TJRN - 0849026-65.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0849026-65.2022.8.20.5001 Polo ativo D.

P.

A.

G.

Advogado(s): DARWIN CAMPOS DE LIMA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO E DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO.

TERAPIA ESTRANHA A ÁREA DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Quanto ao pleito para autorizar/custear tratamento de musicoterapia, não há abusividade na negativa pelo Plano de Saúde, eis que não há previsão de cobertura no Contrato, tampouco comprovação científica da eficácia do tratamento.

Entendo também, que tais tratamentos constituem formas alternativas e complementares, estranhas a área da saúde que fogem do âmbito de atuação do Plano apelado. 2.

Precedentes do STJ (Resp n. 1053810/SP, Terceira Turma, Rela.

Mina.

Nancy Andrighi, j.

Em 17.12.2009) e do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0810359-12.2021.8.20.0000, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 23/02/2022; AC nº 0809465-68.2021.8.20.5001, Rel.

Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Goes, Primeira Câmara Cível, j. 06/06/2022; AC nº 0822487-67.2019.8.20.5001, Rel.

Desembargador Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 16/12/2022). 3.

Apelo conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em votação com o quórum ampliado, por maioria, em conhecer e negar provimento ao apelo interposto, nos termos do voto do Relator.

Divergiu a Desª.

Maria Zeneide Bezera.

RELATÓRIO 1.

Trata-se de apelação cível interposta por D.

P.

A.

G. representada por sua genitora EMMANUELLE DOS SANTOS AVELINO contra sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (Id 188092245), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência (Proc. nº 0849026-65.2022.8.20.5001) ajuizada em desfavor da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERTAIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente a demanda, condenando a parte autora ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, restando suspensa sua exigibilidade em face do benefício da justiça gratuita. 2.

Em suas razões recursais (Id 18809247), a apelante, diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), requereu o provimento do apelo para reformar a sentença, no sentido de ser julgado procedente o feito, diante de sua necessidade de reabilitação por meio da musicoterapia de forma intensiva. 3.

Aduziu, “que o rol da ANS é taxativo no sentido de assegurar a cobertura mínima obrigatória dos procedimentos a serem oferecidos pelas operadoras de plano de saúde, de modo que estas devem acobertar procedimentos além dos que constam nas resoluções da ANS, conforme depreende-se da Resolução Normativa nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, em seu art.2º, não podendo a operadora de saúde valer-se de tal justificativa para negar o tratamento necessário ao paciente.” 4.

Por fim, pediu a condenação do Plano de Saúde apelado ao pagamento de indenização por danos morais, em face da configuração de ato ilícito pela negativa do tratamento, ter causado angústia, dor e sofrimento. 5.

Contrarrazoando (Id 18809251), a parte apelada refutou a argumentação do apelo interposto e, ao final, pediu seu desprovimento. 6.

Com vista dos autos, Dra.

Darci Pinheiro, Décima Primeira Procuradora de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento da apelação cível, para reformar a sentença e fornecer o tratamento requestado, bem haver a condenação ao pagamento de indenização por danos morais (Id 18950554). 7. É o relatório.

VOTO 8.

Conheço do recurso. 9.

A irresignação recursal diz respeito a improcedência do pleito acerca do fornecimento à apelante de reabilitação por meio da musicoterapia de forma intensiva pelo Plano de Saúde apelado. 10.

Os contratos de seguro de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” 11.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 12.

Logo, se a parte autora, ora apelante, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento específico de saúde, por meio de equipe multidisciplinar, de modo que não há que se falar em limitação para a realização das sessões necessárias ao restabelecimento da saúde do paciente. 13.

Sobre o assunto, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista. 14.

Logo, sem dúvida, o médico que acompanha o paciente é quem deve estabelecer o tratamento mais adequado à sua completa recuperação, pois somente ele tem o verdadeiro domínio e conhecimento nesse sentido.

Deixar esse papel à seguradora de saúde seria criar obstáculo ao melhor tratamento. 15.

A esse respeito, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (STJ, Resp n. 1053810/SP, Terceira Turma, Rela.

Mina.

Nancy Andrighi, j.

Em 17.12.2009) 16.

Contudo, quanto ao pleito para autorizar/custear tratamento de musicoterapia, não há abusividade na negativa pelo Plano de Saúde, eis que não há previsão de cobertura no Contrato, tampouco comprovação científica da eficácia do tratamento.

Entendo também, que tais tratamentos constituem formas alternativas e complementares, estranhas a área da saúde que fogem do âmbito de atuação do Plano apelado. 17.

Nesse sentido, corroborando com o entendimento aqui delineado, cito parecer técnico da ANS, publicado em 17/05/2019, em que o Órgão teceu algumas considerações acerca das seguintes terapias: equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

Vejamos: “PARECER TÉCNICO Nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA E REFLEXOTERAPIA.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN nº 428/2017, constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei nº 9.656/1998. (…) Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I da RN nº 428/2017.

Portanto, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório. (http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/_parecer_2019_25.pdf) 18.

Nesse sentido, a respeito da ausência de cobertura pelo Plano de Saúde, já decidiu esta Corte de Justiça: “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO EMPREGADO DE PERMANECER COM O PLANO DE SAÚDE VIGENTE, MESMO APÓS A DEMISSÃO DO EMPREGO.

ART. 30 DA LEI 9.656/1998.

ARTIGOS 10 E 12 DA RESOLUÇÃO 279/2011 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ROL NÃO TAXATIVO.

RESTRIÇÃO INDEVIDA.

PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR TRATAMENTO MÉDICO ESPECÍFICO.

MUSICOTERAPIA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO E DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DESSE PROCEDIMENTO, BEM COMO QUANTO À INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO AMBIENTE ESCOLAR, TENDO EM VISTA A NECESSIDADE DA ANUÊNCIA DESTA QUE SEQUER FAZ PARTE DA RELAÇÃO PROCESSUAL.

EXCLUSÃO.

PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0810359-12.2021.8.20.0000, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 23/02/2022) EMENTA: CONSTITUCIONAL.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c TUTELA ANTECIPADA c/c REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM AUTORIZAR ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SUPOSTA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA ESTRANHAS A ÁREA DA SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR MÓDICO.

SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN, AC nº 0809465-68.2021.8.20.5001, Rel.

Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Goes, Primeira Câmara Cível, j. 06/06/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PACIENTE HIPOSSUFICIENTE.

LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES.

NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA COBERTURA DA NATAÇÃO TERAPÊUTICA E DA MUSICOTERAPIA.

SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA.

NEGATIVA DA OPERADORA DE VÁRIOS OUTROS TRATAMENTOS.

DANO MORAL.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJRN, AC nº 0822487-67.2019.8.20.5001, Rel.

Desembargador Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 16/12/2022) 20.

Por todo o exposto, em dissonância com o parecer de Dra.

Darci Pinheiro, Décima Primeira Procuradora de Justiça, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo interposto, mantendo a sentença em todos os seus termos. 21.

Quanto aos honorários advocatícios recursais, majoro os já fixados em primeiro grau para 11% (onze por cento) do valor da condenação, restando suspensa sua exigibilidade em face do benefício da justiça gratuita. 22.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pela parte nas razões recursais.

Considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). 23. É como voto.

Desembargador Virgílio Macedo Jr.

Relator 7 Natal/RN, 3 de Julho de 2023.