TJRN - 0802168-36.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802168-36.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo DIEGO HENRIQUE RODRIGUES TORRES Advogado(s): MARIA CLARA DAMIAO DE NEGREIROS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

INAPLICABILIDADE.

DOENÇA PREEXISTENTE. ÔNUS DA APURAÇÃO PELA OPERADORA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer.

A decisão determinou que a operadora do plano de saúde autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico de urgência, independentemente do prazo de carência contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se, em casos de urgência e emergência, o prazo de carência contratual deve ser observado; e (ii) estabelecer se a operadora pode recusar a cobertura do procedimento sob alegação de doença preexistente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, prevê que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, sendo abusiva a negativa de cobertura após esse período. 4.

A indicação médica caracteriza a urgência do quadro clínico, sendo irrelevante a alegação da operadora de que o procedimento poderia ser postergado ou que a condição do paciente era preexistente. 5.

Ainda que exista indícios de doença preexistente, cabe à operadora, no momento da contratação, apurar a veracidade das informações prestadas pelo beneficiário e, se necessário, impor a cobertura parcial temporária ou a exigência de declaração específica.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso desprovido.

Agravo interno prejudicado.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora.

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por DIEGO HENRIQUE RODRIGUES TORRES (processo nº 0801018-28.2025.8.20.5300), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito responsável pelo Plantão Noturno Cível e Criminal, que deferiu a tutela de urgência para determinar “que o plano de saúde UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize o tratamento cirúrgico de urgência do paciente DIEGO HENRIQUE RODRIGUES TORRES, arcando com todas as despesas de internação, medicamentos, honorários médicos e demais procedimentos necessários, INDEPENDENTEMENTE DA IMPLEMENTAÇÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL”.

Alega que: “os documentos anexados à inicial pelo próprio autor/recorrido, indicam com muita clareza que a condição do paciente existe “há 03 anos”, o que por si só indica a preexistência da doença”; “o agravado alega na inicial se tratar de mero “erro de digitação por parte da equipe do hospital”.

Todavia, alegação idêntica foi feita em 2023, quando ajuizou outra demanda contra esta mesma operadora, relatando que já possuía a mesma condição e solicitando intervenção cirúrgica”; “a condição do agravado é conhecida desde abril de 2023.

Portanto, não há dúvidas de que se está diante de doença preexistente quando da contratação do plano atual e que tal informação foi omitida propositadamente quando da contratação do plano atual”; “o pedido da Agravada não encontra respaldo legal ou contratual, sendo evidente a tentativa de obter, de maneira indevida, um benefício para o qual ainda não preenche os requisitos temporais necessários.

A imposição do custeio pela Operadora, sem que tenha sido cumprido o período de carência, violaria não apenas o contrato, mas também a regulamentação do setor, gerando desequilíbrio no sistema de saúde suplementar”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Agravo Interno.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Em situação de urgência e emergência, não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pelo plano de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98.

Esse dispositivo prevê: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O contrato de prestação de serviços foi pactuado na data de 17/12/2024.

Em 09.02.2025, sentindo dores intensas na área do reto, e em estado febril, o agravado dirigiu-se ao hospital Casa de Saúde São Lucas, a fim de ser atendido no serviço de emergência.

Diante do quadro o médico cirurgião lhe indicou a cirurgia denominada “Excisão e retalhos cutâneos da região – Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores”, com a indicação de que o procedimento deveria ser realizado de urgência (ID 142461702 dos autos de origem).

Inclusive na indicação médica houve a retificação pelo próprio hospital para constar que a tumoração na nádegas há três dias, e não três meses (ID 29814807).

Ao deixar de autorizar o procedimento, a operadora de planos de saúde violou diretamente as disposições insculpidas na Lei nº 9.656/98, mormente quando, após o prazo de carência de 24h, restou caracterizada a gravidade da condição sintomática do agravado. É entendimento desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

EMERGÊNCIA CARACTERIZADA NOS TERMOS DO ART. 35, C, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS, ESTIPULADO NO CONTRATO E PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" DA LEI DE Nº 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

INTERNAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVEU TAL PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE ATENDIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801119-33.2020.8.20.0000, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/07/2020).

Ainda que exista indícios de que a doença do agravado é preexistente, não há que se falar em omissão proposital quando da contratação do plano, tendo em vista que o quadro clínico já era de conhecimento da operadora de plano de saúde.

O agravado já foi usuário do plano de saúde Unimed Natal tendo inclusive proposto uma ação com causa de pedir bem semelhante.

