este Juízo deferiu a tutela requerida e determinou que a ré procedesse com a autorização e custeio das terapias prescritas para a autora, conforme laudo médico, com profissionais que integram sua rede credenciada e, na ocasião, deferiu o pedido de justiça gratuita formulado na exordial.

Petição da ré (ID nº 124648589) requerendo a reconsideração da determinação judicial.

A ré apresentou contestação (ID nº 126169153) impugnando o valor da causa e argumentando, em resumo, que: a) a autora figura desde 31/12/2021 como beneficiária do plano de saúde na modalidade coletivo empresarial; b) desde a sua adesão, sempre utilizou irrestritamente da assistência médica da ré, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento constante na cobertura contratada; c) a ré conta com a "Medicina Preventiva Tirol, prestador credenciado apto para a realização do tratamento multidisciplinar, não havendo necessidade de realização do tratamento incluído no Rol da ANS ser realizado em prestador não credenciado por opção da parte autora; d) não houve negativa por parte da operadora e caso tivesse negado a autorização do tratamento, teria expedido o "Termo de Indeferimento de Procedimento"; e) apenas a partir de 01/07/2022 as operadoras de plano de saúde passaram a ser obrigadas a disponibilizar a cobertura para qualquer método ou técnica prescrita para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84; f) além de não ser de cobertura obrigatória pelo plano de saúde até 01/07/2022, inexistem evidências científicas capazes de comprovarem a superioridade do método ABA; g) o tratamento indicado ao menor vem sendo prestado na rede credenciada ao plano de saúde, nos termos da ficha médica; h) diante da indicação de profissionais aptos da rede credenciada, não há falar em imposição da realização do tratamento por profissional particular; i) inexiste razão plausível para justificar a obrigação da ré custear a terapia ABA, uma vez que não há comprovação de que é superior aos métodos convencionais; j) quanto à psicomotricidade, o psicomotricista sequer possui competências privativas, haja vista que as competências descritas acima podem ser desempenhadas por várias outras profissões de saúde; e, k) inexistem danos morais indenizáveis.

Como provimento final, requereu o acolhimento da preliminar de impugnação ao valor da causa e a total improcedência dos pleitos autorais.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nºs 126169155, 126169156 e 126169157.

Intimada (ID nº 126494453), a autora acostou réplica (ID nº 129205941) na qual rebateu as argumentações trazidas na contestação e reiterou os termos e pedidos da inicial, enfatizando que: a) a negativa de cobertura se dá de maneira tácita, sendo impossível à autora comprová-la; b) os agendamentos realizados pela ré não atendem à prescrição médica da autora; c) a psicomotricidade é reconhecida como recurso de terapeuta ocupacional, cujas técnicas e métodos são de cobertura obrigatória; e, d) se mostra indevida a recusa da ré em autorizar e custear o tratamento da autora nos moldes da sua prescrição médica, caracterizando situação equivalente à recusa de atendimento.

Intimadas (ID nº 12694453), as partes não protestaram pela produção de outras provas, tendo a ré informado expressamente o desinteresse na produção de outras provas (ID nº 127155991).

Petição da autora aduzindo que a ré está descumprindo com a determinação judicial, razão pela qual requereu o bloqueio de quantias (ID nº 1333557591).

Parecer apresentado pelo representante do Ministério Público opinando pela procedência do pedido autoral (ID nº 133450304). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, impende anotar que o presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que versa sobre direito disponível e as partes, em que pese intimadas para tanto, não protestaram pela produção de novas provas além daquelas carreadas aos autos (cf.

IDs nos 12694453 e 127155991).

I - Impugnação ao valor da causa No curso do processo, a parte ré pugnou pela correção do valor da causa sob o arguemnto de que "a parte Autora limitou-se a estipular ao valor da causa em R$ 132,640,00 (cento e trinta e dois mil seiscentos e quarenta reais) montante que não corresponde ao conteúdo econômico discutido na presente ação dentro da rede credenciada da operadora".

Dispõe o art. 292, inciso VI, do CPC : “na ação em que há cumulação de pedidos, [o valor da causa será] a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles”.

Já o art. 292, §2º do CPC estipula que "§ 2º O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações".

Tendo em mira que o valor de R$ 132,640,00 (cento e trinta e dois mil seiscentos e quarenta reais) se refere ao somatório do valor correspondente ao pedido de obrigação de fazer (R$ 122.640,00 - ID nº 122939953) e à indenização por dano moral almejada (R$ 10.000,00), não há falar em correção.

Ademais, a ré não informou e tampouco acostou documento hábil para que se tomasse conhecimento do valor do tratamento "dentro da rede credenciada da operadora".

