TJRN - 0846878-13.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0846878-13.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, YURI FELIPE LIMA DAMASCENO CORTEZ DE MEDEIROS, THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS Polo passivo LIGIA REJANE RAMOS REBOUCAS Advogado(s): ALEX HUMBOLDT DE SOUZA RAMOS PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0846878-13.2024.8.20.5001.

Apelante: Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.

Apelada: Lígia Rejane Ramos Rebouças.

Advogado: Alex Humboldt de Souza Ramos.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MATERIAIS E PRÓTESES ESSENCIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO.

CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de materiais e próteses essenciais para procedimento cirúrgico cardíaco.

A parte autora, usuária do plano desde 1994 e pessoa idosa em iminente risco de sofrer Acidente Vascular Cerebral, necessitava urgentemente de internação e cirurgia cardíaca.

A operadora negou cobertura sob o argumento de que o contrato não foi adaptado à Lei nº 9.656/98.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de materiais e próteses essenciais para procedimento cirúrgico cardíaco sob o argumento de que o contrato não foi adaptado à Lei nº 9.656/98.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ. 4.

Embora os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não sejam automaticamente submetidos às suas disposições quando não adaptados, isso não significa que estejam imunes ao controle de abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida com base na legislação consumerista. 6.

A operadora não demonstrou ter oportunizado à segurada a possibilidade de migração para plano adaptado às novas regras, conforme exige o artigo 35, § 4º, da Lei nº 9.656/98, que veda a adaptação por decisão unilateral da empresa. 7.

A proposta de adequação ocorreu apenas após a propositura da ação, no momento da negativa, caracterizando comportamento contraditório e violador da boa-fé objetiva. 8.

A negativa de fornecimento de materiais imprescindíveis à realização de cirurgia coberta pelo plano caracteriza prática que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, nos termos do artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cláusula excludente de cobertura para próteses e materiais essenciais ao procedimento cirúrgico cardíaco deve ser considerada abusiva e nula de pleno direito quando restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de plano de saúde. 2.

Os contratos de plano de saúde não adaptados à Lei nº 9.656/98 não estão imunes ao controle de abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35, § 4º; CDC, art. 51, § 1º, II; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.518.421/MG, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.08.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Os Desembargadores da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Lígia Rejane Ramos Rebouças, julgou procedente o pleito autoral nos seguintes termos: “Diante do exposto, rejeito a preliminar apresentada e, na forma do art. 487, inc.

I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para confirmar a tutela antecipada deferida (id. 126103526), pelo que torno definitiva a obrigação da Requerida em autorizar e fornecer o tratamento solicitado pelo médico assistente da autora (id. 125970611, 125970618 e 125970606), qual seja, oclusão percutânea de stents intracardíacos, inclusive com as próteses, materiais e todos os equipamentos necessários requeridos no laudo retromencionado, bem como custei todas as despesas médicas e hospitalares decorrentes do procedimento.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pela IPCA, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, a partir da publicação desta sentença.

Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa, mais o valor da indenização fixada, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que: O contrato da parte autora não é adaptado à Lei 9.656/1998, conforme restou cabalmente demonstrado nos autos.

A ausência de adaptação do contrato, sendo que a autora detinha conhecimento das limitações de cobertura, porém nunca foi requerida a adaptação do contrato nos moldes da RN 562/2022.

Entre as partes vigora o princípio da contratualidade, não o da universalidade, e que o agente responsável por garantir os direitos constitucionais à saúde é o Estado por meio do SUS.

Não há se falar em danos morais, pois agiu no seu exercício regular do direito.

Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo.

A 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 30898970). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de materiais e próteses essenciais para procedimento cirúrgico cardíaco sob o argumento de que o contrato não foi adaptado à Lei nº 9.656/98.

Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A operadora de saúde fundamenta a negativa de cobertura na ausência de adaptação do contrato à Lei nº 9.656/98.

Sustenta que os contratos anteriores à referida legislação não se submetem às suas disposições, razão pela qual não há obrigação de cobertura do procedimento solicitado.

Por sua vez, a parte autora sustenta que a recusa configura prática abusiva, uma vez que se trata de usuária do plano desde 1994, pessoa idosa em iminente risco de sofrer Acidente Vascular Cerebral, necessitando urgentemente de internação e cirurgia cardíaca.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que a tese da apelante não merece prosperar.

Embora os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não sejam automaticamente submetidos às suas disposições quando não adaptados, isso não significa que estejam imunes ao controle de abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida com base na legislação consumerista.

A propósito: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SÚMULA 182/STJ.

INAPLICABILIDADE.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO À LEI N. 9.656/98.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA COM BASE NO CDC.

POSSIBILIDADE.

RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

CÂNCER DE MAMA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

Precedentes. 2. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) 3.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.518.421/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) Além disso, verifico que a operadora não demonstrou ter oportunizado à segurada a possibilidade de migração para plano adaptado às novas regras, conforme exige o artigo 35, § 4º, da Lei nº 9.656/98, que veda a adaptação por decisão unilateral da empresa.

A proposta de adequação ocorreu apenas após a propositura da ação, no momento da negativa, caracterizando comportamento contraditório e violador da boa-fé objetiva.

Nesse contexto, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação contratual para restaurar o equilíbrio e coibir condutas abusivas que coloquem em risco direitos fundamentais.

Assim, concluo que a cláusula excludente de cobertura para próteses e materiais essenciais ao procedimento cirúrgico cardíaco deve ser considerada abusiva e nula de pleno direito.

A negativa de fornecimento de materiais imprescindíveis à realização de cirurgia coberta pelo plano caracteriza prática que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, nos termos do artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

A condenação por danos morais é cabível porque a conduta da operadora ultrapassou o mero inadimplemento contratual.

A recusa injustificada de cobertura para procedimento urgente em paciente idosa com risco iminente de AVC configura situação excepcional que transcende o simples descumprimento de obrigação.

A negativa causou sofrimento psíquico intenso e abalo emocional significativo.

A segurada, já fragilizada pelo diagnóstico e urgência do tratamento, foi constrangida ao ver negada a assistência contratada no momento de maior vulnerabilidade.

Essa conduta viola os deveres de cuidado e proteção da relação consumerista e afeta a dignidade da pessoa humana, justificando a reparação moral.

A sentença avaliou corretamente os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o desfecho adequado.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11 do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbências para 12% (doze por cento) sobre o valor fixado na origem. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.