TJRN - 0816353-16.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0816353-16.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): DAVID SOMBRA PEIXOTO Polo passivo TANIA CRISTINA MEIRA GARCIA Advogado(s): DIOGO PEDROZA DAMASIO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PRÓTESE CRANIANA CUSTOMIZADA.

COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse prótese craniana customizada, honorários médicos e despesas de internação, sob pena de multa diária, em favor de beneficiária, para realização de procedimento cirúrgico.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura, por plano de saúde, de prótese craniana customizada, sob o argumento de que o material não consta no rol da ANS, é experimental ou não possui registro na ANVISA, e se a decisão liminar viola o equilíbrio contratual ou apresenta risco de irreversibilidade.

III.

Razões de decidir 3.

A negativa de cobertura de prótese craniana customizada, indicada expressamente por médico, é ilícita, pois o plano de saúde não pode restringir tratamentos ou materiais essenciais à preservação da saúde do beneficiário, ainda que não previstos no rol da ANS. 4.

A jurisprudência do STJ reconhece que o plano de saúde pode prever as doenças cobertas, mas não limitar os tratamentos ou órteses/proteses necessários ao restabelecimento da saúde do segurado. 5.

Não há probabilidade do direito invocado pela agravante, pois a decisão liminar está fundamentada na necessidade médica do procedimento e na proteção à saúde da beneficiária.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Agravo de instrumento desprovido. *Tese de julgamento*: A negativa de cobertura, por plano de saúde, de prótese ou órtese essencial ao sucesso de procedimento cirúrgico, sob o argumento de ausência no rol da ANS ou de caráter experimental, é ilícita quando há indicação médica expressa e necessidade comprovada para o restabelecimento da saúde do beneficiário. ___________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 9.961/2000.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 15.12.2020, DJe 18.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.04.2020, DJe 04.05.2020.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Caicó, no processo nº 0805985-68.2024.8.20.5101, movido por Tânia Cristina Meira Garcia, que deferiu tutela de urgência determinando que a Agravante autorizasse e custeasse a prótese craniana customizada necessária para a realização de procedimento cirúrgico, abrangendo ainda as despesas relativas a honorários médicos e internação, sob pena de multa diária limitada a R$ 100.000,00.

A Agravante, inconformada com a decisão liminar, argumenta que não restaram atendidos os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, uma vez que ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Alega que a prótese solicitada não possui cobertura obrigatória, pois não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e trata-se de material considerado experimental, sem registro na ANVISA.

Defende ainda que a decisão judicial viola o princípio do equilíbrio contratual, impondo ônus financeiro desproporcional à operadora de plano de saúde, comprometendo a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde, que deve ser preservado em razão do direito coletivo dos demais beneficiários.

Sustenta que a obrigação de fornecimento de tratamentos não previstos no contrato desrespeita a Lei nº 9.656/98 e a Lei nº 9.961/00, que conferem à ANS a competência para definir os procedimentos de cobertura obrigatória.

Argumenta que o procedimento pleiteado pela Agravada poderia ser realizado com próteses convencionais, amplamente utilizadas em casos semelhantes, o que afastaria a necessidade de custeio de material de alto custo não coberto contratualmente.

Aduz que a decisão liminar apresenta risco de irreversibilidade, uma vez que, em caso de revogação, não seria possível reaver os valores despendidos, tendo em vista a alegada hipossuficiência financeira da beneficiária.

Para fundamentar seu inconformismo, a Agravante invoca jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e enunciados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que ressaltam a importância da medicina baseada em evidências e a necessidade de avaliação criteriosa por meio de perícia médica especializada para a concessão de tratamentos experimentais.

Destaca a irreversibilidade dos efeitos da decisão liminar e requer a produção de prova pericial para avaliar a indispensabilidade da prótese customizada.

Ao final, requer o recebimento e processamento do recurso com a concessão de efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada.

Postula, ao final, o provimento do recurso para revogar a tutela provisória concedida, afastando a obrigação de custear a prótese craniana customizada em favor da beneficiária, garantindo o respeito aos limites contratuais e à legislação aplicável.

Foi indeferida a suspensividade recursal (ID 29068476).

Embora intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões (ID 29724637).

O Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso (ID 29780977). É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso.

Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência determinando que a Agravante autorizasse e custeasse a prótese craniana customizada necessária para a realização de procedimento cirúrgico, abrangendo ainda as despesas relativas a honorários médicos e internação, sob pena de multa diária limitada a R$ 100.000,00.

Analisando os autos, entendo que a irresignação não merece acolhimento.

Em exame sumário dos autos, não verifico, a princípio, qualquer discussão sobre a necessidade do tratamento em comento, cuja enfermidade, ao que parece, é de cobertura obrigatória, não cabendo, nesses casos, discordância do plano de saúde acerca da terapêutica.

Em que pese o Superior Tribunal de Justiça reconhecer a possibilidade de o Plano de Saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para tal mister.

