TJRN - 0849853-08.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0849853-08.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): BRENDA KARININE GOMES NEVES Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte ré, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 12 de novembro de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0849853-08.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): BRENDA KARININE GOMES NEVES Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 30 de outubro de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0849853-08.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BRENDA KARININE GOMES NEVES REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA I – RELATÓRIO Brenda Karinine Gomes Neves, devidamente qualificada na exordial, propôs Ação de Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em desfavor da Hapvida Assistência Médica ltda.

A parte autora aduziu ser beneficiária do plano de saúde réu, sem carências a cumprir.

Em novembro de 2021 foi diagnosticada com Fibrohistiocitoma Anfiomatóide – CID 10 C49, uma neoplasia de partes moles classificada como um tumor de malignidade intermediária.

Em razão dessa condição, a autora vem sendo submetida a diversos tratamentos, incluindo intervenções cirúrgicas e farmacológicas.

Diante da progressão do quadro clínico, o médico responsável pela autora prescreveu um tratamento sistêmico contínuo com o medicamento LORLATINIBE 100mg, administrado uma vez ao dia por via oral, com a necessidade de exames de reavaliação a cada 2 a 3 meses, sendo este tratamento considerado urgente.

Narrou que solicitou ao plano de saúde a autorização para custear o medicamento prescrito, porém, até o momento, não recebeu resposta.

Ademais, mencionou que foi informada extraoficialmente que o fornecimento do medicamento não seria autorizado.

Escorada nesses fatos, requereu tutela de urgência para que a ré autorize e custeie o medicamento Lorlatinibe 100mg, enquanto for necessário.

No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Este juízo deferiu o pedido de antecipação da tutela (ID n° 126947529).

Devidamente citada, a Hapvida Assistência Médica S.A. ofertou contestação (ID n° 128844937).

Arguiu preliminar de incorreção do valor da causa.

Em sua defesa direta, sustentou ausência de urgência, taxatividade do rol de plano de saúde, não atendimento ao DUT do fármaco e inexistência de danos morais indenizáveis.

A parte autora apresentou réplica à contestação, rebatendo os argumentos da parte ré (ID n° 131901695). É o relatório.

Passo a decidir.

II.

FUNDAMENTAÇÃO II.1 PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA A ré sustenta que o valor atribuído à causa é excessivo, argumentando que a quantia de R$ 498.910,76, fixada pela autora, não reflete o real conteúdo econômico envolvido na demanda.

Alega ainda que o valor da causa deveria ser limitado ao custo do medicamento fornecido pela rede credenciada ou ao montante de R$ 20.000,00, correspondente ao pedido de indenização por danos morais.

Todavia, essa argumentação não se alinha com os parâmetros legais estabelecidos pelo Código de Processo Civil.

O art. 292, inciso VI, do CPC, dispõe que o valor da causa deve corresponder à soma dos pedidos, especialmente em situações de cumulação, como no caso em análise, onde a autora pleiteia tanto a obrigação de fazer quanto indenização por danos morais.

Quando a demanda envolve a obrigação de fornecer medicamentos, o valor econômico da obrigação de fazer deve ser calculado com base no custo total do tratamento por um período razoável, geralmente de um ano, conforme jurisprudência pacífica.

Esse cálculo, inclusive, já foi demonstrado nos autos, refletindo o valor total do medicamento que a autora necessita.

Adicionalmente, a ré não se desincumbiu de provar, documentalmente, qual seria o valor exato do tratamento através de sua rede credenciada.

Não apresentou documentos como orçamentos ou faturas que pudessem comprovar o valor que atribui como correto, limitando-se a alegações genéricas.

Tal omissão fragiliza ainda mais a preliminar, uma vez que a ré não cumpriu seu ônus probatório nos termos do art. 373, inciso II, do CPC. É importante ressaltar que a obrigação de fazer requerida pela autora, ou seja, o fornecimento do medicamento, possui valor econômico claramente mensurável.

Caso a ré descumpra a decisão, o Judiciário poderá determinar a compra direta do fármaco, sendo possível executar essa obrigação.

Dessa forma, o somatório dos dois pedidos – obrigação de fazer e indenização por danos morais – justifica plenamente o valor da causa estabelecido pela autora.

Portanto, a preliminar de incorreção do valor da causa arguida pela ré não encontra amparo adequado, uma vez que não apresentou fundamentos sólidos nem provas que respaldassem a necessidade de retificação.

O valor atribuído pela autora foi corretamente baseado na soma dos pedidos, em estrita conformidade com as normas processuais vigentes.

