17/09/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0810141-21.2023.8.20.5106 Polo ativo T.

D.

F.

B. e outros Advogado(s): ARNON DUTRA DANTAS TARGINO SOBRINHO Polo passivo CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS.

APELAÇÃO CÍVEL.

MÉRITO: PLEITO DE RETORNO DA CRIANÇA AUTISTA À PRIMEIRA CLÍNICA EM QUE INICIOU SEUS TRATAMENTOS EM 2021.

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA QUE A PRIMEIRA CLÍNICA QUE O AUTOR VEIO FAZENDO O TRATAMENTO NÃO SE TRATA DE REDE CREDENCIADA, MAS SIM UMA PRESTADORA EVENTUAL DOS SERVIÇOS.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA.

PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM OS PROFISSIONAIS QUE INTEGRAM A PRIMEIRA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE QUE ENCONTRA SUSTENTÁCULO JURISPRUDENCIAL.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL.

MERA OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL.

APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em dissonância parcial com o parecer ministerial, conhecer e prover parcialmente o apelo para determinar a continuação do tratamento do infante na primeira clínica, desde que os reembolsos, ou ressarcimentos, observem como parâmetro o valor da tabela do plano de saúde, sem condenação por danos morais, eis que não comprovada a negativa ao tratamento pela operadora ré, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Apelação Cível (Id. 25597029) interposta por T.

D.

F.

B., representado por sua genitora contra sentença (Id. 25597026) proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer em epígrafe movida em desfavor da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, julgou improcedente o pleito autoral nos seguintes termos: "Sustentou que, por esta razão, o médico que o assiste prescreveu a realização do tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo: Psicologia infantil com aplicação do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) - 15 horas semanais, com auxílio de Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico, escolar e domiciliar, com supervisão semanal do profissional com certificação no método; Fonoaudiologia infantil, com profissional especialista em linguagem/PECS - 3 sessões semanais; Terapeuta Ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres - 3 sessões semanais; Psicopedagogia 2 sessões semanais; Psicomotricidade - 2 sessões semanais; e Assistente terapêutico (AT) em ambiente clínico, domiciliar e escolar.

Afirmou que o menor realizava o seu tratamento no prestador Centro Cognitivo de Mossoró há cerca de 02 anos, contudo, de forma brusca, arbitrária e sem comunicação prévia, a empresa ré direcionou as autorizações das terapias para outro prestador, o Núcleo de Desenvolvimento Humano (NDH).

Asseverou que o tratamento com profissionais capacitados habilitados e que já possuem vínculo terapêutico com o infante é imprescindível para a melhora do quadro clinico do paciente, razão pela qual, alegando a presença dos requisitos autorizadores, requereu a concessão de tutela antecipada, para determinar que a requerida proceda com o restabelecimento imediato do atendimento terapêutico junto ao prestador Centro Cognitivo de Mossoró, onde a criança já realizava terapias, bem como, que a empresa forneça, autorize e/ou custeie o tratamento integral de que necessita o autor, com equipe multidisciplinar, nos moldes definidos no laudo médico prescrito pela profissional que acompanha o infante, observando-se as especialidades, certificações e a qualificação necessária que atenda as particularidades do tratamento terapêutico do paciente. (…) Quando a quantia desembolsada pelo segurado for igual ou inferior ao reembolso previsto na tabela, a despesa será integralmente ressarcida; mas quando esta supera o valor da tabela, o reembolso será parcial, ficando o remanescente a cargo do segurado, como uma forma de coparticipação. (…) Frise-se que não há nos autos qualquer indício de que o plano de saúde negou atendimento ao autor na condição de beneficiário, mas é certo que se o autor optar por ser atendido em clínica de sua preferência, que não faça parte da rede credenciado de seu plano, terá a obrigação de arcar com os custos na modalidade particular, fazendo uso de eventual possibilidade de reembolso nos termos do contrato firmado entre as partes se existente a opção de reembolso.

Registre-se, ademais, que não consta nos autos qualquer negativa da UNIMED de fornecimento e/ou custeio das terapias indicadas no laudo médico, mas apenas a comunicação acerca da mudança da clínica prestadora dos serviços (ID 100678398). (…) Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral, extinguindo o processo, com resolução do mérito, em conformidade com o disposto no art. 487, I, do CPC.

