TJRN - 0804865-37.2023.8.20.5129

1ª VARA DE SÃO GONÇALO DO AMARANTE   Processo nº. 0804865-37.2023.8.20.5129 (PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL) M.

P.

F.

D.

S. vs.

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO   SENTENÇA Vistos etc.

Maria Polyana Ferreira dos Santos, neste ato representada por sua genitora, Auxiliadora Abreu Ferreira dos Santos, ajuizou ação em face da Humana Assistência Médica Ltda e da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médica, alegando, em síntese, que, no dia 19/06/2023, cancelou o plano de saúde que possuía junto a ré, Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médica.

No dia 26/06/2023, ela contratou um novo plano de saúde junto a ré, Humana Assistência Médica Ltda.

Na ocasião, ela foi informada que o prazo de carência cumprido no plano de saúde anterior migraria para o novo plano de saúde.

Ocorre que, isso não aconteceu, pois, no dia 26/08/2023, ao se dirigir a urgência do Hospital Rio Grande, ela foi surpreendida com a informação de que não poderia ser internada em razão do plano de saúde não ter cumprido o prazo de carência.

Como consequência, ela foi encaminhada para a rede pública de saúde.

Com esse argumento, pleiteou a concessão da tutela de urgência para que a ré, Humana Assistência Médica Ltda, reconhecesse o prazo de carência cumprido no plano de saúde junto a ré, Unimed Natal Sociedade Cooperativo de Trabalho Médica.

A apreciação da tutela de urgência foi postergada para momento posterior (id. 111432921).

No mérito, pediu (i) a confirmação da tutela de urgência; e (ii) a condenação das rés ao pagamento de uma indenização por danos morais, no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Juntou documentação.

Juntou contestações das rés, Humana Assistência Médica Ltda e Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médica (ids. 113786129 e 115167008).

Não houve composição entre as partes.

Juntou réplica às contestações (id. 123763481).

Parecer do Ministério Público (id. 128835217). É o relatório.

A secretaria, determino que exclua do polo ativo o advogado, Herickson Cidarta Gomes de Oliveira (OAB/RN n. 12.753), a fim de incluir o advogado, Dyogo Rodrigues de Oliveira (OAB/RN n. 21.800B), conforme substabelecimento sem reserva de poderes constante no id. 139395869.

Passo a análise das preliminares suscitadas pela ré, Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médica.

A princípio, rejeito a preliminar de impugnação à gratuidade, pois não há nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a sua concessão, presumindo-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural, conforme disposição do Código de Processo Civil.

Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva, pois ela se confunde com o mérito desta demanda e, portanto, será apreciada juntamente com ele.

Passo ao mérito.

Considerando a natureza da relação de prestação de serviço estabelecida entre as partes, na qual elas figuram como “consumidor” e “fornecedor”, aplica-se ao presente caso o Código de Defesa do Consumidor, em conformidade com a Súmula n. 608, do Superior Tribunal de Justiça.

Vejamos: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante dos argumentos apresentados pela autora, a ré, Humana Assistência Médica Ltda, informou que, no dia 26/08/2023, não autorizou à internação da usuária em razão do plano de saúde não ter cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, como prevê o art. 12, inciso V, alínea “b”, da Lei n. 9.656/1998.

Ademais, informou que, apesar disso, ela garantiu o atendimento de urgência, limitando-se às primeiras 12 (doze) horas, como prevê os arts. 2º e 3º, da Resolução n. 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar.

Por fim, informou que, no momento da contratação, a autora não apresentou os documentos necessários para a migração, impedindo-a de reduzir as carências do novo plano de saúde, mas, ainda assim, a carência para exames e consultas básicas foi reduzida (id. 113786132).

Por sua vez, a ré, Unimed Natal Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico, informou que um dos requisitos necessários para a portabilidade de carências do plano de saúde é o plano de saúde anterior ainda estar ativo no momento em que o novo plano de saúde é contratado.

Informou também que, no dia 19/06/2023, a autora cancelou o plano de saúde que ela possuía e, no dia 26/06/2023, ela contratou um novo plano de saúde junto a ré, Humana Assistência Médica Ltda, ou seja, no momento da contratação do novo plano de saúde, o plano de saúde anterior não estava ativo, motivo pelo qual não houve a portabilidade de carências do plano de saúde.

Instada a se manifestar, a autora reiterou os argumentos expostos na petição inicial.

A Resolução Normativa n. 438/2018 dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

O art. 3º, da Resolução Normativa n. 438/2018, prevê os requisitos necessários para a portabilidade de carências entre o plano de saúde de origem e o plano de saúde de destino, dentre eles, o inciso I, prevê que “o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo”.

Na sequência, o art. 4º, da Resolução Normativa n. 438/2018, prevê que “a portabilidade de carências deverá ser exercida individualmente pelo beneficiário”.

