TJRN - 0800029-39.2024.8.20.5144

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0800029-39.2024.8.20.5144 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 32789029) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 4 de agosto de 2025 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800029-39.2024.8.20.5144 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo THAYMARA PONTES FELIX Advogado(s): RAFAEL FONTELES RITT PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0800029-39.2024.8.20.5144.

Apelante: Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.

Apelada: Thaymara Pontes Felix.

Advogado: Rafael Fonteles Ritt.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

LEI Nº 14.454/2022.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de bomba infusora de insulina (Sistema Minimed 780g) e respectivos insumos para tratamento de diabetes mellitus tipo 1.

A parte autora, portadora de diabetes mellitus tipo 1 há cinco anos, alegou que o tratamento convencional não proporciona controle glicêmico adequado, apresentando grande variabilidade glicêmica com episódios de hipo e hiperglicemias, sendo a bomba de insulina prescrita pelo médico assistente imprescindível para evitar complicações graves da doença, inclusive risco de morte.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura pela operadora de plano de saúde do fornecimento de bomba infusora de insulina e respectivos insumos para tratamento de diabetes mellitus tipo 1, mesmo não constando tal procedimento do rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

A Lei nº 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que operadoras devem autorizar tratamentos prescritos por médico assistente mesmo quando não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 5.

Restou demonstrado que o sistema Minimed 780g possui registro na ANVISA, há vasta evidência científica sobre sua eficácia, é recomendado pela Sociedade Brasileira de Diabetes e pela Associação Americana de Diabetes, a CONITEC manifestou intenção de incorporar bombas de insulina ao SUS, e existe parecer técnico favorável do NATJUS. 6.

A jurisprudência dos tribunais superiores, especialmente os recentes julgamentos da Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de bombas de insulina pelos planos de saúde quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada. 7.

Estão preenchidos todos os requisitos legais para a cobertura excepcional do tratamento, não podendo a operadora escusar-se de custear procedimento essencial à preservação da vida e saúde da beneficiária sob o argumento meramente formal de ausência de previsão no rol da ANS.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece a taxatividade mitigada do rol da ANS, obrigando operadoras a autorizar tratamentos prescritos por médico assistente quando comprovada a eficácia científica ou existentes recomendações de órgãos competentes. 3. É devida a cobertura de bomba infusora de insulina por plano de saúde quando o equipamento possui registro na ANVISA, há evidência científica de sua eficácia, é recomendado por sociedades médicas especializadas e existe parecer técnico favorável, mesmo não constando do rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2.130.518/SP; STJ, REsp nº 2.162.963/RJ; STJ, REsp nº 2.163.631/DF.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da Vara Única da Comarca de Monte Alegre que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Thaymara Pontes Felix, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “29.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão deduzida na inicial, para o fim de: a) Declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura a tratamentos e fornecimentos de insumos exclusivamente previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; b) Condenar a parte ré a custear o fornecimento a autora de Bomba Infusora de Insulina (Sistema Minimed 780g – MMT – 1896 BP) (Unidade Permanente), juntamente com os itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única, conforme prescrição médica do ID 113442951; e, b) Condenar a parte ré ao pagamento das custas e honorários de sucumbência no patamar de 10% (dez por cento) do valor da causa.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que: A sentença desconsiderou a legislação específica aplicada à saúde suplementar, em especial a Lei Federal 9.656/98, bem como o instrumento contratual.

O juízo de primeiro grau determinou a desconsideração do instrumento livremente pactuado entre as partes, bem como a ilegitimidade na negativa da companhia recorrente.

O tratamento com aparelho Freestyle Libre constitui tratamento domiciliar sem previsão contratual e no rol da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol de procedimentos da ANS para planos de saúde é taxativo.

O contrato de adesão é válido e suas cláusulas restritivas foram estabelecidas de forma expressa.

Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do recurso (Id. 30157546).

A 16ª Procuradoria de Justiça, em substituição legal a 15ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo desprovimento do apelo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se é devida a cobertura pela operadora de plano de saúde do fornecimento de bomba infusora de insulina (Sistema Minimed 780g) e respectivos insumos para tratamento de diabetes mellitus tipo 1, mesmo não constando tal procedimento do rol da ANS.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a Unimed Natal alega que não há obrigação de custear o tratamento prescrito, uma vez que a bomba de insulina não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sustentando a taxatividade absoluta deste rol e a ausência de cobertura contratual para o procedimento solicitado.

Por sua vez, a parte autora, ora apelada, portadora de diabetes mellitus tipo 1 há cinco anos, afirma que o tratamento convencional não tem proporcionado controle glicêmico adequado, apresentando grande variabilidade glicêmica com episódios de hipo e hiperglicemias, e que a bomba de insulina prescrita pelo médico assistente é imprescindível para evitar complicações graves da doença, inclusive risco de morte.

Ao confrontar os argumentos das partes, entendo que a negativa de cobertura pela operadora é indevida e contraria tanto a legislação vigente quanto a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

A recente alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelece expressamente que operadoras devem autorizar tratamentos prescritos por médico assistente mesmo quando não previstos no rol da ANS, desde que: (i) exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No presente caso, restou demonstrado que: (a) o sistema Minimed 780g possui registro na ANVISA; (b) há vasta evidência científica sobre sua eficácia; (c) é recomendado pela Sociedade Brasileira de Diabetes e pela Associação Americana de Diabetes; (d) a CONITEC manifestou intenção de incorporar bombas de insulina ao SUS; e (e) existe parecer técnico favorável do NATJUS.

A jurisprudência dos tribunais reforça essa conclusão, especialmente os recentes julgamentos da Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça (REsp nº 2.130.518/SP, REsp nº 2.162.963/RJ e REsp nº 2.163.631/DF), que reconheceram a obrigatoriedade de cobertura de bombas de insulina pelos planos de saúde quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada, superando entendimentos anteriores da própria Corte.

Assim, estão preenchidos todos os requisitos legais para a cobertura excepcional do tratamento, não podendo a operadora escusar-se de custear procedimento essencial à preservação da vida e saúde da beneficiária sob o argumento meramente formal de ausência de previsão no rol da ANS.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 30 de Junho de 2025.