TJRN - 0848366-71.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0848366-71.2022.8.20.5001 AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR AGRAVADA: HELENITA RODRIGUES MAGALHAES MUNIZ ADVOGADA: SILVANIA MEDEIROS DOS SANTOS DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 25368902) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0848366-71.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 19 de junho de 2024 HEBERT BERNARDINO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0848366-71.2022.8.20.5001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR RECORRIDO: HELENITA RODRIGUES MAGALHAES MUNIZ ADVOGADO: SILVANIA MEDEIROS DOS SANTOS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 24021006) interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão (Id. 21711307) proferido no julgamento da apelação cível restou assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE PROCEDIMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO.

INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

DEVE DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Eis a ementa do acórdão dos embargos de declaração (Id. 23490393): DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

CONTRADIÇÃO ALEGADA QUANTO À APLICAÇÃO DA SÚMULA 608.

CONTRADIÇÃO CONFIGURADA.

NÃO UTILIZAÇÃO DO REPETITIVO ENTENDIMENTO QUE NÃO ALTERA O RESULTADO DO JULGAMENTO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDO SEM ATRIBUIÇÃO DE EFEITO INFRINGENTE.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação dos arts. 1.022, II, 1.026, §2º e 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil; 4º, VII, da Lei 9.961/2000; 6º e 20 da RN 424/2017: 188, I do Código Civil: bem como o precedente EREsp nº 1886929 / SP, da 2ª Seção do STJ.

Preparo recolhido (Ids. 24021007/24021008).

Contrarrazões não apresentadas (Id. 24664542). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Inicialmente, no atinente à apontada infringência ao art. 1.022, II, do CPC, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento no sentido de que o julgador não é obrigado a manifestar-se sobre todas as teses expostas no recurso, ainda que para fins de prequestionamento, desde que demonstre os fundamentos e os motivos que justificaram suas razões de decidir.

Nesta senda, avoco a tese ilustrada pela lição segundo a qual se revela prescindível a apreciação de todas as teses suscitadas ou arguidas, desde que os fundamentos declinados no decisum bastarem para solucionar a controvérsia.

Da mesma forma, não se encontra o julgador constrangido, em seu mister, a transcrever e a se pronunciar sobre todos os documentos, peças e depoimentos veiculados aos autos.

Sob essa ótica: o reflexo do mero inconformismo da parte não pode conduzir à conclusão acerca de ausência de motivação, eis que, ao que parece, a fundamentação afigura-se, apenas, contrária aos interesses da parte.

Assim, é desnecessário explicitar todos os dispositivos e fundamentos legais arguidos, bastando, de per si, a abordagem do thema decidendum pelo tribunal a quo, o que afasta a apontada contrariedade, como reiteradamente vem decidindo o colendo STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO AGRAVANTE. 1.

No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, portanto, não há falar em violação aos arts. 489 e 1022 do CPC/15.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2.

Conforme apregoado pela jurisprudência desta Corte, não configura julgamento ultra ou extra petita, com violação ao princípio da congruência ou da adstrição, o provimento jurisdicional exarado nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente a partir do pedido como um todo.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A simples alusão a dispositivos, desacompanhada da necessária argumentação que sustente a alegada ofensa à lei federal, não se mostra suficiente para o conhecimento do recurso especial.

Incidência da Súmula 284/STF, por analogia. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.245.737/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 11/5/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO REIVINDICATÓRIA C/C COBRANÇA DE ALUGUÉIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DOS DEMANDADOS. 1.

Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, haja vista o Tribunal estadual ter fundamentado de forma suficientemente clara as razões pelas quais decidiu cassar a sentença por ofensa ao princípio da adstrição, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2.

A jurisprudência do STJ se firmou no sentido de que a proibição da denominada decisão surpresa - que ofende o princípio previsto no art. 10 do CPC/15 - refere-se à questão nova, não aventada pelas partes em Juízo, sendo certo que, em última análise, tal instituto se traduz em uma garantia das partes de poder influir efetivamente no provimento jurisdicional e, por conseguinte, conferir máxima eficácia aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 2.1.

No caso em análise, a sentença fora cassada pela Corte estadual por não ter havido debate entre as partes sobre a suposta caracterização de modalidade de usucapião não arguida e até então não tratada no feito.

Dessa forma, o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coaduna-se com a orientação firmada nesta Corte Superior.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A ausência de enfrentamento do conteúdo normativo dos arts. 371 do CPC/15 e 1204 e 1238, parágrafo único, do Código Civil, pelo Tribunal a quo , impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento.

Incidência da Súmula 211 do STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.283.100/GO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 11/5/2023.) PROCESSUAL CIVIL.

ADMINISTRATIVO.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

SERVIDOR PÚBLICO FEDERAL.

ALEGADA AFRONTA AOS ARTS. 489, § 1º, E 1.022, II, DO CPC.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 182/STJ.

ENTENDIMENTO DA CORTE ESPECIAL.

MAGISTÉRIO SUPERIOR.

PROGRESSÃO FUNCIONAL.

EFEITOS FINANCEIROS.

RETROAÇÃO À DATA DE IMPLEMENTAÇÃO DOS REQUISITOS.

ACORDÃO RECORRIDO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

A Corte Especial, ao julgar os EREsp 1.424.404/SP (Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 17/11/2021), decidiu que, em relação ao agravo interno manejado contra decisão monocrática de relator, aplicar-se-á o óbice encartado na Súmula 182/STJ quando a parte agravante: a) deixar de empreender combate ao único ou a todos os capítulos autônomos da decisão agravada; b) deixar de refutar a todos os fundamentos empregados no capítulo autônomo por ela impugnado. 2.

Caso concreto em que a parte agravante se limitou a repisar, de forma genérica, a tese de afronta aos arts. 489, § 1º, e 1022, II, do CPC, sem impugnar especificamente o fundamento contido na decisão agravada para afastar referida tese recursal.

Incidência da Súmula 182/STJ. 3.

Em se tratando da promoção por mérito, os efeitos financeiros devem retroagir à data em que cumpridos os requisitos para tanto, ou seja, àquela em que implementado o interstício, e não à da publicação da Portaria, tampouco à do requerimento administrativo.

Inteligência dos arts. 12 e 13-A da Lei 12.772/2012.

Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.988.371/AL, relator Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA TURMA, DJe de 1/9/2022. 4.

Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido. (AgInt no REsp n. 1.944.382/RN, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 2/5/2023, DJe de 5/5/2023.) In casu, malgrado o recorrente alegue que o tribunal a quo “alicerçou sua conclusão no entendimento de que houve recusa injustificada do plano de saúde para autorizar o procedimento, pois existia recomendação do profissional (médico assistente da Autora/Recorrida) para realização do tratamento pleiteado na demanda”, verifico que o acórdão recorrido apreciou, fundamentadamente, de modo coerente e completo, as questões necessárias à solução da controvérsia.

Nesse limiar, confira-se trecho do decisum recorrido: [...] No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois correta a integração normativa realizada pelo juízo singular ao considerar a negativa da ré em autorizar o procedimento como abusiva, "em razão de o critério para indicação ou contraindicação da cirurgia, bem como os insumos a serem utilizados na espécie, estarem dentro do raio de decisão do médico especialista que acompanha o quadro da paciente, não cabendo ao plano de saúde arvorar em autoridade médica para negar ou postergar indevidamente o procedimento", conforme pontuado na sentença de ID 21191718.

Verifica-se que o procedimento foi negado, após parecer da junta médica.

A Resolução n° 424/2017 – ANS dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Em casos como os dos autos, esta Corte de Justiça vem entendendo que a formação da Junta Médica formada pelo Plano de Saúde não é vinculante para a decisão sobre o procedimento/tratamento mais adequado ao paciente em detrimento daquele indicado por seu médico.

Validamente, nada obstante possibilite a discussão em caso de situações de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, não me parece ser esse o caso dos autos, uma vez que o médico da recorrida afirma a necessidade do tratamento vindicado, na forma prescrita para melhor segurança da paciente.

Analisando situação semelhante, esta Corte já decidiu: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA.

INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ.

PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

MODALIDADE IN RE IPSA.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR ARBITRADO.

OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (AC 0800019-60.2020.8.20.5103, Rel.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021 – Destaque acrescido).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR (AC 0806825-68.2016.8.20.5001, Rel.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 09/12/2020 – Realce proposital).

EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM ATROFIA MAXILAR SEVERA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGATIVA RECURSAL DA OPERADORA DEFENDENDO A LEGALIDADE DE PARECER EMITIDO POR JUNTA MÉDICA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR APENAS PARCIALMENTE A INTERVENÇÃO E MATERIAIS SOLICITADOS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AI 0807778-29.2018.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 07.11.2019 – Grifo intencional).

Por tais razões, deve ser confirmada a sentença no ponto em que determinou à apelante a realização da cirurgia a apelada nos termos do que preconizado pelo especialista que o acompanha. [...] Portanto, diante da sintonia da decisão combatida com a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida", aplicável também aos recursos interpostos pela alínea “a” do permissivo constitucional (AgRg no AREsp: 1875369 SP, Rel.

Ministro Olindo Menezes (Desembargador convocado do TRF-1), julgado em: 28/09/2021, Sexta Turma, DJe 04/10/2021).

In casu, não se discute o fato de que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter assentado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer que “a formação da Junta Médica formada pelo Plano de Saúde não é vinculante para a decisão sobre o procedimento/tratamento mais adequado ao paciente em detrimento daquele indicado por seu médico” negando provimento à apelação cível interposta pela parte recorrente, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo STJ acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.

Nesse sentido: EMENTA RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido.

Convém destacar que a discussão acerca da preponderância da conclusão da junta médica ou do médico assistente da paciente em contraponto ao contrato, de modo a ensejar a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Nessa perspectiva: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

PREJUDICADO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 4.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5.

A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido.

Precedentes desta Corte. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido.(AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021.) E ainda, sobre a não configuração do dano moral, impossível a reanálise de todo o acervo fático-probatório ante o óbice da Súmula 7 do STJ, já transcrita.

Por fim, resta igualmente impedido o seguimento do recurso especial, tendo em vista que se descurou a parte recorrente de indicar o permissivo constitucional da alegada divergência interpretativa, ante o óbice da Súmula 284: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”, do Supremo Tribunal Federal (STF), aplicada por analogia.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial com fundamento nas Súmulas 284 do STF, 83 e 7 do STJ.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente 7/6

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0848366-71.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 2 de abril de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0848366-71.2022.8.20.5001 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR, RAFAELA PORDEUS LEITE FERNANDES Polo passivo HELENITA RODRIGUES MAGALHAES MUNIZ Advogado(s): SILVANIA MEDEIROS DOS SANTOS EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

CONTRADIÇÃO ALEGADA QUANTO À APLICAÇÃO DA SÚMULA 608.

CONTRADIÇÃO CONFIGURADA.

NÃO UTILIZAÇÃO DO REPETITIVO ENTENDIMENTO QUE NÃO ALTERA O RESULTADO DO JULGAMENTO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDO SEM ATRIBUIÇÃO DE EFEITO INFRINGENTE.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer dos embargos de declaração, para, no mérito, sanar a contradição apontada, sem atribuição de efeitos infringentes, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração interpostos pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em face de acórdão proferido no ID 21711307, que julgou desprovido o apelo por si interposto.

Em suas razões de ID 21874607, alega, inicialmente, que os embargos foram interpostos para fim prequestionatório.

Afirma que o acórdão foi contraditório ao citar a súmula 608 do STJ por ela ser inaplicável à presente demanda.

Indica que “está evidente a violação, pelo Acórdão embargado, ao precedente vinculante do STJ acima referido. É que no EREsp nº 1886929 / SP, a 2ª Seção do STJ, o STJ esclareceu, diferente do que constou no Acórdão do TJRN, que medicina baseada em evidências científicas não é a mesma coisa que “prescrição médica”.

Ficou consignado nesse Acórdão do STJ que a cobertura do plano de saúde há de se observar “prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente (...)” Finaliza pugnando pelo conhecimento dos presentes embargos para que seja suprida a contradição e a omissão apontadas.

A parte embargada não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 22319150. É o relatório.

VOTO Atendidos os pressupostos de admissibilidade, voto pelo conhecimento dos embargos de declaração.

Conforme relatado, afirma o recorrente que o acórdão apresenta contradição no julgado.

Em atendimento ao preceituado pela legislação processual civil, têm cabimento os embargos de declaração quando houver na decisão obscuridade ou contradição, quando o órgão julgador for omisso em ponto sobre o qual deveria ter se pronunciado ou mesmo para a correção de erro material presente na decisão.

Mesmo diante da nova orientação traçada pelo Código de Processo Civil atual, referida modalidade recursal apresenta natureza integrativa, no sentido de aclarar, esclarecer e complementar o texto da decisão, não podendo, em regra, ser utilizado com o fito de realizar modificação no julgado. É o que se depreende do art. 1.022 do Código de Processo Civil, que prescreve: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º.

No que tange a contradição quanto à alegação de impossibilidade de aplicação da Súmula no 608 ao caso concreto, observa-se que, de fato, o acórdão atacado apresenta contradição passível de correção na presente via.

De fato, ao presente caso não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a parte demandada é de autogestão.

Validamente, eis o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: Súmula nº 608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta forma, aplica-se ao caso concreto o Código Civil.

Quanto a alegação de que o acórdão embargado violou o precedente vinculante do STJ o qual consigna que a cobertura do plano de saúde há de se observar “prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, não merece censura o provimento judicial vergastado.

Validamente, o acórdão entendeu ser indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado, mesmo sem previsão contratual. “Em casos como os dos autos, esta Corte de Justiça vem entendendo que a formação da Junta Médica formada pelo Plano de Saúde não é vinculante para a decisão sobre o procedimento/tratamento mais adequado ao paciente em detrimento daquele indicado por seu médico.

Validamente, nada obstante possibilite a discussão em caso de situações de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, não me parece ser esse o caso dos autos, uma vez que o médico da recorrida afirma a necessidade do tratamento vindicado, na forma prescrita para melhor segurança da paciente.

Analisando situação semelhante, esta Corte já decidiu: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA.

INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ.

PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

MODALIDADE IN RE IPSA.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR ARBITRADO.

OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (AC 0800019-60.2020.8.20.5103, Rel.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021 – Destaque acrescido).” (ID 21711307).

Compulsando os autos, verifica-se que há indicação do médico assistente para a realização do procedimento cirúrgico, conforme prova documental anexada aos autos pela parte autora.

Portanto, não há qualquer violação quanto a este ponto.

Com relação ao prequestionamento formulado, conforme fundamentação supra, verifica-se que inexiste mácula aos dispositivos legais e constitucionais indicados.

Ante o exposto, com fundamento no art. 1.022 do Novo Código de Processo Civil, voto pelo conhecimento e provimento parcial dos presentes embargos de declaração, apenas para afastar a aplicabilidade da Súmula n.º 608 do STJ ao presente caso, sem atribuição de efeitos infringentes. É como voto.

Natal/RN, 19 de Fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0848366-71.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 19-02-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de janeiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL (198): 0848366-71.2022.8.20.5001.

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR, RAFAELA PORDEUS LEITE FERNANDES APELADO: HELENITA RODRIGUES MAGALHAES MUNIZ Advogado(s): SILVANIA MEDEIROS DOS SANTOS RELATOR: DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA.

DESPACHO Considerando a interposição de Embargos Declaratórios (ID 21874607), intime-se a parte embargada, com fundamento no § 2º do art. 1.023 do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo legal.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Expedito Ferreira Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0848366-71.2022.8.20.5001 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR, RAFAELA PORDEUS LEITE FERNANDES Polo passivo HELENITA RODRIGUES MAGALHAES MUNIZ Advogado(s): SILVANIA MEDEIROS DOS SANTOS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE PROCEDIMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO.

INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

DEVE DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e julgar desprovido o recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN (ID 21191718), que julgou procedente a pretensão inicial, condenando a requerida a realizar o procedimento cirúrgico solicitado e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No mesmo dispositivo, condenou a demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID 21191722), a apelante informa que a indicação do procedimento cirúrgico pelo profissional médico não torna o fornecimento obrigatório pelo plano de saúde, devendo ser considerado o parecer da junta médica.

Enfatiza que “a Jurisprudência bem decidindo favorável à instauração de Junta Médica justamente para dirirmir eventual divergências e evitar as situações prejudiciais aos próprios beneficiários atendidos, além de evitar a JUDICIALIZAÇÃO de demandas desnecessárias, como é o presente caso”.

Especifica que o procedimento cirúrgico em específico não possui cobertura contratual, uma vez que não há previsão no rol de procedimentos da ANS e, por isso, o plano não está obrigado a custeá-lo.

Diz que a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais constitui total afronta ao exercício regular do direito.

Pondera que “em razão de divergências técnicas/médicas quanto aos procedimentos prescritos para a paciente pelo médico assistente, bem como os materiais relacionados a eles, à orientação legal é que se instaure uma Junta Médica para dirimir a discordância, isso em prol da saúde do beneficiário”.

Explica que manteve a negativa do procedimento e materiais em cumprimento às determinações legais e ao resultado do parecer técnico da Junta Médica.

Reforça que “não merece prosperar qualquer razão a suposta violação dos Princípios Gerais do Contrato e da Boa-Fé Objetiva, alegada pela Apelada, vez que o objeto da demanda não é mais que a expressão da conduta legítima praticada pela Apelante, pois em total cumprimento das normas contratuais legais, propôs a instauração da junta médica (com aceitação do médico da Apelada), dirimindo-se a controvérsia através desta forma de resolução de conflitos, não podendo jamais tais condutas serem consideradas como violação do Direito à Vida, a Saúde e Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, assinadas pela própria Apelada, o que constitui o total respeito aos Princípios Gerais do Contrato, principalmente da Boa-Fé objetiva.” Destaca que o ofertado pelo plano de saúde não abrange a saúde universal, pois é uma cobertura assistencial previamente estabelecida, com cobertura limitada e restrita.

Afirma que a apelante seguiu as normas legais (Lei n.º 9.656/98 e Resolução do CONSUL n.º 08/1998, RN 424/2017 e o Enunciando n.º 24 do CNJ, instaurando a devida junta médica, que concluiu pela autorização parcial dos procedimentos e materiais, devendo tal decisão prevalecer segundo as normas legais e constitucionais vigentes.

Indica que não há qualquer prova de que a demandada causou qualquer espécie de constrangimento à apelada que pudesse justificar o arbitramento de uma condenação em danos morais.

Esclarece que “o valor mensal reduzido até então pago pela Apelada, não lhe assegura o direito de exigir da Apelante o custeio de procedimentos além dos limites previstos na legislação e contrato em vigor, sob pena de comprometer o delicado equilíbrio de sua carteira saúde”.

Pugna pelo conhecimento e provimento do apelo.

Intimada, a parte autora não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 21191728.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 17ª Procuradoria de Justiça (ID 21252256), opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É o que importa em relatar.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento da apelação cível.

Cinge-se o mérito do apelo em perquirir sobre a possibilidade do Plano de Saúde recorrente custear procedimento médico em prol da autora, mesmo diante do parecer da junta médica opinando pela negativa de autorização, bem como aferir a ocorrência de dano moral ante a suposta negativa de cobertura e se o valor arbitrado está em consonância com a razoabilidade e proporcionalidade.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

STJ. 2ª Seção.

Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

Desta forma, não pairam quaisquer dúvidas sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, inclusive a inversão do ônus da prova, dado que o autor trouxe aos autos alegações consideradas verossímeis, bem assim acha-se numa posição de hipossuficiência técnica.

Os autos demonstram que a parte autora é pessoa idosa e que, em razão de queda da própria altura, vem sofrendo com piora de dores pré-existentes na coluna capazes de comprometer sua mobilidade, com risco de se tornarem incapacitantes caso ocorra demora na realização do tratamento indicado pelo médico competente.

Dos autos, depreende-se um acervo de laudos médicos que atestam o comprometimento da saúde física da apelada (ID 21190963).

Como visto, as normas consumeristas são aplicáveis aos contratos de plano de saúde, e à luz do Microssistema Consumerista e da jurisprudência pátria, a cláusula excludente prevista em contrato de plano de saúde, que deixa o consumidor em nítida desvantagem, deve ser interpretada da forma mais favorável ao segurado, para garantir a continuidade ao tratamento prescrito pelo médico.

No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois correta a integração normativa realizada pelo juízo singular ao considerar a negativa da ré em autorizar o procedimento como abusiva, "em razão de o critério para indicação ou contraindicação da cirurgia, bem como os insumos a serem utilizados na espécie, estarem dentro do raio de decisão do médico especialista que acompanha o quadro da paciente, não cabendo ao plano de saúde arvorar em autoridade médica para negar ou postergar indevidamente o procedimento", conforme pontuado na sentença de ID 21191718.

Verifica-se que o procedimento foi negado, após parecer da junta médica.

A Resolução n° 424/2017 – ANS dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Em casos como os dos autos, esta Corte de Justiça vem entendendo que a formação da Junta Médica formada pelo Plano de Saúde não é vinculante para a decisão sobre o procedimento/tratamento mais adequado ao paciente em detrimento daquele indicado por seu médico.

Validamente, nada obstante possibilite a discussão em caso de situações de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, não me parece ser esse o caso dos autos, uma vez que o médico da recorrida afirma a necessidade do tratamento vindicado, na forma prescrita para melhor segurança da paciente.

Analisando situação semelhante, esta Corte já decidiu: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA.

INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ.

PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

MODALIDADE IN RE IPSA.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR ARBITRADO.

OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (AC 0800019-60.2020.8.20.5103, Rel.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021 – Destaque acrescido).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR (AC 0806825-68.2016.8.20.5001, Rel.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 09/12/2020 – Realce proposital).

EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM ATROFIA MAXILAR SEVERA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGATIVA RECURSAL DA OPERADORA DEFENDENDO A LEGALIDADE DE PARECER EMITIDO POR JUNTA MÉDICA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR APENAS PARCIALMENTE A INTERVENÇÃO E MATERIAIS SOLICITADOS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AI 0807778-29.2018.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 07.11.2019 – Grifo intencional).

Por tais razões, deve ser confirmada a sentença no ponto em que determinou à apelante a realização da cirurgia a apelada nos termos do que preconizado pelo especialista que o acompanha.

Superada essa questão, analisa-se agora a configuração de dano moral ante a negativa de cobertura de Plano de Saúde. É inegável que a negativa da Cooperativa Médica configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Portanto, superada a configuração do dano moral, resta perquirir se o valor arbitrado em primeiro grau encontra-se dentro da razoabilidade e proporcionalidade necessárias.

Acerca da fixação do dano, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização pelos danos morais, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo Magistrado, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

Assim sendo, entendo que o valor da reparação deva ser mantido no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), posto que referido montante atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como adequa-se aos precedentes desta Corte de Justiça em situações de igual repercussão.

Outrossim, com respaldo no art. 85, §11, do NCPC e no Enunciado Administrativo nº 7 do STJ, majoro a verba honorária anteriormente fixada pelo juízo de primeiro grau para o importe de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, quantia esta condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e com o grau do trabalho realizado pelo causídico em sede recursal.

Ante ao exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto.

Natal/RN, 2 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0848366-71.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 02-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de setembro de 2023.