TJRN - 0801383-74.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801383-74.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo MARIA VALERIA BATISTA ROLIM Advogado(s): RICARDO GARCIA DE ARAUJO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RIZOTOMIA LOMBAR.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA.

APLICAÇÃO DO ART. 12, V, "C", DA LEI Nº 9.656/98.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio da cirurgia de Rizotomia Lombar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado, sob a alegação de prazo de carência, mesmo diante da caracterização de situação de urgência.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência para cobertura dos serviços de saúde é de 24 horas. 4.

O laudo médico presente nos autos atesta a necessidade imediata do procedimento cirúrgico e alerta para necessidade de realização urgente do procedimento. 5.

Ao deixar de autorizar o procedimento, a operadora de planos de saúde violou diretamente as disposições insculpidas na Lei nº 9.656/98, mormente quando, após o prazo de carência de 24h, restou caracterizada a gravidade da condição sintomática do agravado.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso desprovido.

Agravo interno julgado prejudicado.

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em desprover o recurso e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora.

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA VALÉRIA BATISTA ROLIM (processo nº 0807107-19.2024.8.20.5101), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 3ª Vara de Caicó, que deferiu a tutela de urgência para determinar “que a Unimed Natal autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização da cirurgia de Rizotomia Lombar, conforme prescrição médica, com todos os procedimentos necessários, como internação hospitalar, materiais cirúrgicos, medicamentos e dietas hospitalares, independentemente do cumprimento de carência contratual.

Caso haja descumprimento da ordem, arbitro multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez reais).”.

Alega que: “A solicitação realizada pela Agravada, com o intuito de requerer o procedimento de Rizotomia, foi registrada em caráter eletivo durante consulta particular pelo médico Dr.

Fábio Fagundes (conforme Guia de Solicitação).

Ou seja, nenhum procedimento cirúrgico foi solicitado em atendimento de urgência/emergência, razão pela qual o prazo de 24h, determinado pela ANS, não é aplicável”; “conforme demonstrativo de utilização do plano, em 15.11.2024, a Agravada passou por um atendimento na urgência no Hospital da Unimed, contudo o médico que realizou o atendimento, Dr.

Julimar, não prescreveu nenhum procedimento cirúrgico, o que demonstra a inexistência de urgência do caso”; “a Agravada tenta burlar as regras quanto ao cumprimento de carência contatual e, principalmente, quanto à Cobertura Parcial Temporária (CPT), uma vez que a data de adesão ao seu contrato é em 10.11.2024, conforme vemos em tela sistêmica, e, em 15.11.2024, a paciente já tentou utilizar o plano de saúde para consultas e exames voltados à área ortopédica.”; “a negativa da Operadora encontra amparo na legislação vigente e no contrato firmado entre as partes, não havendo qualquer ilegalidade na conduta adotada.

A tentativa de burlar o período de carência sob o argumento de urgência não comprovada não pode ser acolhida, sob pena de comprometer a sustentabilidade do plano e violar os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual.”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Interposto agravo interno.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Em situação de urgência e emergência, não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pelo plano de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98.

Esse dispositivo prevê: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O contrato de prestação de serviços foi pactuado na data de 10/11/2024.

Solicitada a realização do procedimento cirúrgico denominado Rizotomia Lombar em 06/12/2024.

A necessidade de realização imediata do procedimento cirúrgico está expressa nos laudos psiquiátricos ID 138963761 e 138963762 dos autos de origem, comprovando que as dores intensas agravam a saúde mental e limitam as atividades diária da agravada, o que indica a necessidade de realização urgente do procedimento.

Ao deixar de autorizar o procedimento, a operadora de planos de saúde violou diretamente as disposições insculpidas na Lei nº 9.656/98, mormente quando, após o prazo de carência de 24h, restou caracterizada a gravidade da condição sintomática do agravado. É entendimento desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

EMERGÊNCIA CARACTERIZADA NOS TERMOS DO ART. 35, C, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS, ESTIPULADO NO CONTRATO E PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" DA LEI DE Nº 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

INTERNAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVEU TAL PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE ATENDIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801119-33.2020.8.20.0000, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/07/2020).