Logo, rejeita-se a impugnação II - Da relação de consumo Com abrigo nas definições constantes dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor - CDC, a parte demandante e a parte demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, in verbis: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

III - Da obrigação de fazer Da análise dos autos, observa-se que não há controvérsia no que toca à existência de relação contratual entre as partes (IDs nºs 122939945 e 126169155), possuindo o plano da autora a segmentação "AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA" (ID nº 126169155) e ao diagnóstico da autora como portadora do Transtorno do Espectro Autista (ID nº 122939950), necessitando da realização de tratamento com as seguintes terapias: (a) terapia fonoaudiológica com profissional especialista em linguagem; (b) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres; (c) psicomotricidade; (d) psicopedagogia; (e) fisioterapia motora e (f) psicologia - Análise do Comportamento Aplicada (ABA).

Além disso, constata-se que é incontroverso que a autora "vem enfrentando diversas dificuldades junto à ré para ver seu tratamento fornecido conforme prescrição" (ID nº 122939941), tendo em mira que a ré, em sua contestação (ID nº 126169153), argumentou que "inexiste razão plausível para justificar a obrigação da Operadora em custear atendimento com MÉTODO EXPERIMENTAL" (ID nº 126169153, pág. 19) e "O psicomotricista sequer possui competências privativas, haja vista que as competências descritas acima podem ser desempenhadas por várias outras profissões da saúde" (ID nº 126169153, pág. 20).

Portanto, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura das terapias prescritas para a parte demandante, quais sejam: (a) terapia fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem - 3 horas por semana; (b) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres - 2 horas por semana; (c) psicologia: análise do comportamento aplicada (ABA) - 10 horas por semana; (d) psicomotricidade - 2 horas por semana; (e) psicopedagogia - 2 horas por semana e (f) fisioterapia motora - 1 hora por semana, nos exatos termos da prescrição médica.

Nesse contexto, em 08 de junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos embargos de divergência opostos nos processos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, firmou posição pela taxatividade do Rol da ANS, desobrigando as operadoras de planos de saúde, em regra, a cobrir tratamentos não incluídos na referida lista.

Ademais, no dia 21 de setembro de 2022, foi sancionada pelo Governo Federal a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, permitindo a cobertura de tratamentos que estejam fora do Rol taxativo da ANS, prevalecendo, por conseguinte, o que restou consignado no texto da lei, exigindo-se, contudo, em tais situações, a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendações de órgãos oficiais, nos termos do art. 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998: Lei nº 9.656/1998 - Art. 10 § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde( Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Ressalte-se que nas situações específicas de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, na qual poderia se enquadrar a parte autora, há de se observar as modificações promovidas pela Resolução Normativa da ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que acrescentou o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, prevendo a obrigação de cobertura pelo plano de saúde do método ou técnica indicada pelo médico assistente por meio de profissional apto a prestá-los, in verbis: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento , incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Cumpre ressalvar que a disposição normativa acima mencionada, embora aparentemente ampla, não atinge indiscriminadamente qualquer método ou técnica prescritos pelo médico que acompanha o paciente.

Isso porque a referida previsão normativa não é capaz de rechaçar o preceito legal, não implicando automática cobertura a qualquer tratamento sem respaldo em evidência, porquanto deve ser interpretada em cotejo com o citado art. 10, §13 da Lei dos Planos de Saúde, uma vez que esta, além de ser posterior ao referido dispositivo normativo, é hierarquicamente superior, e foi inserido na legislação com o escopo de atribuir certa equivalência ao rigor técnico observado na análise prévia de procedimentos e eventos para serem incorporados ao Rol da ANS.

Além disso, impende considerar que se trata de critério técnico razoável a ser observado em cada caso, mesmo na inexistência de previsão legislativa, pois confere eficácia ao tratamento prescrito fundamentada em parâmetros mais robustos, de modo a avalizar a obrigatoriedade de cobertura de terapias não contempladas no Rol quando amparadas apenas na prescrição do profissional da saúde assistente, a qual, portanto, pode ser desconstituída quando existentes provas em sentido contrário ou outras hipóteses expressas de exclusão legal de cobertura previstas nos incisos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, a exemplo de caráter experimental, tratamento não nacionalizado ou não reconhecido pelas autoridades competentes.

Dessa maneira, vale dizer que a cobertura de tratamentos não previstos no Rol deve ser observada casuisticamente, verificando-se, prioritariamente, os métodos e técnicas contemplados na lista de cobertura mínima para, só então, admitir-se, de forma excepcional, os que nela não estão incluídos, desde que com amparo em critérios científicos, plano terapêutico ou em recomendação de órgão de renome.

