TJRN - 0826379-81.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0826379-81.2024.8.20.5106 Polo ativo MARIA DE FATIMA DA SILVA CONSTANCIO Advogado(s): ERIJESSICA PEREIRA DA SILVA ARAUJO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECUSA DE COBERTURA.

DANO MORAL.

DESPROVIMENTO DO APELO.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por MARIA DE FATIMA DA SILVA CONSTANCIO, condenando a operadora de saúde a autorizar e custear procedimento médico no município de residência da autora e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão em discussão consiste em aferir o acerto da sentença que condenou a operadora de saúde a custear o tratamento da autora em seu município de residência, por meio de sua rede credenciada ou de forma particular, e a pagar indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

A operadora de saúde não comprovou a disponibilização do tratamento no município de Mossoró/RN, onde reside a autora, mas apenas em Natal/RN. 4.

O município de Mossoró/RN pertence à área geográfica de abrangência do plano contratado, e a própria recorrente comprovou que a autora já realizou diversas consultas com profissionais da rede credenciada naquela cidade. 5.

A controvérsia não se refere à urgência ou emergência do tratamento, mas à sua disponibilização no município de residência da autora, sendo incontroverso que a doença é coberta e há prescrição médica. 6.

A recusa da operadora em autorizar ou custear o procedimento no município de residência da autora, integrante da área de abrangência do produto, configura ato ilícito. 7.

A recusa em custear o tratamento no município de residência da autora causou dano moral, pois frustrou a expectativa legítima de assistência à saúde, exigindo que a autora acionasse o Poder Judiciário para garantir seu direito. 8.

O valor da indenização por danos morais (R$ 5.000,00) está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça para casos semelhantes.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 9.

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: “1.

A operadora de plano de saúde deve garantir a disponibilização de tratamento no município de residência do beneficiário, se este pertencer à área de abrangência do plano, ou custear o tratamento com profissional não credenciado na mesma localidade em caso de inexistência de prestador vinculado à rede. 2.

A recusa indevida da operadora em autorizar ou custear procedimento médico no município de residência do beneficiário, quando este integra a área geográfica de abrangência do produto, configura ato ilícito e gera dano moral indenizável.” Dispositivos Relevantes Citados: CPC, art. 373, II, art. 487, I, art. 85; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa 566/2022 da ANS, art. 5º Jurisprudência Relevante Citada: TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814048-59.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornelio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, julgado em 29/03/2025, publicado em 31/03/2025 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. em face da sentença exarada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Específica de Urgência" nº 0826379-81.2024.8.20.5106, promovida por MARIA DE FATIMA DA SILVA CONSTANCIO em seu desfavor, assim se pronunciou (ID 31298374): “(...) POSTO ISTO, extingo o processo com resolução do mérito, na conformidade do art. 487, inciso I, do CPC, julgando por sentença, para que surta seus legais efeitos, PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por MARIA DE FATIMA DA SILVA CONSTANCIO, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, para: a) Confirmar a medida antecipatória, conferida no ID de nº 136632442, no sentido de determinar que a demandada autorize/custei, definitivamente, o procedimento nos termos da autorização (ID de nº 136533380), em favor da parte autora (CPF: *27.***.*36-87), em sua rede credenciada nesta cidade de Mossoró/RN ou, na hipótese de indisponibilidade, por profissional não integrante da rede assistencial, no mesmo município, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente à obrigação de fazer ora determinada; b) Condenar a ré a compensar a postulante os danos morais por ela suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE.

Por força do princípio da sucumbência (art. 85 do CPC), condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos ao patrono da autora, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. [...] ” Irresignada com o referido pronunciamento, a operadora de saúde demandada interpôs Apelação Cível, aduzindo, em síntese, que: a) a demandada agiu em conformidade com as normas legais e contratuais, sem praticar qualquer ato ilícito; b) não houve negativa de cobertura e a rede credenciada está disponível para os procedimento, sendo que a autora já utilizou diversos serviços médicos da rede credenciada; c) houve uma recusa da recorrida em comparecer a uma consulta agendada para reavaliação com um profissional da rede; d) o procedimento pleiteado não era de urgência/emergência, mas sim eletivo, e sua postergação não acarretaria prejuízo à saúde da demandante; e) não há dano moral indenizável, pois não existe ato ilícito que fundamente tal pleito; f) alternativamente, caso seja mantida a indenização por danos morais, o valor arbitrado deve ser reduzido para patamares condizentes com a legislação e jurisprudência, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

A Apelada apresentou contrarrazões (ID 31298382), pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção da sentença.