Ante o exposto, voto por desprover o recurso.

Julgo prejudicado agravo interno.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 31 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801383-74.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 31-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva 0801383-74.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: MARIA VALERIA BATISTA ROLIM Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva DECISÃO Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA VALÉRIA BATISTA ROLIM (processo nº 0807107-19.2024.8.20.5101), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 3ª Vara de Caicó, que deferiu a tutela de urgência para determinar “que a Unimed Natal autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização da cirurgia de Rizotomia Lombar, conforme prescrição médica, com todos os procedimentos necessários, como internação hospitalar, materiais cirúrgicos, medicamentos e dietas hospitalares, independentemente do cumprimento de carência contratual.

Caso haja descumprimento da ordem, arbitro multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez reais).”.

Alega que: “A solicitação realizada pela Agravada, com o intuito de requerer o procedimento de Rizotomia, foi registrada em caráter eletivo durante consulta particular pelo médico Dr.

Fábio Fagundes (conforme Guia de Solicitação).

Ou seja, nenhum procedimento cirúrgico foi solicitado em atendimento de urgência/emergência, razão pela qual o prazo de 24h, determinado pela ANS, não é aplicável”; “conforme demonstrativo de utilização do plano, em 15.11.2024, a Agravada passou por um atendimento na urgência no Hospital da Unimed, contudo o médico que realizou o atendimento, Dr.

Julimar, não prescreveu nenhum procedimento cirúrgico, o que demonstra a inexistência de urgência do caso”; “a Agravada tenta burlar as regras quanto ao cumprimento de carência contatual e, principalmente, quanto à Cobertura Parcial Temporária (CPT), uma vez que a data de adesão ao seu contrato é em 10.11.2024, conforme vemos em tela sistêmica, e, em 15.11.2024, a paciente já tentou utilizar o plano de saúde para consultas e exames voltados à área ortopédica.”; “a negativa da Operadora encontra amparo na legislação vigente e no contrato firmado entre as partes, não havendo qualquer ilegalidade na conduta adotada.

A tentativa de burlar o período de carência sob o argumento de urgência não comprovada não pode ser acolhida, sob pena de comprometer a sustentabilidade do plano e violar os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual.”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Em situação de urgência e emergência, não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pelo plano de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98.

Esse dispositivo prevê: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O contrato de prestação de serviços foi pactuado na data de 10/11/2024.

Solicitada a realização do procedimento cirúrgico denominado Rizotomia Lombar em 06/12/2024.

A necessidade de realização imediata do procedimento cirúrgico está expressa nos laudos psiquiátricos ID 138963761 e 138963762 dos autos de origem, comprovando que as dores intensas agravam a saúde mental e limitam as atividades diária da agravada, o que indica a necessidade de realização urgente do procedimento.

Ao deixar de autorizar o procedimento, a operadora de planos de saúde violou diretamente as disposições insculpidas na Lei nº 9.656/98, mormente quando, após o prazo de carência de 24h, restou caracterizada a gravidade da condição sintomática do agravado. É entendimento desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

EMERGÊNCIA CARACTERIZADA NOS TERMOS DO ART. 35, C, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS, ESTIPULADO NO CONTRATO E PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" DA LEI DE Nº 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

INTERNAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVEU TAL PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE ATENDIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801119-33.2020.8.20.0000, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/07/2020).

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 3ª Vara de Caicó.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 07 de fevereiro de 2025.

Juíza Convocada Érika de Paiva Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)0801383-74.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: MARIA VALERIA BATISTA ROLIM Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DESPACHO Conforme art. 1.007 do CPC, o preparo do recurso deverá ser comprovado no ato da interposição.

Anexada apenas a guia desacompanhada do comprovante de pagamento.

Intimar a parte agravante, por seus advogados, a juntar o comprovante do recolhimento em dobro no prazo de 05 dias, a teor do que dispõe o § 4º do mesmo dispositivo, sob pena de não conhecimento do recurso.

Publicar.

Natal, 5 de fevereiro de 2025 Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora