TJRN - 0846878-13.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO:0846878-13.2024.8.20.5001 AUTOR: LIGIA REJANE RAMOS REBOUCAS REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

Lígia Rejane Ramos Rebouças, qualificada, por advogado, promoveu a presente ação ordinária cumulada com tutela de urgência em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente qualificada, aduzindo, em síntese, que: É usuária da operadora ré desde 1994, portadora do cartão nº 00620030012393099, segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, acomodação coletiva e sem carências a cumprir.

Relatou que é pessoa idosa e recentemente foi diagnosticada com problemas cardíacos que a colocam em iminente risco de sofrer um Acidente Vascular Cerebral (AVC), necessitando de internação para colocação de próteses e outros materiais específicos para realização de cirurgia de “oclusão percutânea de stents intracardiacos”, conforme guia de solicitação em Id 125970605 e prescrição médica constante em Id 125970618.

Assinalou que a sua solicitação foi negada pela demandada, sob o argumento de que o seu contrato não é regulamentado (Id 125970615).

Baseado nos fatos narrados, em tutela antecipada, requereu que a parte ré autorize e custei o tratamento indicado, constando internação para uma “oclusão percutânea de stents intracardíacos”, inclusive com o fornecimento de todas as próteses, materiais e equipamentos necessários, nos moldes da solicitação do Dr.

Luis Fernando Alves Campos – CRM/RN 3872 (doc. 7), ratificado pela Dra.

Maria de Fátima Guilherme de Souza – CRM/RN 1034 (doc. 11), sob pena de multa.

No mérito, a manutenção da tutela antecipada e a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Requereu, ainda, a concessão da justiça gratuita.

Em prol da sua pretensão, juntou documentos.

Por decisão de id. 126103526, este juízo deferiu a tutela pretendida.

Devidamente citada, a ré informou o cumprimento da decisão (id. 126556737) e ofertou contestação no id. 127672820, aduzindo, preliminarmente, a impugnação ao benefício da justiça gratuita.

No mérito, advogou inferindo que a negativa se deu em razão da não adaptação do plano de saúde por escolha da parte autora, logo, o instrumento contratual realizado com a autora não está regulamentado pelos ditames da Lei nº 9.656/98, e que a mesmo poderia realizar a modificação para um plano de saúde com o contrato regulamentado para que pudesse usufruir das benesses instituídas pela nova Lei dos planos de saúde.

Assim, por o plano não ser não regulamentado, a beneficiária a ele vinculado apenas possui direito ao que estiver devidamente especificado nos dispositivos contratuais, não possuindo acesso à completude do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 torna o contrato regido pelas suas próprias cláusulas e a adaptação dos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98.

Logo, não pode a Ré ser compelida a arcar com as despesas objetos da lide, porquanto não relacionadas a quaisquer dos riscos previstos em contrato.

Advogou ainda, acerca da inexistência do dever de indenizar e inversão do ônus da prova.

Por fim, requereu a improcedência da ação.

Juntou documentos.

Realizada audiência de conciliação, as partes não transigiram.

Réplica à contestação no id. 136866211.

Interposto Agravo de Instrumento pela demandada nº : 0810372-06.2024.8.20.0000, este restou desprovido id. 138885417.

Instadas a dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado do pedido. É o que importava relatar.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO Havendo pendência de decisão de matéria preliminar ao mérito, cabe o seu enfrentamento em capítulo inicial de sentença.

II.1 - Da impugnação ao benefício da justiça gratuita concedida a parte autora Inicialmente, vê-se que a Ré impugnou a assistência judiciária gratuita concedida à Requerente.

Permissa venia, tal arguição não tem sustentação sólida.

Ora, o Código de Processo Civil, em seu artigo 99, § 3º, é bastante claro, tratando da matéria, ao preceituar que presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

E mais, o § 2º, do mesmo artigo, estabelece que o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade.

Analisando os autos, verifica-se que a demandada não demonstrou que a demandante esteja em condições de arcar com os custos do processo.

Logo, não merece guarida, pois, essa impugnação.

II.2- Do mérito propriamente dito Tem-se o caso de julgamento antecipado do pedido, porquanto não há necessidade de produção de outras provas, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, considerando-se a natureza do litígio, as questões controversas e os documentos já anexados aos autos.

O cerne da lide reside na existência ou não de responsabilidade da parte demandada na cobertura do procedimento requerido pela autora de internação e cirurgia de “oclusão percutânea de stents intracardíacos”, inclusive com o fornecimento de todas as próteses, materiais e equipamentos necessários, diante do plano de não regulamentado.

De início, importa destacar que a relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que enuncia: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Portanto, os contratos de assistência à saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual suas cláusulas precisam estar de acordo com as disposições do referido diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, mormente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Forçoso registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas.

Pois bem, volvendo-se ao mérito do conflito, verifica-se que a parte autora comprovou a existência de enlace contratual com a parte demandada id. 125970603, ante a juntada da carteira do plano de saúde, com adesão em 1988, demonstrando mais de trinta e seis anos desde a contratação, afigura-se a ausência de carências para cumprir, em seu desfavor.

Atestou ainda a necessidade da realização do tratamento, eis que o laudo médico ids. 125970618, explica de maneira pormenorizada o quadro da autora, a gravidade e estadiamento da doença, e que o tratamento visa proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global da doença, bem como evitando maiores complicações à paciente.

Há, por fim, prova da negativa perpetrada pela ré (Id 125970615). É cediço que, no que concerne aos contratos do tipo "não regulamentado", estes são aqueles cujo o contrato foi celebrado entre as partes anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998, motivo pelo qual, via de regra, seria inaplicável a referida legislação.

E para que a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 subsista, caberia à ré fazer prova de que foi oportunizada a autora a possibilidade de migração a novo plano de saúde, adaptado às novas regras, bem como provar que a demandante tenha se recusado a migrar, em virtude da regra prevista no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Ou seja, embora a operadora Ré tenha justificado a sua negativa com base na ausência de regulamentação do plano de saúde, é assentado o entendimento de que, nos contratos anteriores à Lei 9.956/1998, cabe ao contratado oportunizar a contratante a adequação dos termos contratuais ao que disciplina a nova legislação, fato que não ocorreu no presente caso, uma vez que a proposta para adaptação do plano ocorreu somente após a propositura da ação, no ato da negativa id. 125970615.

Assim, não sendo adotado esse comportamento pela operadora do plano de saúde, defeso, depois, amparar-se no contrato anterior para restringir a cobertura ao estritamente contratado, sem observar a atual legislação. É como tem se posicionado o STJ: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO E HOSPITALAR ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9596/1998.

ADAPTAÇÃO AO PLANO.

ARTIGO 35 DA LEI Nº 9596/1998.

OFERTA E RECUSA NÃO COMPROVADAS.

INCIDÊNCIA DO CDC.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO COM FUNDAMENTO EM CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMO PARTE DA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE.

ABUSIVIDADE.

CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA.

CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO NECESSÁRIO À SAÚDE DO PACIENTE.

DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO.

PRESENÇA DO REQUISITOS LEGAIS.

OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (grifos nossos) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO.

RISCO DE PERDA DA VISÃO.

CONTRATO ANTERIOR À LEI 9656/1998.

ADEQUAÇÃO.

AUSÊNCIA DE OPORTUNIDADE DE MIGRAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE.

JURISPRUDÊNCIA.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. (AgRg no AREsp 654.570/MG, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/02/2016, DJe 03/03/2016).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO INDIVIDUAL NÃO REGULAMENTADO.

INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 AOS PLANOS ANTERIORES.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

OSIMERTINIBE (TAGRISSO).

INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL.

COBERTURA DEVIDA. É consabido que o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde.

Ou seja, as regras estabelecidas na Lei dos Planos de Saúde nº 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência.

No entanto, a leitura de eventual abusividade contratual deve sempre ser feita a luz dos preceitos consumeristas.

Na hipótese, não há expressa exclusão contratual para medicamentos antineoplásicos.

Ademais, resta assegurado no contrato os serviços de oncologia, de forma expressa e clara.

Cobertura devida.

Sentença de procedência mantida.

APELO DESPROVIDO. (TJ-RS - AC: *00.***.*50-66 RS, Relator: Thais Coutinho de Oliveira, Data de Julgamento: 15/08/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 23/08/2019) (grifos acrescidos).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.1.

Segundo o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior, embora as disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Precedentes. 2.

Na forma da jurisprudência do STJ, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

Precedentes.

Incidência da Súmula 83/STJ.3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.957.396/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.) Soma-se que, quando o plano de saúde não foi adequado ao novo regime, ainda que as disposições da Lei nº 9.656/1998 não possuam efeito retroativo para alcançar contratos firmados antes de sua vigência, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento que eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que as obrigações decorrentes dos contratos de plano de saúde possuem natureza de trato sucessivo.

Isto é, renovam-se continuamente e, portanto, submetem-se às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, sem que isso implique afronta ao ato jurídico perfeito.