Desnecessidade de intervenção do Órgão Ministerial, nos termos do art. 127 da CF/88, dos arts. 176 e 178 do CPC. É o que importa relatar.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo.

Cinge-se a controvérsia em aferir o acerto da sentença que condenou a operadora de saúde demandada, ora apelante, a custear o tratamento da autora no seu município de residência, por meio da sua rede credenciada ou de forma particular, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Compulsando os autos originários, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com “macroaneurisma roto com edema macular e vaso com dilatação inferior” no olho direito, necessitando de “TRATAMENTO DE URGÊNCIA COM MEDICAÇÃO INTRAVÍTREA DE ANTI-VEGF (BEVACIZUMABE OU AFLIBERCEPT OU RANIBIZUMABE) DE FORMA MENSAL POR 3 MESES (1 DOSE MENSAL POR 3 MESES EM OLHO DIREITO, SENDO TOTAL DE 3 DOSES) ASSOCIADA A 3 SESSÕES DE FOTOCOAGULAÇÃO A LASER”, conforme Laudo Oftalmológico de ID 31298326 e Solicitação de ID 31298328.

Segundo narrado na exordial, a recorrida, usuária do plano de saúde demandado, não conseguiu realizar o procedimento no seu município de residência, Mossoró/RN, uma vez que a operadora apenas disponibilizou clínica credenciada apta à sua realização na cidade de Natal/RN, a 280km da cidade da autora.

Sobre o tema, dispõe o art. 5º da Resolução Normativa 566/2022 – que trata da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde – o seguinte: Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

A exegese da citada norma regulamentar permite concluir que apenas na hipótese de inexistência de prestador na localidade, seja ele credenciado ou não, pode-se fazer uso das alternativas de cumprimento subsidiário previstas nos incisos I e II do artigo referido. É dizer, a possibilidade de disponibilização de tratamento fora do município condiciona-se não só à inexistência de prestador vinculado à rede de apoio do plano de saúde, mas, concomitantemente, à ausência de profissional habilitado que atue naquela urbe, ainda que sem qualquer vínculo com o plano de saúde, na forma do caput do art. 5º referido.

Assim, os serviços terapêuticos devem ser disponibilizados pela seguinte ordem: 1º) prestador integrante ou não da rede assistencial, no próprio município (desde que pertencente à área geográfica de abrangência do plano contratado); 2º) “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes” ou “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município”.

Assim, em caso de inexistência de prestador vinculado ao plano, o tratamento deverá ser viabilizado com profissional não conveniado/credenciado e, somente frustradas essas hipóteses, surgiria a possibilidade de cumprimento na forma dos incisos I e II do artigo citado.

Feita estas considerações, na eventualidade de disponibilização por prestador não vinculado a rede assistencial, impõe-se ao plano o dever de reembolso quanto ao custeio dos gastos relacionados às terapias em específico, nos termos do art. 12, inciso VI da Lei 9.656/1998: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; In casu, como bem asseverado na origem: “[...] embora a demandada argumente que autorizou o tratamento, não consta documento comprobatório da disponibilização do tratamento na cidade onde reside a autora, constando a informação pela clínica (ID nº 136533382) de indisponibilidade em Mossoró, sendo o tratamento apenas realizado na cidade de Natal/RN, percebendo-se que esta não é limítrofe do município de Mossoró/RN, donde a empresa ré não comprova fato impeditivo ou extintivo do direito do autor, nos termos do art. 373, II, do CPC.”. (grifos acrescidos) Importa asseverar que o município de Mossoró/RN pertencente à área geográfica de abrangência do plano contratado, conforme comprovado pela própria recorrente, ao demonstrar que a parte autora, ora apelada, já realizou diversas consultas com profissionais da rede credenciada naquela cidade (ID 31298368).