Os requisitos previstos no art. 3º, da Resolução Normativa n. 438/2018, devem ser observados simultaneamente - o que implica dizer que a inobservância de um deles prejudicará a conclusão da portabilidade de carências.

Nos autos, verifica-se que a autora não observou o requisito contido no art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa n. 438/2018, pois o plano de saúde anterior não estava mais ativo quando o novo plano de saúde foi contratado, o que prejudicou a conclusão da portabilidade de carências.

Embora a autora alegue que a ré, Humana Assistência Médica Ltda, informou que o prazo de carência cumprido no plano de saúde anterior migraria para o novo plano de saúde, ela não comprovou a sua alegação.

Por outro lado, a ré, Humana Assistência Médica Ltda, comprovou que, no momento da contratação, a autora foi informada sobre os prazos de carência, conforme prova constante no id. 113786132.

Desse modo, não há que se falar em falha na prestação de serviço das rés, Humana Assistência Médica Ltda e Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médica, com relação a portabilidade de carências.

Resta-me a análise do pedido indenizatório.

Nos autos, observa-se que as rés, Humana Assistência Médica Ltda e Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médica, não praticaram o ato ilícito imposto pela autora com relação a falha na portabilidade de carências.

Por outro lado, verifica-se que, a ré, Humana Assistência Médica Ltda, falhou na prestação do seu serviço no momento em que garantiu o atendimento de urgência da autora, limitando-se às primeiras 12 (doze) horas.

Como confessado pela ré, Humana Assistência Médica Ltda, o quadro da autora era de urgência (pág. 3, do id. 113786129).

A Lei n. 9.656/1998, responsável por regulamentar os planos privados de assistência à saúde, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência, bem como que o prazo máximo de carência nesses casos é de 24 (vinte e quatro) horas.

Vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)   Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Além disso, o art. 3º, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, determina que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas, de imediato, nos casos de urgência e emergência.

Vejamos: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (…) XIV – urgência e emergência: imediato. (...) Ou seja, mesmo durante o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, previsto no art. 12, inciso V, alínea “b”, da Lei n. 9.656/1998, a urgência ou emergência do quadro do usuário é capaz de autorizar a cobertura imediata do plano de saúde contratado por ele.

No caso em comento, verifica-se que a gravidade do quadro da autora autorizava a cobertura imediata do plano de saúde, compreendendo todo e qualquer procedimento ou providência necessária para afastar a situação de risco, admitida, no máximo, uma carência de 24 (vinte e quatro) horas, que, neste caso, já tinha escoado, pois ela aderiu ao plano de saúde no dia 26/06/2023.

Assim, considera-se indevida a negativa do plano de saúde réu, Humana Assistência Médica Ltda.

Importa frisar que, nos casos de urgência e emergência, limitar o atendimento do usuário às primeiras 12 (doze) horas não se mostra legítima, pois ofende à dignidade da pessoa humana e coloca em risco à vida e à integridade física do usuário.

A cláusula contratual que restringe o atendimento do usuário às primeiras 12 (doze) horas, ainda que esteja amparada no art. 2º, da Resolução n. 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, motivo pelo qual é nula de pleno direito, conforme art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Como também a Resolução n. 13/1998 não está autorizada a contrariar a Lei n. 9.656/1998 que não limitou o atendimento nos casos de urgência e emergência às primeiras 12 (doze) horas.

A conduta da ré, Humana Assistência Médica Ltda, de não autorizar a internação da autora, compelindo-a a recorrer a rede pública, feriu o objetivo principal do contrato celebrado entre as partes, qual seja, a manutenção da vida. É inegável que a situação ultrapassou a esfera do mero aborrecimento e passou a configurar ofensa à personalidade da autora, pois a internação era indispensável para auxiliá-la no tratamento da doença que a acometia, exigindo-se, assim, a responsabilização da ré, Humana Assistência Médica Ltda, nos termos do art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

Diante do exposto, julgo parcialmente procedente o pedido inicial somente para condenar a ré Humana Assistência Médica Ltda ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária com base no IPCA, ambos desde o arbitramento, rejeitando o pedido de portabilidade de carências em face das rés, Humana Assistência Médica Ltda e Unimed Natal Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico.

Diante da sucumbência recíproca, condeno a autora ao pagamento de metade das custas processuais remanescentes, se houver, bem como ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, para as rés, e 10% (dez) por cento da diferença entre o valor pretendido e a pretensão econômica obtida, para a autora, suspenso em razão do deferimento da gratuidade.

Com o trânsito em julgado da sentença, decorrido o prazo de 15 (quinze) dias sem que haja qualquer requerimento de liquidação ou cumprimento de sentença, arquivem-se os autos com baixa.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

São Gonçalo do Amarante, na data do sistema.

Juiz Odinei Draeger