Noutro pórtico, em que pese seja necessário analisar de forma particular o dever ou não de cobertura das terapias prescritas, registre-se que, em casos envolvendo indivíduo portador de transtornos globais do desenvolvimento - hipótese em que se enquadra o presente feito (ID nº 122939950) -, uma vez constatado o dever de cobertura da referida terapia à luz de evidências científicas, é obrigatória que a cobertura seja realizada em número ilimitado de sessões, nos termos do que disciplina o Anexo II da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.

Observe-se: "4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);." (grifos acrescidos) Para corroborar com o diploma legal, veja-se entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2452538 RJ 2023/0284942-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2063369 SP 2023/0120193-9, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024) (grifos acrescidos) Portanto, urge aplicar o que determina o art. 10, §13, incisos I e II para delimitar a obrigação, ou não, de a parte ré realizar a cobertura dos tratamentos requeridos, quais sejam: (1) terapia fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem; (2) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres; (3) psicologia ABA; (4) psicomotricidade; (5) psicopedagogia e (6) fisioterapia motora.

Com isso, passa-se à análise de cada tratamento de forma individual.

III.1 - Fonoaudiologia É cediço que, de acordo com o estabelecido no art. 18, inciso III, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e revogou a RN nº 428/2017, o plano de saúde do tipo ambulatorial - no qual se enquadra a autora (IDs nºs 126169155 e 126169156) deverá garantir cobertura para consultas ou sessões com fonoaudiólogo.

Veja-se: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; (destaques acrescidos).

Portanto, reconhece-se a obrigação de a parte requerida garantir a cobertura das sessões de terapia fonoaudiológica, em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados, nos termos da prescrição médica.

III.2 - Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres É cediço que, de acordo com o estabelecido no art. 18, inciso III, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e revogou a RN nº 428/2017, o plano de saúde do tipo ambulatorial - no qual se enquadra a autora (IDs nºs 126169155 e 126169156) deverá garantir cobertura para consultas ou sessões com terapeuta ocupacional, tratando-se, no caso concreto, a "integração sensorial de Ayres" uma extensão da terapia ocupacional.

Como reforço: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; (destaques acrescidos).

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COM TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL AYRES.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DA APELADA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO.

LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP).

INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022.

PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AOS PRECEITOS LEGAIS INVOCADOS PELO RECORRENTE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada, no presente caso, em vista da necessidade do tratamento com terapia ocupacional certificado em integração sensorial de Ayres, por ser apenas uma extensão do tratamento da terapia ocupacional, com o devido desdobramento necessário ao quadro de saúde da menor infante. 2.

O Laudo Médico realizado em abril/2022 pela neuropediatra, afirma que a apelada necessita de intervenção multidisciplinar em razão do sugestivo diagnóstico de transtorno do espectro autista, com Terapia Ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres, pois trata-se de intervenção que tem se mostrado efetiva no tratamento do TEA, capaz de trazer resultado relevante ao diminuir/evitar déficit cognitivo, sensorial, social e linguístico. 3.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte autora/apelada, em virtude na negativa pelo seguro de saúde, o que configura dano moral indenizável. 4.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 5.

Inexiste afronta aos preceitos legais invocados pelo recorrente, porquanto a sentença vergastada encontra-se em estrita consonância com o entendimento já proferido por esta Egrégia Corte de Justiça. 6.

Precedentes do STJ ( AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0811649-28.2022.20.0000, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 03/02/2023). 7.

Apelo conhecido e desprovido. (TJ-RN - AC: 08167306320228205106, Relator: VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Data de Julgamento: 28/06/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 29/06/2023) (grifos acrescidos).

Desta forma, reconhece-se a obrigação de a parte requerida garantir a cobertura das sessões de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados, nos termos da prescrição médica.

III.3 - Psicologia ABA No que concerne à terapia ABA, convém pontuar que esta se enquadra como "psicoterapia" (STJ - AgInt no REsp: 1875838 SP 2020/0121921-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023), possuindo a sua cobertura contemplada pelo art. 18, IV da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, sem limitação de sessões por se tratar de paciente com transtorno global do desenvolvimento (Anexo II da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022).

Como reforço, o STJ, amparado por considerações realizadas pelo CONITEC, possui entendimento no sentido de que é devida a cobertura do referido tratamento.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2.

A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 4.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. (...) 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1875838 SP 2020/0121921-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) Com isso, é devida cobertura da psicologia ABA por parte da ré em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados, nos termos da prescrição médica.

III.4 - Psicomotricidade Em relação à cobertura de psicomotricidade, foi elaborada a Nota Técnica 181288 por parte do Nat-Jus nos seguintes termos: "Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: Possibilitar o domínio sobre o próprio corpo e a relação da mobilidade com os aspectos emocionais e cognitivos. (...) Tecnologia: psicomotricidade Conclusão Justificada: Favorável (...) Há evidências científicas? Sim" Destarte, reconhece-se a obrigação de a parte requerida garantir a cobertura de psicomotricidade em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados, em número ilimitado de sessões, nos termos da prescrição médica.