Com relação à insurgência do recorrente quanto ao caráter eletivo do procedimento, não se está a discutir no presente caso a urgência ou emergência do tratamento, mas a sua disponibilização no município onde reside a autora.

Tampouco a alegação de que a recorrida se recusou a comparecer a uma consulta de reavaliação com profissional da rede credenciada está apta a interferir na análise do caso, uma vez que referida avaliação somente foi disponibilizada após o deferimento de tutela de urgência determinando ao ora recorrente que realizasse o procedimento médico, e não uma simples consulta, de modo que o alegado revela simples descumprimento das determinações do juízo pela operadora de saúde.

Dessa forma, sendo incontroverso que se trata de doença coberta, havendo prescrição médica indicando a necessidade do procedimento, a recusa da operadora em autorizar ou custear o procedimento no município de residência da autora, integrante da área geográfica de abrangência do produto, configurado ato ilícito.

Nesse sentido vêm decidindo a Primeira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, senão vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA CARDÍACA.

HOSPITAL CREDENCIADO.

NEGATIVA INDEVIDA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME: Agravo de Instrumento interposto por usuário de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora AMIL autorizar os procedimentos cirúrgicos prescritos por prestador devidamente credenciado, mas não especificamente no INCOR - Instituto do Coração de Natal, como pleiteado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em determinar se o usuário tem direito à realização do procedimento cirúrgico no hospital de sua preferência, o INCOR, que integra a rede credenciada da AMIL, e por profissional por ele indicado, conveniado ao plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A operadora de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 2.

A operadora deve garantir o atendimento em qualquer prestador da rede assistencial habilitado para o atendimento no município, não necessariamente em prestador específico escolhido pelo beneficiário. 3.

O contrato prevê o atendimento em quaisquer dos prestadores ou estabelecimentos inseridos no plano de referência, incluindo o INCOR e o corpo profissional que acompanha o autor. 4.

A negativa do convênio em realizar o procedimento no estabelecimento específico, é abusiva e constitui prática discriminatória ao consumidor usuário. 5.

A negativa do convênio impõe ao usuário a busca por outro hospital e outro profissional médico, evidenciando-se a urgência pela criação de obstáculo desarrazoado capaz de atrasar o procedimento, especialmente quando o serviço será prestado por prestadores que compõem a rede ambulatorial do convênio.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Agravo de Instrumento provido, reformando-se a decisão de origem para determinar que a AMIL autorize os procedimentos indicados, através de prestador devidamente credenciado, incluindo o INCOR - Instituto do Coração de Natal, com o profissional conveniado que acompanha o autor.

Tese de julgamento: 7. É direito do usuário a utilização de quaisquer dos prestadores ou estabelecimentos de saúde inseridos no plano de referência, incluindo o hospital de sua preferência, desde que credenciado.Dispositivos Relevantes Citados: Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I e art. 12; Resolução Normativa 566/2022 da ANS, art. 1º, IV e art. 2º. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814048-59.2024.8.20.0000, Des.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 29/03/2025, PUBLICADO em 31/03/2025) (grifo nosso) Configurado o ato ilícito pelo óbice à adequada prestação do serviço, tem-se como consequência a condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente a autora, certa de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Resta claro que, ao obstar o acesso da demandante aos procedimentos necessários para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Em relação ao quantum indenizatório, esse não deve ser avaliado mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, mas sim levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, a função pedagógica da condenação, extensão e a gravidade do dano e, igualmente, o necessário desestímulo à ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

In casu, o montante fixado pelo juízo primevo, R$ 5.000,00 (cinco mil reais) seguiu o princípio da razoabilidade, recomendado para as hipóteses como a posta em análise, e está em consonância com os parâmetros adotados por este egrégio Tribunal de Justiça para casos assemelhados.

Assim posta a questão, não merece qualquer reparo a conclusão exarada pelo Juízo singular, estando o édito judicial a quo em consonância com os parâmetros legais e com a jurisprudência acerca da matéria.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a sentença proferida.

Em virtude do resultado acima, majora-se os honorários sucumbenciais fixados na origem para o percentual de 12% (doze por cento), a teor do art. 85, § 11, do CPC/2015. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.