TJRN - 0826721-92.2024.8.20.5106

Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo 0826721-92.2024.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Polo ativo: M.

I.

P.

F.

Advogado do(a) AUTOR: FELIPE ANTONIO BARROSO ANDRADE MEDEIROS - OAB CE052487 Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda. - CNPJ: 63.***.***/0001-98 Sentença M.

I.

P.

F. ajuizou ação de natureza cominatória e indenizatória contra Hapvida Assistência Médica LTDA, pelos fatos e fundamentos a seguir.

A parte autora alega, em resumo, que possui contrato vigente com a operadora ré e que, em razão de seu quadro clínico complexo — caracterizado por atraso no desenvolvimento motor, dismorfismos faciais, presença de cisto odontogênico, puberdade precoce e hipodontia — é acompanhada por ambulatório de genética médica.

Relata que, embora já tenham sido realizados exames de cariótipo e hibridação genômica comparativa, os quais apresentaram resultados dentro da normalidade, tais procedimentos se mostraram insuficientes para estabelecer um diagnóstico conclusivo.

Diante disso, o médico assistente indicou, como medida necessária e complementar, a realização do sequenciamento completo do exoma, exame este incorporado ao rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde o ano de 2021.

Contudo, a requerida indeferiu a solicitação, sob a justificativa de que o pedido estaria em desacordo com as diretrizes de utilização previstas pela ANS, recusando-se, portanto, a autorizar a cobertura do referido exame, mesmo diante da sua imprescindibilidade e do amparo técnico-científico que fundamenta sua indicação.

Ressalta-se, ainda, que a negativa da ré representa afronta aos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança, além de configurar prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Em face dos fatos expostos, a autora requer a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar, de forma imediata, a realização do exame de sequenciamento completo do exoma sempre que solicitado pelo médico responsável.

Requer, ainda, a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como a imposição do dever de arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios decorrentes da presente demanda.

Para embasar sua pretensão, juntou os documentos (ID’s nº 136876492 a 136876508).

Decisão interlocutória deferindo a tutela de urgência, a assistência judiciária gratuita e a inversão do ônus da prova (ID nº 139050379) Audiência de conciliação sem êxito quanto à realização do acordo (ID nº 144172470).

Em que pese devidamente intimada (ID n° 141088446), a parte ré quedou-se inerte, consoante certidão (ID nº 146796862), motivo pelo qual foi determinada sua revelia (ID nº 146998529).

Em seguida, as partes foram intimadas para especificar as questões de fato e de direito, bem como as provas que pretendiam produzir (ID nº 146998529).

A parte autora produziu prova documental (ID nº 147261892), enquanto a parte requerida não se manifestou (ID nº 149928959).

O processo foi saneado.

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Na forma do art. 355, I, do CPC, o feito comporta julgamento antecipado, uma vez que não carece de produção de outras provas, além das já apresentadas pelas partes.

Não remanescendo preliminares a serem analisadas, passo ao mérito.

O serviço prestado pela parte ré corresponde a “plano de saúde”, a ANS é a autoridade supervisora, sendo responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades prestadas por essas empresas, tanto que a lei nº 9.656/98, é conhecida atualmente como “Lei dos Planos e Seguros de Saúde”.

Assim, a relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu encaixam-se perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC.

Ao encontro disso, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608, com a seguinte tese: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Cumpre salientar que a presente controvérsia não se limita à análise das disposições contratuais ou às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, mas adentra, igualmente, o âmbito do direito à saúde, este reconhecido como direito fundamental e de natureza social, nos termos dos artigos 6º e 196 da Constituição Federal.

Tal prerrogativa, embora tradicionalmente situada na esfera do direito público, projeta efeitos sobre as relações privadas, à luz da eficácia horizontal dos direitos fundamentais.

Nesse contexto, impõe-se uma abordagem integrada e sistêmica, que concilie os princípios informadores das relações de consumo com a tutela da dignidade da pessoa humana, assegurando, assim, a máxima efetividade dos direitos em bojo.

Ainda, ressalte-se que a parte ré quedou-se inerte quanto ao oferecimento de contestação no prazo legal, caracterizando-se, assim, a revelia.

Então, nos termos do art. 344 do CPC, presumem-se verdadeiros os fatos afirmados pelo autor, presunção esta que, contudo, não deve se operar de forma absoluta, de modo a ser analisada em conjunto com os demais elementos probatórios constantes dos autos.

No caso em apreço, a relação contratual entre as partes é incontroversa.

Dessa forma, o cerne da demanda consiste em analisar a obrigatoriedade de cobertura do plano quanto à autorização do exame solicitado, por conseguinte, a possível ilicitude de sua negativa de procedimento de saúde e a ocorrência de dano moral indenizável ao caso.

Conforme relatório médico acostado aos autos (ID nº 136876506), a beneficiária necessita da realização do procedimento de exame de sequenciamento completo do exoma, Ressalte-se que, consoante entendimento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, cabe ao médico ou profissional de saúde, que acompanha o paciente, a prescrição dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico em prol da cura ou da atenuação da enfermidade do paciente (STJ.

AgRg no AREsp 835.326/SP), a saber: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73)- AÇÃO INDENIZATÓRIA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1 .

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a impugnação, no agravo, de capítulos autônomos da decisão recorrida apenas induz a preclusão das matérias não impugnadas. 2.

Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência .

Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Isto porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel .

Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04 .2012).

Precedentes. 3.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta .

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Em observância ao princípio da unirrecorribilidade das decisões judiciais e da ocorrência da preclusão consumativa, o segundo agravo regimental apresentado não merece ser conhecido. 5 .

Primeiro agravo regimental desprovido.

Segundo regimental não conhecido, por força da preclusão consumativa. (STJ - AgRg no AREsp: 835326 SP 2016/0001742-9, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 27/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/08/2017).

No caso em apreço, o exame prescrito foi o de sequenciamento completo do exoma, que está inserido no rol da ANS (DUT 110.39), com diretriz de utilização, que estabelece o protocolo em etapas, sendo posterior à realização do CGH-Array ou SNP-array do caso índice, ou seja, no paciente investigado.

Dado que a parte autora já realizou o procedimento, todavia sendo insuficiente para o diagnóstico, resta evidente a necessidade de realização do exame objeto da demanda, bem como a consonância do método aplicado com o protocolo escalonado prevista na diretriz de utilização, motivo pelo qual não se faz razoável a negativa Em casos de extrema semelhança, o Egrégio do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, nas apelações cíveis 0827506-83.2021.8.20.5001 e 0842055-93.2024.8.20.5001, respectivamente da Terceira Câmara Cível e Segunda Câmara Cível, assim decidiram: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTEGab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0827506-83.2021.8.20.5001.Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A.Advogado: Igor Macêdo Facó.Apelado: J.

V.

T. d.

C., representado por Lenilda Teixeira.Defensora Pública: Érika Karina Patrício de Souza.Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO COMPLETO (EXOMA).

RECUSA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS.

PROCEDIMENTO CONSTANTE DO ROL OBRIGATÓRIO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA.

NEGATIVA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a autorização e custeio do exame de sequenciamento genético completo (EXOMA) em favor do beneficiário.

A operadora alegou ausência de obrigação de custear o exame, sustentando que o beneficiário não atendia aos critérios da DUT 110.39 da RN 465/2021 da ANS, por ter realizado CGH-Array com resultado "normal" e não "negativo".

O beneficiário, por sua vez, afirmou que o exame constituía a última alternativa diagnóstica para síndrome não esclarecida, conforme prescrição médica especializada.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A questão em discussão consiste em definir se há obrigação da operadora de plano de saúde custear o exame de sequenciamento genético completo (EXOMA) solicitado por médico geneticista para paciente com quadro sindrômico não definido, mesmo quando alegadamente não atendidos os critérios específicos das diretrizes de utilização da ANS.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.4.

O exame EXOMA consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (DUT 110.39), não podendo a interpretação restritiva das diretrizes sobrepor-se ao direito fundamental à saúde quando há prescrição médica fundamentada e se trata da única alternativa diagnóstica disponível.5.

A Lei 14.545/2022 alterou a Lei 9.656/98, estabelecendo no art. 10, § 13, que procedimentos prescritos por médico assistente devem ter cobertura autorizada quando existe comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos reconhecidos.6.

O EXOMA foi incorporado ao SUS pela Portaria nº 18/2019 do Ministério da Saúde, demonstrando sua eficácia e necessidade.7.

Aplicam-se as situações excepcionais para cobertura reconhecidas pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, considerando que não há procedimento substituto adequado, existe comprovação da eficácia através da CONITEC, há expressa indicação médica especializada e trata-se de paciente menor de idade com necessidade de diagnóstico para síndrome genética.IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados para 12% sobre o valor atualizado da causa.Tese de julgamento: “1.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de exame constante do rol obrigatório da ANS com base exclusivamente nas diretrizes de utilização quando presentes situações excepcionais estabelecidas pela jurisprudência, especialmente tratando-se de exame essencial para diagnóstico de condição genética em menor de idade, com recomendação da CONITEC e expressa indicação médica especializada. 2.