Veja-se o artigo 51 do CDC: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; Dessa forma, é certo que o Poder Judiciário pode intervir para restaurar o equilíbrio contratual diante de eventual desequilíbrio, quando constatada vantagem excessiva ao prestador do serviço, se não com fundamento na Lei nº 9.656/1998, ao menos com base na legislação consumerista aplicável.

Portanto, embora a ré tenha informado que no contrato entabulado entre as partes possui cláusula excludente para fornecimento de prótese, bem como os procedimentos a ele relacionados tendo em vista que o material prototipado é parte integrante e essencial sem o qual não se justifica o procedimento, uma vez vislumbrada a abusividade da cláusula contratual excludente desta cobertura, há de se reconhecer a obrigação da ré de custear o tratamento médico prescrito para a parte autora.

Frente à esse entendimento, entende-se como abusiva a cláusula excludente do tratamento para oclusão percutânea de stents intracardíacos.

Para corroborar com o exposto: EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO.

RISCO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – AVC.

NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESES E OUTROS MATERIAIS ESPECÍFICOS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE STENTS INTRACARDIÁCOS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO À LEI Nº 9.656/98.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

REVISÃO OU DECRETAÇÃO DE NULIDADE DAS CLÁUSULAS MANIFESTAMENTE ILEGAIS E ABUSIVAS.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM INDICAÇÃO DE URGÊNCIA E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DA PACIENTE.

ABUSIVIDADE EVIDENCIADA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO.

I - Segundo o entendimento jurisprudencial da Corte Superior de Justiça, embora as disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

II - Na forma da jurisprudência do STJ, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. (AgInt no REsp n. 1.957.396/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.) III - Precedente do TJRN: (Apelação Cível n° 0803012-62.2023.8.20.5300, Rel.

Juiz Convocado EDUARDO PINHEIRO.

Terceira Câmara Cível, j. em 04/06/2024, pub. em 05/06/2024) (grifos nossos) Ademais, resta evidente que a autora é beneficiária do plano de saúde da operadora ré há mais de 30 anos, sendo a negativa de cobertura uma violação à finalidade do contrato, que consiste em garantir-lhe o tratamento de saúde necessário.

Deste modo, vislumbra-se a obrigatoriedade de a ré promover a realização/fornecimento do tratamento nos exatos termos constantes no laudo médico Id 125970618 e 125970611.

Outrossim, no que se refere ao dano moral requerido, este se mostra cabível, porquanto o retardamento do mencionado tratamento somente prolongou o sofrimento da postulante.

Tem-se o caso, então, de se aplicar o artigo 186 do Código Civil, o qual prescreve que aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Na mesma toada, o artigo 927 do mesmo diploma legal é aplicável à situação demonstrada nos autos..

Desse modo, passo à delimitação do valor pecuniário para a reparação dos danos imateriais, levando em conta alguns fatores relevantes, dentre os quais destaca-se a posição social da ofendida, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela, a extensão do dano e, principalmente, a proporcionalidade, pelo que se tem como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais).

III – DISPOSITIVO Diante do exposto, rejeito a preliminar apresentada e, na forma do art. 487, inc.

I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para confirmar a tutela antecipada deferida (id. 126103526), pelo que torno definitiva a obrigação da Requerida em autorizar e fornecer o tratamento solicitado pelo médico assistente da autora (id. 125970611, 125970618 e 125970606), qual seja, oclusão percutânea de stents intracardíacos, inclusive com as próteses, materiais e todos os equipamentos necessários requeridos no laudo retromencionado, bem como custei todas as despesas médicas e hospitalares decorrentes do procedimento.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pela IPCA, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, a partir da publicação desta sentença.

Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa, mais o valor da indenização fixada, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC.

Por fim, mantenho o deferimento da justiça gratuita a parte autora, com abrigo no art. 98 do CPC Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0846878-13.2024.8.20.5001 Ação:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo Aitvo: LIGIA REJANE RAMOS REBOUCAS Polo Passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intimem-se as partes, por seus procuradores judiciais, para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, dizerem se possuem interesse em conciliar-se e/ou pela produção de outras provas, especificando-as e esclarecendo a necessidade de cada uma, para posterior apreciação por este Juízo.

Transcorrido o prazo, sendo solicitada produção de provas, voltem-me os autos conclusos para decisão de saneamento.

Em caso negativo, voltem-me os autos conclusos para sentença.

P.I.

NATAL/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/WhatsApp: (84)3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0846878-13.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): LIGIA REJANE RAMOS REBOUCAS Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) INTIMO a parte autora a, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da contestação(ID127672820) e documentos juntados pela parte contrária.

Natal, 16 de outubro de 2024.

MARIA JACQUELINE LOPES DE LUNA FREIRE Chefe de Unidade / Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)