III.5 - Psicopedagogia Quanto à psicopedagogia, o Nat-Jus, através da Nota Técnica 181288, apresentou parecer favorável.

Veja-se: "Tecnologia: Psicopedagogia Conclusão Justificada: Favorável Há evidências científicas? Sim" Logo, reconhece-se a obrigação de a parte requerida garantir a cobertura da psicopedagogia em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados, em número ilimitado de sessões, nos termos da prescrição médica.

III.6 - Fisioterapia motora O art. 18, inciso V, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabeleceu que, no caso de plano ambulatorial, observados os seus anexos, é devida a cobertura de procedimentos de reeducação e reabilitação física, que podem ser realizadas por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões, a se ressaltar que o Anexo I da referida RN abarca o procedimento de "Consulta/Avaliação com Fisioterapeuta".

Nesse sentido: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; ANEXO I - ROL DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR (RN nº 465, de 2021) - PROCEDIMENTO - ROL 2021 - Consulta/Avaliação com Fisioterapeuta Destarte, reconhece-se a obrigação de a parte requerida garantir a cobertura da fisioterapia motora em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados, nos termos da prescrição médica.

IV - Do dano moral Este Juízo comunga do entendimento de que eventual mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado tratamento, havendo considerável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável.

Nessa vertente, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.

NEGATIVA.

CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3.

Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa." (grifos acrescidos) (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019) No mesmo tom: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. – APELAÇÃO 1 DA RÉ. – PLANO DE SAÚDE.

NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL.

DOENÇA AUTOIMUNE.

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM GAMAGLOBULINA.

RECUSA DE FORNECIMENTO APÓS PORTABILIDADE. – RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO DE ADESÃO.

INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO.

PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM INTERNAÇÃO.

DEVER DE COBERTURA. – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS RECURSAIS.

APELAÇÃO 2 DO AUTOR. – DANO MORAL.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

INDENIZAÇÃO INDEVIDA. – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EM MAIOR GRAU DA RÉ.

REDISTRIBUIÇÃO NA PROPORÇÃO DE 30% PARA O AUTOR E 70% PARA A RÉ.

RECURSO 1 DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. – RECURSO 2 DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. - O contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao CDC o que permite a interpretação favorável ao consumidor aderente das cláusulas limitativas de direito. - Tendo em vista que o contrato prevê cobertura para a doença que acomete o autor e não exclui o tratamento prescrito, o plano de saúde não pode se recusar ao custeio da terapia, até mesmo porque é realizada em ambiente hospitalar mediante internação. - Não é devida indenização por dano moral quando o descumprimento do contrato de plano de saúde não gera uma situação excepcional que cause um abalo psíquico ou emocional. - A responsabilidade pelas verbas de sucumbência deve ser distribuídas na mesma proporção do êxito das partes em cada pedido formulado." (grifos acrescidos) (TJPR - Apelação Cível n° 0008490-97.2017.8.16.0194 – 9ª Câmara Cível – Rel.

Juiz Substit.

Rafael Vieira de Vasconcelos Pedroso – Julgado em 11/07/2019) No caso em apreço, a operadora do plano, diante de hipótese juridicamente razoável, uma vez que decorrente de interpretação contratual, recusou-se a cobrir os tratamentos almejados nos exatos termos prescritos.

Dessa forma, não restando demonstrado nos autos que a situação em comento causou um excepcional abalo psíquico e emocional na parte autora, não há outro caminho senão a rejeição do pleito indenizatório.

Ante o exposto, confirmo a tutela deferida, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência, condeno a parte demandada a autorizar e custear a realização das terapias prescritas para a autora, nos termos da prescrição de ID nº 122939950, em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados.

Diante da sucumbência recíproca, fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º do CPC), devendo cada parte arcar com 5% em favor do advogado da parte adversa.

Nesta linha, condeno cada parte a pagar 50% das custas processuais.Todavia, com arrimo no art. 98, §3º, do CPC, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem suportadas pela parte autora em razão da justiça gratuita outrora deferida (ID nº 124288158).

Em decorrência, declaro extinto o processo, com julgamento do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

NATAL/RN, 27 de dezembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO Nº 0837144-38.2024.8.20.5001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: R.

H.

S.

P.

RÉU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO Vistos etc.

Dê-se vista dos autos ao Ministério Público, na forma do art. 178, inciso II, do CPC, uma vez que a presente demanda envolve interesse de incapaz.

Após, venham-me os autos conclusos para sentença.

Expedientes necessários.

NATAL/RN, 8 de outubro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)