CONDENO o demandante ao pagamento de honorários advocatício sucumbenciais, fixando-os em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, devidamente atualizado, em conformidade com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC." Em suas razões, o recorrente aduziu que o tratamento terapêutico do autor já vinha sendo desempenhado, desde de 2021, pelo Centro Cognitivo de Mossoró, disponibilizado pela própria UNIMED, assim, diante do quadro clínico de autismo do recorrente não poderia o plano de saúde promover a interrupção sumária do tratamento já em curso para iniciar em outra clínica com profissionais distintos da primeira.

Alegou, ainda, que “ao longo dos anos, foi construído um vínculo afetivo e de confiança com todos os profissionais terapeutas, o que não é tão simples de acontecer por se tratar de um indivíduo dentro do transtorno do espectro autista”.

Assim sendo, requereu a continuidade do tratamento terapêutico com os mesmos profissionais, devendo a recorrida promover o retorno do paciente, aqui apelante, ao tratamento original desempenhado pelo Centro Cognitivo de Mossoró e Espaço Neurosensory.

Gratuidade deferida na origem.

Contrarrazões apresentadas pelo recorrido (Id. 25597033), informando que o apelante não poderia impor à apelada o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

No caso dos autos, dispôs que “houve um encerramento de contrato do prestador Centro Cognitivo de Mossoró junto à Unimed Nacional, prestador esse que a parte apelante realizava seu tratamento.

Ocorre, porém, que com tal encerramento, de logo a apelada tratou de substituir por outro prestador nos mesmos termos ou até melhor”.

O Ministério Público, por meio da sua 6ª Procuradora de Justiça, Dra.

Carla Amico, apresentou parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso, informando que alegação de vínculo terapêutico, por si só, não obriga a operadora de saúde a custear o tratamento em clínica não credenciada (Id. 25648603). É o que importa relatar.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia reside em constar a possibilidade, ou não, de retorno do paciente, aqui recorrente, ao tratamento realizado pelo autor na primeira clínica que iniciou seus tratamentos, credenciada à rede UNIMED.

Sobre a questão, cumpre observar que a relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista e se adequa aos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC.

Além disto, a Súmula 608 do STJ dispões que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ademais, considerando a relação de consumo, mister ressaltar que os artigos 18, §6º, III e 20, §2º, do CDC estabelecem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor.

Com efeito, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde. É imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Feitas tais considerações, entendo ser pertinente destacar que a petição inicial narra que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e busca o retorno do tratamento na clínica que iniciou seus tratamentos, ressaltando ser necessária a manutenção da terapia com a equipe que o acompanha, sob pena de sofrer prejuízo na melhora da saúde, eis estar adaptado aos profissionais.

Pois bem.

Conforme observo dos autos, em que pese a demandada possua profissionais credenciados em nova clínica que direcionou o autor para realização das terapias (Id. 25596667), alegou que o motivo para repassar o menor a nova clínica se deu em razão do descredenciamento do Centro Cognitivo de Mossoró, o qual foi o responsável pelo início do tratamento da criança em 2021.

Além disso, é possível constatar, também, que na situação concreta, apesar da resposta da UNIMED informar que a primeira clínica seria “um prestador eventual para os atendimentos” (Id. 25596667), essa atuava como se clínica credenciada fosse, pois foi devidamente demonstrado que a operadora do plano de saúde vinha realizando repasses integrais para o tratamento do menor no referido Centro Cognitivo de Mossoró, conforme descrito em cartas e e-mails da clínica direcionadas ao paciente (Id. 25597021 e seguintes).

Assim, levando-se em consideração a argumentação da UNIMED que vem tratando, desde a contestação, que a primeira clínica não faria parte da rede credenciada, bem como com esse fundamento se consolidando com a comprovação do e-mail ao beneficiário, entendo que o que vem ocorrendo, na realidade, nada mais é que uma tentativa do recorrente em promover a continuação do tratamento com os profissionais que já vinham o acompanhando, devido a sua condição de autista (CID 10 P07/ P96.1/ F84.9) que implica, conforme laudo médico (Id. 25596665), em “deficits socio-comunicativos, comportamento restritivo e repetitivo” tornando difícil a adaptação aos novos profissionais e tratamentos promovidos pela nova clínica.

Nesse sentido, é certo que esta Corte de Justiça vem admitindo a possibilidade do consumidor de plano de saúde optar por fazer seu tratamento de saúde fora da rede credenciada, desde que os reembolsos, ou ressarcimentos, observem como parâmetro o valor da tabela do plano de saúde.

