TJRN - 0807153-70.2023.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim , - lado par, PARNAMIRIM - RN - CEP: 59140-255 Processo: 0807153-70.2023.8.20.5124 Ação: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: A.

H.

L.

D.

F.

REQUERENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I – RELATÓRIO.

Trata-se de ação denominada "OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS" proposta por A.

H.

L.

D.

F., representada por sua genitora em face de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Narra a requerente que é beneficiária do plano de saúde e após consulta médica, teve suspeita de Ceratocone, tanto que foram solicitados os exames Pentacam e Potencial de Acuidade Macular (PAM) a fim de obter informações suficientes para emitir diagnóstico conclusivo, tendo em vista que a doença em questão é uma disfunção ocular que afeta a córnea, principal órgão na formação da visão.

Alega que já requereu em outra oportunidade os exames pelo Judiciário, porém mais uma vez o pedido de exame foi negado, conforme documento em anexo. É importante mencionar que a doença, se não tratada, pode ocasionar severas complicações, como, por exemplo, a perda significativa, ou até mesmo completa, da capacidade visual." Em sede de pedido de tutela e pedidos finais, a parte autora pugnou pela realização dos exames PENTACAM ou GALILEI, sob pena de fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia; requer também, seja declarada a nulidade da cláusula abusiva que negou o fornecimento do medicamento proposto; ainda, que sejam as partes indenizadas, individualmente, no montante de R$3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.

Juntou documentação, em especial o laudo/solicitação médica (ids.

Num.101069599 - pág 1 e 5) e a negativa do plano de saúde (id.

Num. 99932939 - pág 3).

Por fim, acostou o orçamento do exame pretendido no id 101069599 - págs 2 a 4.

Decisão concedendo a tutela de urgência – id 102238452.

Citada, a parte demandada apresentou contestação – id 103956660, em que argumenta que a RN 465/2021 possui rol taxativo e não há ilicitude na negativa; deve se obedecer pelo menos um dos critérios do artigos 10, §13, inciso I e II; necessidade de manter equilíbrio contratual e subsidiariamente que seja o exame deferido na rede credenciada.

Por fim, requereu a improcedência do pedido de indenização.

Houve réplica – id 105484302.

As partes não requereram outras provas.

O Ministério Público emitiu parecer pela procedência do pedido inicial – id 144379516. É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO.

A priori, cumpre-nos pontificar o julgamento antecipado do mérito, conforme prima o art. 355, I, do Código de Processo Civil, tendo em vista a desnecessidade de produção de outras provas.

A empresa requerida pugnou pela não inversão do ônus da prova.

Importante registrar que a verificação de qualquer dos pressupostos para a inversão do ônus probandi é suficiente para ensejar sua aplicação, especialmente em discussões relacionadas ao direito do consumidor.

Dessa forma, estando configurada a verossimilhança das alegações autorais ou a hipossuficiência da parte autora, é possível a aplicação desse benefício, afastando-se a alegação de ausência dos referidos pressupostos.

Da análise do caderno processual, verifica-se que as partes controvertem acerca da obrigatoriedade ou não de cobertura dos tratamentos requeridos na inicial, além da possível configuração de dano moral em caso de negativa tida como indevida.

A questão foi inclusive sumulada pelo STJ: "Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", substituindo a Súmula 469, atualmente cancelada ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde").

Quanto à saúde, a Constituição Federal, em seu art. 6º, preconiza-a como um direito de todos, in verbis: Art. 6º - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Por óbvio, o ditame constitucional não pode significar apenas uma norma programática, mas deverá surtir seus efeitos concretos.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) No caso em tela, a parte autora apresenta prova da ilicitude perpetrada pela parte ré ao negar a autorização do exame, argumentando que “não constavam no rol da ANS, de modo que não estaria obrigada a fornecer o exame solicitado pelo oftalmologista. (id 99932939 - Pág. 3)”, qual seja “Pentacam ou Galilei”.

Neste pórtico, válido assinalar que a Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, § 12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é meramente exemplificativo.

No mesmo sentido, é a jurisprudência desta Corte de Justiça Estadual em casos semelhantes: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO PENTACAM.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DEVER DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO ACORDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em consonância com o parecer ministerial, à unanimidade de votos, conhecer e julgar desprovido o agravo, nos termos do voto do Relator. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808968-51.2023.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/12/2023, PUBLICADO em 11/12/2023) EMENTA: DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES PENTACAM OU GALILEI.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DAS PACIENTES.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DAS USUÁRIAS.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS.

POSSIBILIDADE.

NÃO VIOLAÇÃO DA REGRA DA NÃO SURPRESA.

ARTIGOS 9º E 10 DO CPC.

NULIDADE NÃO OCORRENTE.

RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811229-23.2022.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 17/12/2022) Nesse sentido, tem-se que, a despeito de não restar comprovada a inclusão do exame PENTACAM no rol da ANS, é assente perante o Superior Tribunal de Justiça que: "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP , Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008; AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013).

No que diz respeito à prescrição de exames pelo médico assistente para o diagnóstico de uma doença, não cabe ao plano de saúde questionar se o exame indicado é ou não adequado, sendo essa uma decisão que compete única e exclusivamente ao profissional responsável pelo paciente.