A interpretação restritiva das diretrizes de utilização da ANS não pode sobrepor-se ao direito fundamental à saúde quando há prescrição médica fundamentada e o procedimento constitui a única alternativa diagnóstica disponível.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE EXAME GENÉTICO (EXOMA).

ALEGAÇÃO DE SENTENÇA EXTRA PETITA QUANTO À CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

ACOLHIMENTO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

INCIDÊNCIA DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA.

NECESSIDADE DO EXAME COMPROVADA.

MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO AO RESSARCIMENTO DOS DANOS MATERIAIS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO APENAS PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente Ação Ordinária de Indenização por Danos Materiais, condenando o plano de saúde ao reembolso do valor despendido pela autora para a realização de exame genético (EXOMA), além da fixação de danos morais.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a ocorrência de decisão extra petita quanto à condenação por danos morais; (ii) a legalidade da negativa indireta de cobertura do exame genético pelo plano de saúde; (iii) o direito ao ressarcimento dos valores pagos pela parte autora.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Caracterizada decisão extra petita, uma vez que não houve pedido expresso de indenização por danos morais na petição inicial ou em momento processual posterior, impondo-se o acolhimento da preliminar para afastar tal condenação.4.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ.5.

O exame solicitado possui previsão favorável pela CONITEC e se mostra necessário para diagnóstico da enfermidade, conforme prescrição médica, devendo prevalecer a indicação do profissional assistente.6.

Restou configurada negativa indireta da operadora ao exigir documentação excessiva e criar entraves administrativos injustificados, inviabilizando o acesso ao exame, conduta que afronta os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.7.

Diante da abusividade da conduta do plano de saúde e da comprovação do desembolso realizado pela parte autora, impõe-se a manutenção da condenação ao ressarcimento dos danos materiais.IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Conhecido parcialmente o recurso e, nesta porção, provido apenas para afastar a condenação em danos morais, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida.

Destarte, tem-se que a parte ré procedeu de forma ilícita ao negar sua realização, não obstante da cobertura contratual previsão no rol de procedimentos de saúde da ANS, o que é incompatível com as disposições anteriormente expostas, bem como com a equidade e boa-fé, colocando o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC).

Por derradeiro, quanto ao requisito do dano, no AgInt no AREsp 1553980/MS, julgado em 09/12/2019, o STJ decidiu no sentido de que “a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido”.

Nesse sentido, encontra-se diante do dano moral na modalidade in re ipsa, de forma que uma vez verificado o evento danoso, urge a necessidade de reparação, dispensando-se a prova do prejuízo em concreto.

Tendo em vista que estão presentes os requisitos narrados, deve a demandada arcar com a obrigação de indenizar a parte autora, sendo sabido que todo aquele que se dispõe a atuar como fornecedor no mercado de consumo deve agir com respeito à dignidade dos consumidores (art. 4º, CDC).

Mister frisar que, reconhecido o direito à indenização, o valor deve ser arbitrado observando a condição social da parte ofendida e a capacidade econômica do causador do dano, devendo representar quantia que desestimule a reincidência da prática dolosa e repare de forma justa o dano sofrido.

Nessa perspectiva, sopesando todos esses aspectos, bem como observados os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, verifico plausível e justa a fixação do valor da condenação a título de danos morais no patamar R$ 3.000,00 (três mil reais), o que não pode configurar valor ínfimo, mas também não é capaz de gerar enriquecimento ilícito.

Posto isso, julgo procedentes os pedidos autorais, nos termos do art. 487, I, do CPC, para confirmar a liminar concedida e determinar que parte ré cumpra obrigação de autorizar/custear a realização do exame de sequenciamento completo do exoma - seja pela em rede credenciada, seja rede particular capacitada, na ausência daquela - conforme solicitado pelo médico que acompanha a paciente.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com atualização monetária pelo IPCA a partir da sentença e juros de mora desde a data do requerimento, estes correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA (Se o resultado for negativo considerar zero).

Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Certificado o trânsito em julgado, determino o arquivamento dos autos.

Caso não seja a hipótese de arquivamento imediato, proceda-se com a evolução da classe processual para cumprimento de sentença.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Mossoró, conforme assinatura digital.

EDINO JALES DE ALMEIDA JUNIOR Juiz de Direito