A propósito, destaco: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO PARA REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE ADESÃO.

NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL.

OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO.

NECESSIDADE DE REFORMA DA SENTENÇA NESSE ASPECTO.

REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL NECESSÁRIA.

APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE”. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0812000-43.2021.8.20.5106, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) – [Grifei]. “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DETERMINOU À RÉ QUE AUTORIZE O TRATAMENTO DA PARTE AUTORA POR MEIO DA REDE CREDENCIADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DETERMINAÇÃO DE MANUTENÇÃO DOS PROFISSIONAIS ATUAIS LIMITADO O REEMBOLSO AO VALOR DE TABELA UTILIZADO PELO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.1.

Em que pese restar comprovado que existe local credenciado habilitado para realizar o tratamento nos moldes indicados para a paciente, é direito da parte agravante manter tratamento com profissional de sua confiança, assim como o reembolso das despesas médicas efetuadas, principalmente em casos de diagnóstico do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico, situação dos autos, tendo em vista o risco de danos irreversíveis como perda de habilidades já adquiridas e/ou agravo do quadro clínico.2.

Não é lícito que o plano de saúde agravado arque com todos os custos do tratamento em clínica particular escolhida por mera liberalidade da autora/recorrente, sob pena de ultrapassar a responsabilidade contratual da operadora.3.

Agravo de instrumento conhecido e provido”. (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0807076-44.2022.8.20.0000, 2ª Câmara Cível, Relator: Des.

Virgílio Macedo Jr., julgado em 11/11/2022) – [Grifei].

Portanto, entendo que diante das necessidades da criança descritas em laudo médico e declaração de acompanhamento com a primeira (Id. 25596665 e 25596666), não poderia a UNIMED vir a criar empecilhos a continuidade do tratamento do menor no Centro requisitado pelo paciente o qual já iniciou seu tratamento as custas da recorrida, razão pela qual vejo ser pertinente a procedência do pedido autoral, mesmo que parcialmente, para que seja viável o seu retorno ao tratamento na primeira clínica.

Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, não vislumbro razões para imputar ao plano de saúde o dever de indenizar, visto que a cobertura reclamada não faz parte da natureza do contrato formalizado entre as partes nem houve negativa por parte do plano em fornecer a terapia pleiteada.

O Plano de saúde apenas alterou o local do tratamento clínico da parte autora, não vindo a negá-lo, apenas vindo a submetê-lo em clínica credenciada a rede, razão pela qual inexistem ilegalidades neste ato, não configurando, portanto, o dano moral perseguido pela recorrente, já que a operadora não está obrigada por lei, necessariamente, a custear de forma integral o tratamento de beneficiário em clínica profissional fora da rede credenciada.

Nesse sentido, em síntese, não havendo recusa ao tratamento, como constatado em próprio e-mail ao beneficiário, apenas a mudança de clínicas, não é cabível o dano moral.

Assim sendo, conheço e dou parcial provimento ao apelo do recorrente para permitir a continuidade do tratamento do autor na primeira clínica, desde que os reembolsos, ou ressarcimentos, observem como parâmetro o valor da tabela do plano de saúde.

Em continuação, em razão da parcial procedência do recurso, o ônus sucumbencial deve ser redistribuído nas proporções de 50% (cinquenta por cento) em desfavor do apelante e 50% (cinquenta por cento) em desfavor da operadora, em conformidade com o art. 86 do CPC. É como voto.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ RELATORA Natal/RN, 9 de Setembro de 2024.
19/08/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810141-21.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-09-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de agosto de 2024.
24/07/2024 12:12

Conclusos para decisão
24/07/2024 12:12

Redistribuído por sorteio em razão de impedimento
24/07/2024 11:02

Declarado impedimento por JUÍZA SANDRA ELALI
04/07/2024 08:57

Conclusos para decisão
03/07/2024 14:03

Juntada de Petição de parecer
02/07/2024 07:51

Expedição de Outros documentos.
01/07/2024 15:40

Proferido despacho de mero expediente
01/07/2024 12:49

Conclusos para decisão
01/07/2024 12:49

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
01/07/2024 12:39

Determinação de redistribuição por prevenção
01/07/2024 10:47

Recebidos os autos
01/07/2024 10:47

Conclusos para despacho
01/07/2024 10:47

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/07/2024

Ultima Atualização
14/09/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ACÓRDÃO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO / DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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