De fato, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não determinar quais exames são necessários para o diagnóstico adequado ou o tipo de tratamento necessário para a respectiva cura.

Portanto, é inaceitável que a operadora de saúde questione os exames solicitados pelos médicos, especialmente quando a negativa se baseia em cláusulas contratuais, em detrimento da saúde e bem-estar do paciente.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que, havendo cobertura para a doença, deve haver, consequentemente, cobertura para os exames necessários ao diagnóstico da enfermidade prevista no plano de saúde.

Isso inclui qualquer exame essencial para confirmar ou esclarecer o diagnóstico da doença coberta, garantindo assim o tratamento adequado ao paciente.

Vejamos: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INOVAÇÃO RECURSAL.

INADMISSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O Tribunal a quo entendeu que o plano de saúde devia custear a realização do exame postulado (angiotomografia coronariana) ? o qual está previsto no rol da ANS ?, por ter sido demonstrada sua necessidade e a indicação médica, além de haver no contrato previsão de cobertura para a moléstia que acomete a beneficiária e que tornou necessário o procedimento médico. 2.

A alegação no sentido de que o exame postulado pela parte autora se encontra fora do rol de cobertura obrigatória da ANS não prospera, tendo em vista que a contestação, a apelação e o recurso especial da ora agravante expressamente afirmam o contrário. 3.

Nesse contexto, o exame da alegação de que não haveria a obrigação de cobertura, prevista no contrato e nos regulamentos da ANS, é inviável em recurso especial, em virtude das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2047921 PB 2022/0001254-0, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/06/2022) Assim, diante das normas do Código de Defesa do Consumidor e restando comprovada, no caso em concreto, a necessidade do exame descrito pelo médico, não há como persistir cláusula excludente ou limitadora de cobertura nos contratos em questão.

Em outras palavras, impõe-se a prevalência do princípio da dignidade da pessoa humana sobre o direito meramente pecuniário.

Portanto, concluo que, no presente caso, a recusa da empresa em fornecer o exame Pentacam ou Galilei é abusiva.

Passo a análise do pleito indenizatório.

O instituto da responsabilidade civil revela o dever jurídico em que se coloca a pessoa – seja em virtude de contrato, seja em face de fato ou omissão que seja imputada – para satisfazer a prestação convencionada ou para suportar as sanções legais que lhes são impostas, tendo por intento a reparação de um dano sofrido, sendo responsável civilmente quem está obrigado a reparar o dano sofrido por outrem.

Nos termos do art. 927 do Código Civil de 2002, “aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo”, sendo independentemente de culpa nos casos especificados em lei ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar por sua natureza risco para os direitos de outrem (parágrafo único).

Portanto, são pressupostos da responsabilidade civil: a) a prática de uma ação ou omissão ilícita (ato ilícito); b) a ocorrência de um efetivo dano moral ou patrimonial; c) o nexo de causalidade entre o ato praticado – comissivo ou omissivo.

Nos casos de responsabilidade subjetiva, impende ainda verificar a existência de culpa.

A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório.

Reconsideração. 2.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.

Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). (grifou-se) No caso dos autos, consoante visto acima, restou devidamente comprovada a existência de dúvida razoável acerca da negativa de cobertura, situação comum especialmente em ações de pedido de exames em desfavor de plano de saúde.

Portanto, deve ser rejeitada a pretensão indenizatória extrapatrimonial.

O feito não comporta maiores indagações.

III - DISPOSITIVO.

Isto posto, atendendo ao mais que dos autos consta e princípios de direito atinentes à espécie, com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTE em parte a pretensão autoral para determinar ao demandado,a realização do exame Pentacam, pelo que ratifico a decisão de tutela antecipada ao id 102238452, obrigação já satisfeita consoante informação de ID 103956671.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da CAUSA, estes na razão de 50% em favor do advogado do Réu e 50% em favor do causídico do Autor, tendo em conta o tempo de duração da demanda, a complexidade da causa e o desempenho dos profissionais, consoante art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se na forma determinada pelo Código de Normas da CGJ/RN Transitado em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos com a baixa definitiva.

No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, caso seu eventual acolhimento implique a modificação da decisão embargada, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC), vindo os autos conclusos em seguida.

Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do CPC.

Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelante, no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC).

Havendo pedido de cumprimento de sentença, deverá o autor acostar aos autos memorial com a metodologia utilizada, incluindo o índice de correção monetária adotado; os juros aplicados e as respectivas taxas; o termo inicial e o termo final dos juros e da correção monetária utilizados; a periodicidade da capitalização dos juros, se for o caso; e a especificação dos eventuais descontos obrigatórios realizados.

Registro que a parte deverá utilizar, preferencialmente, a Calculadora Automática disponível no site do TJRN.

Observe-se que o processo somente deverá ser concluso se houver algum requerimento de alguma das partes que demande decisão do Juízo de 1º grau.

PARNAMIRIM /RN, data do sistema.

DANIEL AUGUSTO FREIRE DE LUCENA E COUTO MAURÍCIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)