II.2 MÉRITO A causa comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, pois é desnecessária a produção de provas em fase instrutória, uma vez que a matéria controvertida nos autos é unicamente de direito, dependendo somente de prova documental, cuja fase processual para sua produção é a postulatória, encerrada quando da apresentação de defesa pela parte ré (art. 434 do CPC).

Aplicam-se ao caso a disciplina prevista na Lei nº 8.078/90, porquanto tanto a parte autora se encaixa no conceito de consumidor (teoria finalista) quanto a ré no de fornecedor de serviços, a teor dos arts. 2º e 3º do CDC e da súmula 608 do STJ.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece claramente as diretrizes quanto ao fornecimento de medicamentos aos usuários.

O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando cristalinas as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne inócuo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia, mais precise de assistência.

Com efeito, a lei exclui expressamente a obrigação das operadoras de planos de saúde fornecerem medicamentos para tratamento domiciliar no chamado plano referência (art. 10, inc.

VI, da Lei nº 9.656/98).

As únicas exigências legais de fornecimento de fármacos repousam nos casos de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (art. 12, inc.

I, alínea c, e incisoda legis) e realização e ministração durante o período de internação hospitalar (art. 12, II, alínea d, da mesma lei).

Seguindo as diretrizes legais, a ANS editou a Resolução nº 465/2021 regulamentando o fornecimento de medicamentos aos usuários dos planos de saúde, no mesmo sentido de que as seguradoras não seriam obrigadas a custear fármacos ministrados em ambiente domiciliar (art. 17, inc.

VI), ressalvadas pontuais exceções concernentes às já destacadas situações de tratamentos antineoplásicos (art. 18, incs.

X).

A propósito, cita-se os dois artigos normativos que impõe a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento antineoplásico: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; No caso dos autos, a autora foi diagnosticada com fibrohistiocitoma angiomatoide com presença de fusão PPFIBP1:ALK (CID 10 C49), tumor das partes moles, que corresponde a uma neoplasia (câncer) tendo lhe sido prescrito o medicamento Lorlatinibe 100mg (vide relatório médico de ID nº 126903698).

A princípio, pela normativa já citada, não resta dúvidas quanto ao direito da pessoa diagnosticada com câncer em ter seu tratamento custeado pelo plano de saúde.

No entanto, a parte ré controverteu o fato de que para esse medicamento em específico, a parte autora deveria atender a todos os requisitos das Diretrizes de Utilização, sobretudo em razão da taxatividade do rol da ANS.

Desse modo, torna-se necessário debater sobre a taxatividade do rol e a vinculação às diretrizes de utilização.

Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). (grifou-se) Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional.

Com efeito, o fármaco pleiteado constar no rol de medicamentos aprovado pela ANS, o que afasta a tese de tratamento experimental, restando comprovada a eficácia reconhecida, não sendo o caso de exclusão do tratamento por não constar no referido rol.

A rigor, o que se distingue é, conforme arguido pela ré, o fármaco pleiteado possui diretrizes de utilização específicas, que a autora não se enquadra, por esse motivo a negativa seria legítima.

Nesse contexto, deve-se pontuar a obrigação do plano de saúde de custear medicamentos para tratamento de neoplasia, como visto acima.

Observe-se precedente do STJ: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL (CPC/2015).

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE).

RECUSA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA.

FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2.

Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde. 3.

Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA. 4.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (STJ - AgInt no REsp 1911407/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

Noutra perspectiva, interpretando conjuntamente a lei de planos de saúde e os dispositivos normativos emitidos pela ANS, a Corte Cidadã vem afastando a exclusão automática do uso off label de medicamentos em caso de determinação médica específica, haja vista a competência única e exclusiva do profissional da saúde para fins de prescrição do melhor tratamento para alcance da cura/melhora do paciente, não devendo prevalecer a indicação da bula como limitativo de concessão do medicamento/tratamento, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA.

ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA.

SUCESSÃO PROCESSUAL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

CDC.

INAPLICABILIDADE.

TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

COPARTICIPAÇÃO.

LEGALIDADE.

JUÍZO DE RAZOABILIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR ARBITRADO.

PROPORCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023. 2.

O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual. 5.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6.

A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. ?Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora? (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8.

Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. 9.

A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária ? por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos ?, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10. ?Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade? (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANOS DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AFASTADA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS.

USO FORA DA BULA (OFF LABEL).

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL.

CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA.

MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1.

Ação ajuizada em 18/05/15.

Recurso especial interposto em 10/02/17 e concluso ao gabinete em 16/11/17. 2.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3.

O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 4.

Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5.

O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem.

Incidência da Súmula 7/STJ. 6.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 7.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 8.

Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico.

Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9.

O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10.

A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 11.

A recorrida detectou o ressurgimento de um problema oncológico que imaginava ter superado e recebeu recomendação médica de imediato tratamento quimioterápico, com utilização do Temodal, sob pena de comprometimento de sua saúde.

Esta delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico.

Configurado o dano moral passível de compensação. 12.

Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais (STJ - REsp 1721705/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018).

Por esse viés, assim como o profissional de saúde está autorizado a prescrever medicamento, registrado na Anvisa, mas fora das indicações da bula (prescrição off label) (REsp 1.729.566/SP, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018), tem ele autorização para prescrever procedimento ou evento fora das diretrizes de utilização da ANS.

Em primeiro lugar, porque valoriza-se a autonomia e a liberdade no exercício da profissão, que implicam a responsabilidade do profissional de saúde pelo tratamento que prescreve ao seu paciente Em segundo lugar, pois o medicamento está incluído no rol da ANS, de modo que não se trata de procedimento ou evento absolutamente experimental (em fase de pesquisa e de testes para o desenvolvimento e ainda não aprovado para comercialização em geral), cuja cobertura é excluída por lei (art. 10, I, da Lei 9.656/1998), mas de procedimento ou evento aprovado quanto à segurança e à eficácia, dentre outros aspectos estabelecidos na Resolução Normativa 555/2022 da ANS.

No mesmo pórtico, houve fixação de tese pelo STJ nos seguintes termos (Edição 143 do Jurisprudência em Teses do STJ, enunciado 7): 7) É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Destaque-se, ademais, que cura do paciente com câncer deve ser priorizada e objetivada por todos os componentes da sociedade, inclusive os planos de saúde.

A recente Lei nº 14.238/21, que instituiu o Estatuto da Pessoa com Câncer, estabeleceu uma série de princípios e objetivos, dentre eles: Art. 2º São princípios essenciais deste Estatuto: I - respeito à dignidade da pessoa humana, à igualdade, à não discriminação e à autonomia individual; II - acesso universal e equânime ao tratamento adequado; Art. 3º São objetivos essenciais deste Estatuto: (...) XIII - contribuir para melhoria na qualidade de vida e no tratamento da pessoa com câncer e de seus familiares; (…) XIII - contribuir para melhoria na qualidade de vida e no tratamento da pessoa com câncer e de seus familiares; Paralelamente, a lei estabeleceu novos direitos à pessoa diagnosticada com câncer, com destaque para o acesso ao tratamento adequado da moléstia e ao tratamento domiciliar, senão vejamos: Art. 4º São direitos fundamentais da pessoa com câncer: (...) II - acesso a tratamento universal, equânime, adequado e menos nocivo; (...) IX - tratamento domiciliar priorizado; Portanto, a fundamentação exposta acima se coaduna com as novas diretrizes impostas pela Lei nº 14.238/21, viabilizando tratamento amplo e adequado à autora, conforme orientação prestada pelo seu médico assistente.

II.3 DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório.

Reconsideração. 2.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.

Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). (grifou-se) No caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Justamente quando a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures.

Evidente, portanto, o dano moral.

E mais, não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura do fármaco prescrito, já que a jurisprudência pátria já havia sedimentado a obrigação do plano em fornecer o tratamento prescrito pelo médico, independentemente das DUT.

Frisa-se, por derradeiro, que no caso de tratamento contra o câncer o planejamento terapêutico é muito personalizado ao paciente, de modo que o apego ao rigor formal das DUT findaria por tornar o contrato de plano de saúde inócuo.

Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde.

Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ).

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da causa com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando os termos da decisão de ID nº 126947529,(I) tornar definitiva a obrigação da parte ré de fornecer ao autor o medicamento Lorlatinibe 100mg, enquanto for necessário para o tratamento médico da autora, na forma prescrita pela solicitação médica de ID n° 126903698, (II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (29/07/24 – ID nº 127100810) (art. 405 do CC/02). .

Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais, a serem recolhidas via COJUD, e dos honorários advocatícios em prol do(a) causídico(a) do autor, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico (que inclui a condenação indenizatória extrapatrimonial e o valor do fármaco, restrito, porém, a um ano de tratamento) (uma condenação relacionada ao tratamento integral poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo legal.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos.

Intimem-se as partes através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 8 de outubro de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)