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Minudenciado os autos, verifica-se a existência de indicação médica expressa recomendando o uso da prótese, não sendo legítima a negativa de cobertura sob o argumento de que o rol da ANS não contemplaria o procedimento solicitado pela parte autora.

Ademais, em demandas similares, inclusive, referente à órtese craniana, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento, a saber: “Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado” (AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) Com isso, entendo que não há probabilidade na pretensão recursal.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso. É como voto.

Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816353-16.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 19-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0816353-16.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ADVOGADO(A): DAVID SOMBRA PEIXOTO AGRAVADO: TANIA CRISTINA MEIRA GARCIA ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Caicó, no processo nº 0805985-68.2024.8.20.5101, movido por Tânia Cristina Meira Garcia.

A decisão agravada deferiu tutela de urgência determinando que a Agravante autorizasse e custeasse a prótese craniana customizada necessária para a realização de procedimento cirúrgico, abrangendo ainda as despesas relativas a honorários médicos e internação, sob pena de multa diária limitada a R$ 100.000,00.

A Agravante, inconformada com a decisão liminar, argumenta que não restaram atendidos os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, uma vez que ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Alega que a prótese solicitada não possui cobertura obrigatória, pois não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e trata-se de material considerado experimental, sem registro na ANVISA.

Defende ainda que a decisão judicial viola o princípio do equilíbrio contratual, impondo ônus financeiro desproporcional à operadora de plano de saúde, comprometendo a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde, que deve ser preservado em razão do direito coletivo dos demais beneficiários.

Sustenta que a obrigação de fornecimento de tratamentos não previstos no contrato desrespeita a Lei nº 9.656/98 e a Lei nº 9.961/00, que conferem à ANS a competência para definir os procedimentos de cobertura obrigatória.

Argumenta que o procedimento pleiteado pela Agravada poderia ser realizado com próteses convencionais, amplamente utilizadas em casos semelhantes, o que afastaria a necessidade de custeio de material de alto custo não coberto contratualmente.

Aduz que a decisão liminar apresenta risco de irreversibilidade, uma vez que, em caso de revogação, não seria possível reaver os valores despendidos, tendo em vista a alegada hipossuficiência financeira da beneficiária.

Para fundamentar seu inconformismo, a Agravante invoca jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e enunciados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que ressaltam a importância da medicina baseada em evidências e a necessidade de avaliação criteriosa por meio de perícia médica especializada para a concessão de tratamentos experimentais.

Destaca a irreversibilidade dos efeitos da decisão liminar e requer a produção de prova pericial para avaliar a indispensabilidade da prótese customizada.

Ao final, requer o recebimento e processamento do recurso com a concessão de efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para suspender os efeitos da decisão agravada.

Postula, ao final, o provimento do recurso para revogar a tutela provisória concedida, afastando a obrigação de custear a prótese craniana customizada em favor da beneficiária, garantindo o respeito aos limites contratuais e à legislação aplicável. É o relatório.

Decido.

Conheço do agravo, uma vez preenchidos seus requisitos extrínsecos de admissão.

No que se refere ao pedido antecipatório, a teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende a agravante a concessão de tutela de urgência para que seja determinado, em suma, a suspensão da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fornecimento da prótese necessária para a realização do ato cirúrgico que a requerente necessita.

Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação não comporta acolhida, devendo ser mantida a decisão atacada.

Em exame sumário dos autos, não verifico, a princípio, qualquer discussão sobre a necessidade do tratamento em comento, cuja enfermidade, ao que parece, é de cobertura obrigatória, não cabendo, nesses casos, discordância do plano de saúde acerca da terapêutica.

Em que pese o Superior Tribunal de Justiça reconhecer a possibilidade do Plano de Saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para tal mister.

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Minudenciado os autos, verifica-se a existência de indicação médica expressa recomendando o uso da prótese, não sendo legítima a negativa de cobertura sob o argumento de que o rol da ANS não contemplaria o procedimento solicitado pela parte autora.

Ademais, em demandas similares, inclusive, referente à órtese craniana, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento, a saber: CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO NCPC.

AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DEVER DE CUSTEIO.

ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ.

SÚMULA Nº 568 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA.

ILEGALIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo.

Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3.

O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

VIOLAÇÃO DE SÚMULA.

IMPOSSIBILIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE ÓRTESE.

URGÊNCIA.

PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO.

REEMBOLSO.

CONSUMIDOR.

DESVANTAGEM EXAGERADA.

DANO MORAL.

MERO ABORRECIMENTO.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1.

Ação ajuizada em 16/05/14.

Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18.

Julgamento: CPC/15. 2.

Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3.

O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4.

A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 5.

Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6.

A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7.

Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. 8.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp 1731762/GO, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018) Com isso, entendo que não há probabilidade na pretensão recursal, sendo prescindível o exame do periculum in mora por se tratar de requisito concorrente.

Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação de tutela recursal.

Comunique-se ao Magistrado a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes.

Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargador Dilermando Mota Relator B