TJRN - 0819179-38.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0819179-38.2024.8.20.5004 Polo ativo VINICIO JOSE OLIVEIRA CABRAL Advogado(s): ANTONIO SOARES DE SOUSA LUZ FILHO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS, CRIMINAIS E DA FAZENDA PÚBLICA SEGUNDA TURMA RECURSAL RECURSO INOMINADO 0819179-38.2024.8.20.5004 RECORRENTE: VINICIO JOSE OLIVEIRA CABRAL RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO JUIZ RELATOR: REYNALDO ODILO MARTINS SOARES CONSUMIDOR.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILICITUDE DA RECUSA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO QUE DEVE SER CONCEDIDOS.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE.

SÚMULA 15 DA TUJ/RN.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso interposto contra sentença que indeferiu o pedido para que o plano de saúde custeasse tratamento médico não incluído expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O recorrente sustenta a abusividade da negativa de cobertura, argumentando que o tratamento indicado pelo médico assistente é menos invasivo e mais benéfico à sua condição clínica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de não constar expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral passível de indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir indevidamente a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.

Portanto, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS caracteriza prática abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor. 4.

O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, sendo dever das operadoras de planos de saúde assegurar a prestação adequada dos serviços contratados.

Dessa forma, a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, diante do sofrimento e da angústia suportados pelo consumidor ao ser privado do tratamento necessário.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 5.

Recurso provido.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo justificar a negativa de cobertura de tratamento essencial indicado pelo médico assistente. 2.

A recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde constitui prática abusiva e configura dano moral in re ipsa, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.349.647/RJ, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018; Súmula nº 15 da Turma de Uniformização de Jurisprudência dos Juizados Especiais Cíveis do Rio Grande do Norte.

ACÓRDÃO DECIDEM os Juízes que integram a Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e dar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.

Sem custa e honorários advocatícios em virtude do provimento do recurso (art. 55 da Lei nº 9.099/1995).

Participaram do julgamento, além do relator, os magistrados Dr.

Fábio Antônio Correia Filgueira e Dr.

José Conrado Filho.

Natal/RN, data do registro no sistema.

REYNALDO ODILO MARTINS SOARES Juiz Relator (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) RELATÓRIO Relatório dispensado, conforme disposto no artigo 46 da Lei nº 9.099, de 26 de setembro de 1995.

VOTO Trata-se de recurso interposto em face de sentença que indeferiu o pedido do recorrente para que o plano de saúde custeasse tratamento médico não incluído expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A insurgência recursal busca a reforma do julgado, alegando a abusividade da negativa de cobertura, tendo em vista que o tratamento indicado pelo médico assistente é menos invasivo e mais benéfico ao paciente.

Inicialmente, cumpre aplicar o princípio da fungibilidade recursal ao caso concreto.

Embora o recurso tenha sido nominsdo em rito diverso do previsto para os Juizados Especiais, deve-se prestigiar o princípio da instrumentalidade das formas e da busca pela prestação jurisdicional efetiva, motivo pelo qual recebo o presente recurso como apropriado à via recursal cabível, sem prejuízo ao contraditório e à ampla defesa.

O entendimento jurisprudencial corrobora a necessidade de aplicação do princípio da fungibilidade, especialmente quando não há indícios de erro grosseiro ou má-fé na interposição do recurso equivocado.

No mérito, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) rechaça a interpretação restritiva do rol de procedimentos da ANS, reconhecendo que sua função é meramente exemplificativa.

O entendimento firmado é no sentido de que a limitação da cobertura assistencial em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária, tampouco violar a boa-fé objetiva e os direitos fundamentais do consumidor.

Nesse sentido: "A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para negativa arbitrária de cobertura, sob pena de afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 23/11/2018).

O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) estabelece em seu artigo 51, IV, que são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.

Assim, a cláusula que exclui a cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário revela-se abusiva e, portanto, inválida.

Além disso, o artigo 14 do mesmo diploma legal determina a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviços, o que inclui os planos de saúde, pela falha na prestação do serviço.

No caso concreto, restou demonstrado nos autos que o tratamento indicado pelo médico assistente ao recorrente é o mais adequado para sua condição clínica, sendo menos invasivo e mais benéfico.

O direito à saúde é um direito fundamental, assegurado pelo artigo 196 da Constituição Federal, que impõe a prestação desse direito pelo Estado e, por extensão, pelas operadoras de planos de saúde, que atuam sob regulação e fiscalização estatal.

A negativa da operadora de saúde, baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, configura prática abusiva, contrariando a legislação consumerista e a orientação jurisprudencial dominante.

Ademais, a negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado na Súmula n° 15 da Turma de Uniformização de Jurisprudência dos Juizados Especiais Cíveis do Rio Grande do Norte.

O dano moral decorre da angústia e do sofrimento suportados pelo consumidor que, em momento de fragilidade, se vê privado do tratamento médico adequado por uma conduta indevida da operadora de saúde.

O STJ tem reconhecido reiteradamente que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera abalo moral passível de indenização, tendo em vista a relação de confiança existente entre as partes e a necessidade de proteção ao consumidor hipossuficiente.

Quanto à fixação da indenização, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que o valor fixado atenda à dupla finalidade de compensar o dano sofrido e desestimular condutas semelhantes no futuro.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado, considerando a jurisprudência pátria em casos análogos, a gravidade da conduta da operadora de saúde e o caráter pedagógico da indenização.

Por tais fundamentos, voto pelo provimento do recurso, reformando a sentença para condenar a parte recorrida a custear integralmente o tratamento indicado ao recorrente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária e juros legais a contar da citação. É como voto.

Natal/RN, 22 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte 2ª Turma Recursal Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0819179-38.2024.8.20.5004, foi pautado para a Sessão Sessão Ordinária Virtual do dia 22-04-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 22 a 28/04/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de abril de 2025.