De todo modo, a verificação de doença preexistente não pode ser utilizada como argumento para elidir as obrigações contratuais do plano de saúde, eis que caberia à operadora, quando da contratação, apurar as informações necessárias à aceitação ou recusa da proposta.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e julgar prejudicado o agravo interno.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 22 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802168-36.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0802168-36.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: DIEGO HENRIQUE RODRIGUES TORRES Advogado(s): MARIA CLARA DAMIAO DE NEGREIROS DESPACHO Intimar a parte agravada, por seu advogado, para se manifestar a respeito do agravo interno, no prazo de 15 dias (art. 1.021, § 2º do CPC).

Publicar.

Natal, 18 de março de 2025.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho Relator em substituição

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva 0802168-36.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: DIEGO HENRIQUE RODRIGUES TORRES Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DECISÃO Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA VALÉRIA BATISTA ROLIMDIEGO HENRIQUE RODRIGUES TORRES (processo nº 0801018-28.2025.8.20.5300), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito responsável pelo Plantão Noturno Cível e Criminal, que deferiu a tutela de urgência para determinar “que o plano de saúde UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize o tratamento cirúrgico de urgência do paciente DIEGO HENRIQUE RODRIGUES TORRES, arcando com todas as despesas de internação, medicamentos, honorários médicos e demais procedimentos necessários, INDEPENDENTEMENTE DA IMPLEMENTAÇÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL”.

Alega que: “os documentos anexados à inicial pelo próprio autor/recorrido, indicam com muita clareza que a condição do paciente existe “há 03 anos”, o que por si só indica a preexistência da doença”; “o agravado alega na inicial se tratar de mero “erro de digitação por parte da equipe do hospital”.

Todavia, alegação idêntica foi feita em 2023, quando ajuizou outra demanda contra esta mesma operadora, relatando que já possuía a mesma condição e solicitando intervenção cirúrgica”; “a condição do agravado é conhecida desde abril de 2023.

Portanto, não há dúvidas de que se está diante de doença preexistente quando da contratação do plano atual e que tal informação foi omitida propositadamente quando da contratação do plano atual”; “o pedido da Agravada não encontra respaldo legal ou contratual, sendo evidente a tentativa de obter, de maneira indevida, um benefício para o qual ainda não preenche os requisitos temporais necessários.

A imposição do custeio pela Operadora, sem que tenha sido cumprido o período de carência, violaria não apenas o contrato, mas também a regulamentação do setor, gerando desequilíbrio no sistema de saúde suplementar”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Em situação de urgência e emergência, não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pelo plano de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98.

Esse dispositivo prevê: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O contrato de prestação de serviços foi pactuado na data de 17/12/2024/2024.

Em 09.02.2025, sentindo dores intensas na área do reto, e em estado febril, o agravado dirigiu-se ao hospital Casa de Saúde São Lucas, a fim de ser atendido no serviço de emergência.

Diante do quadro o médico cirurgião lhe indicou a cirurgia denominada “Excisão e retalhos cutâneos da região – Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores”, com a indicação de que o procedimento deveria ser realizado de urgência (ID 142461702 dos autos de origem).

Ao deixar de autorizar o procedimento, a operadora de planos de saúde violou diretamente as disposições insculpidas na Lei nº 9.656/98, mormente quando, após o prazo de carência de 24h, restou caracterizada a gravidade da condição sintomática do agravado. É entendimento desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

EMERGÊNCIA CARACTERIZADA NOS TERMOS DO ART. 35, C, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS, ESTIPULADO NO CONTRATO E PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" DA LEI DE Nº 9.656/98.

SÚMULA 597 DO STJ.

INTERNAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO.

INDICAÇÃO MÉDICA DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVEU TAL PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE ATENDIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801119-33.2020.8.20.0000, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/07/2020).

Ainda que exista indícios de que a doença do agravado é pré-existente, não há que se falar em omissão proposital quando da contratação do plano tendo em vista que o quadro clínico já era de conhecimento da operadora de plano de saúde.

O agravado já foi usuário do plano de saúde Unimed Natal tendo inclusive proposto uma ação com causa de pedir bem semelhante.

De todo modo, a verificação de doença preexistente não pode ser utilizada como argumento para elidir as obrigações contratuais do plano de saúde, eis que caberia a operadora, quando da contratação, apurar as informações necessárias à aceitação ou recusa da proposta.

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 11ª Vara Cível de Natal.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 13 de fevereiro de 2025.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora